서     론

     이관개방증은 여성에서 특히 많이 발생하며 에스트로젠과 관련되는 것으로 알려져 있다. 주 증상은 자가강청과 호흡음의 이명증, 이충만감을 호소하는 질환으로써 환자 자신은 상당히 괴로움을 호소하는데 비해 아직 확정적인 치료는 정립되지 않은 상태이다. 이관 내에 salicilate, silver nitrate등을 직접 주입하는 방법은 재발되거나 점막 자극으로 유착되는 경우 중이염이 발생하게 되며, 구개범장근의 주행방향을 전이하여 장력 감소시켜 주는 방법은 간단한 수술은 아니며 지속적인 결과의 보고가 없는 상태이다. Bluestone등¹⁾이 개발한 고막절개술과 동시에 이관골부 폐쇄술도 영구적인 방법은 아니며 국내에서 이관폐쇄 카테터(occluding catheter)를 구입하기는 어려운 실정이다. 최근 내시경의 발달로 인해 이관의 비인강 개구부에 쉽게 접근할 수 있게 되었다. 따라서 내시경을 사용한 이관 개구부의 외부를 압박시키는 방법이 이상적인 방법이라고 사료된다. 그러나 종래에 소개되었던 teflon, collagen등은 이물 반응으로 인해 현재 거의 사용되고 있지 않고 있다. 자가지방 이식이 가장 좋은 방법이나 환자에 따라 시간이 지나면 이식된 지방조직이 흡수되어 2~3회 이식을 더 해주어야 하는 단점이 있다. Morita 등²⁾에 의해 시도된 항콜린 비강분무를 통하여 좋은 효과를 얻었다고 보고된 바 있다. 그러나 atropine은 부작용이 나타날 수 있다. 최근에 개발된 항콜린 비강 분무제인 ipratropium bromide는 전신 부작용이 거의 없는 약으로 알려져 있다.
   저자들은 비내시경하에 이관 주변에 복부에서 채취한 자가지방을 이식후 비강내 국소 항콜린제 분무를 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1 :

   환자는 34세 여자로써 7개월 전부터 좌측의 자가강청, 호흡음으로 인한 이명감이 동반되어 개인의원에서 이명증으로 약물치료를 하였으나 호전되지 않아 본과에 내원하였다.
   가족력 및 과거력은 특이사항 없었으며 경구피임제등의 복용력도 없었으며 급격한 몸무게의 감소, 방사선치료 등의 과거력은 없었다. 전신 소견상 특이사항 없었다.
   이내시경 0도 4 mm 소견상 고막은 정상이었으며 호흡과 일치하는 고막의 움직임을 관찰하고 비디오 기록하였으며, 이때 환자는 이명감을 호소하였다. 비내시경 소견상 양측 비강은 정상이었으며 좌측이관 입구부위는 정상인 우측과 비슷하였으며 외견상 차이는 없었다.
   청력검사소견은 순음 청력검사상 정상소견이었으나 고실도 소견상 우측은 정상 소견, 좌측은 호흡시 파동형형상을 보였다. 등골근 반사도 좌측은 파동형형상을 보였다. 우측은 외이도 입구가 너무 작아 tip fitting이 잘 안되어 전형적인 근반사의 소견이 나타나지는 않지만 4 kHz에서 90, 100 dB에 반응을 나타내었다(Fig. 1). 방사선검사소견으로 양측 부비동, 측두골 단순촬영상 음영은 정상 소견이었다.
   국소마취 하에 비강을 검사하고 난 후에 좌측 하복부에 2 cm 절개후 피하지방조직을 채취하여 복부 봉합후 채취한 지방조직을 유리판 위에서 수술칼로 가늘고 잘게 다졌다. 10 cc 주사기에 넣은 다음 0도 4 mm 내시경하에서 17 G 주사바늘을 연결하여 좌측 이관 개구부의 전하방에 점막하에 1cc 주입하였다(Fig. 2). 주입후 이관 전하방은 팽대되었으며 주입후 증상은 호전되었다. 술후 3일째 고실도 소견은 정상이었다. 환자는 1개월후 증상이 재발되었다. 이내시경 검사상 호흡과 일치하는 고막의 움직임을 관찰할 수 있었다. 환자는 자가지방조직 이식을 한번 더 시행하고 비강내에 항콜린 분무제(ipratropium bromide)를 1일 2회 3개월간 시행하였다. 환자는 수술후 8개월이 지난 현재까지 청력은 정상이었으며 2주 간격으로 이경검사시 호흡과 동시에 나타나는 고막의 내외운동이 없었다. 2개월 간격으로 시행한 고실도검사에서 정상소견을 유지하고 있으며 특별한 증상없이 잘 지내고 있다.

증  례 2 :

   36세의 여자로써 1년전부터 나타난 좌측 귀의 자가강청, 호흡음을 이명을 주증상으로 호소하여 내원하였다. 과거력상 특이 사항 없었으며 전신소견도 이상이 없었다. 이내시경상 호흡과 동시에 내외측으로 움직이는 고막을 관찰할 수 있었으며 비내시경상 좌측 이관 개구부가 약간 넓어진 양상을 보였으나 우측에 비해 큰 차이는 없었다. 순음 청력검사상 정상이었으며 고실도 검사상 파동형 양상을 보였다. 환자는 증례 1과 같은 치료를 시행하였으며 이 증례에서는 자가지방조직 이식은 1회로써 흡수되지 않아서 역시 비강내에 항콜린 분무제(ipratropium bromide)를 1일 2회 3개월간 시행하였다. 환자는 수술후 6개월이 지난 현재까지 정상 소견을 보이고 있다.

고     찰

   이관개방증은 주로 여자에게 많으며 주증상은 자가강청과 호흡음이 이명으로 나타나는 것으로 알려져 있으며 그 원인들은 다양하다. Pulec³⁾과 O'connor⁴⁾등에 의하면 체중 감소가 가장 많은 원인이라고 한다. 이는 이관주변의 폐쇄 역활에 관여하는 Ostmann's fat의 감소와 관련이 있다. 따라서 지방대사가 증가하는 임신 초기에 나타날 수 있으며⁵⁾ 경구 피임약을 복용하는 경우에도 발생한다. 이것은 여성 성 호르몬인 에스트로젠과 관련되기 때문이다. 에스트로젠은 지방대사를 촉진시키는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 저자들도 분만후 자연 치유된 환자를 경험한 적이 있다. 이외에 구개파열 수술후 구개범장근의 손상, 아데노이드 제거술시 합병증으로, 비인강종양시 방사선 치료후, 구강 부정교합과 악관절 탈구 등이 관계가 있다고 알려져 있다.⁷⁾ 환자가 호소하는 임상적인 증상들은 자가강청과 호흡때 마다 움직이는 고막의 소리, 중이강 충만감등이며 본 증례들에서는 청력 감소가 없었지만 저음역에서 청력 감소를 나타내기도 한다.
   진단은 이경소견상 환자의 호흡과 일치하는 고막의 내외운동을 관찰할 수 있고 비인두경으로 이관 개구부를 관찰시 정상에서는 닫혀있는 상태가 수직세극(vertical slit)모양을 보이며 구개파열음인 '크'소리를 내면 삼각형형태로 개구부가 열리는 모습을 보이지만 이관개방증에서는 안정시 닫혀 있는 경우에도 삼각형형태의 개방된 모습을 볼 수 있다. 또한 이관 조직의 탄력성 저하로 인한 이관의 compliance의 감소를 보여 이관 폐쇄 부전을 일으킨다.
   고실도 소견상 호흡을 중지한 경우 A형을 보이지만, 호흡시 파동형 소견을 보이는 것이 특징이다.⁸⁾ 그러나 Finkelstein등⁹⁾은 이러한 호흡시 고막의 내외 운동으로 일어나는 파동형 소견은 없는 경우도 있다고 지적하였으며 등골근 반사 검사가 고실도보다 더 좋다고 강조하였다.
   치료는 몸무게의 증가시 자연치유되기도 한다. 또한 임신인 경우 분만과 함께 증상이 소실되지만 이외의 경우는 치료가 필요하다. 현재까지 소개된 치료방법은 이관내에 점막을 소작시켜 내경을 좁게 하는 방법인 salicylic acid와 boric acid powder를 혼합하여 주입하였으나 그 효과가 지속적이지 못하여 재발하는 경향이 많았다.³⁾⁴⁾⁶⁾ 구개범장근의 주행방향을 익돌구의 내측으로 전이시켜 장력을 감소시키는 방법이 Virtanen등¹⁰⁾에 의해 소개되었으나 장기적인 결과의 보고가 지속되지 못했다. 또한 고막에 환기관을 삽입하기도 하지만 효과적인 치료는 아니다. 최근 Bluestone등¹⁾은 고막절개술을 시행하여 이관내로 이관폐쇄관을 개발하여 이관 골부를 폐쇄하는 방법이 소개되었다. 그러나 이 방법은 이관의 점액섬모 청소능(mucociliary clearance)을 방해하여 중이염을 유발시킬 가능성이 있다. 개방된 이관 입구의 크기를 줄이기 위해 paraffine, teflon, gelatine sponge등을 이식하여 이관 외부를 압박하는 방법이 소개되었으나 현재 paraffine이나 teflon등은 이물반응에 의한 부작용이 심하여 현재 사용 보고는 없으며 gelatine sponge는 흡수되기 때문에 효과가 일시적이다.^4)6)11) 따라서 근육이나 지방등 자가조직이 가장 좋다. Jeong 등¹²⁾은 자가지방이식으로 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 지방이식의 단점은 복부에 절개를 가하여 지방을 얻어야 하며 다른 부위와는 달리 이관 주변에 많은 양을 주입할 수가 없어 흡수될 가능성이 있다. 자가지방의 이식은 비내시경하에서 쉽게 시행할 수 있으며 주입과 동시에 증상 개선을 가져 온다.
   Morita²⁾는 항콜린제인 atropine을 이관내로 주입한 결과 치료 시작 30후에 자가강청, 이충만감등이 소실되었으며 이러한 효과는 3~6일간 지속되었다고 하여 항콜린제의 국소 주입이 좋은 치료가 될것이라고 보고하였다.

   경비강 카테터를 사용하여 중이강으로 통기를 10초동안 시행하여 이관의 비인강 개구부의 inflation pressure(IP)와 외이도에 장착한 manometer를 통하여 음압(sound pressure level)을 측정하였다. 실험 결과 비강 통기 시행하는 동안 이관개방증 환자군에서는 정상인에 비해 보다 쉽게 이관이 열리며 보다 큰 직경으로 개관되었다고 한다. Tjernstrom¹³⁾은 이관에 대한 atropine의 효과를 연구한 결과 이관의 능동적, 수동적 개관 기능을 현저히 감소시켰으며이러한 atropine의 감소효과는 이관 주변의 acethylcholine 양성인 신경에 있는 muscarine 수용체에 대한 atropine의 분비액 기능 억제효과에 의한 것으로 추정되고 있다.^2)13)14) Yuasa등¹⁵⁾도 항콜린제인 coliopan을 투여한 결과 이관 개방증 환자에서 이충만감이 개선되었다고 보고하였다.
   최근 개발된 ipratropium bromide는 전신 흡수가 별로 적으며 atropine의 부작용을 줄인 항콜린제로써 알레르기성 비염 또는 혈관운동성비염의 치료제로써 사용되고 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 저자들의 증례 1에서처럼 지방이 흡수될 수 있어 지방이식과 더불어 ipratropium을 분무하면 효과적이라 할 수 있다.

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