| Four Cases of Choanal Atresia Managed by Endoscopic Endonasal Repair. |
| Boo Hwan Jee, Yong Jae Kim, Bong Jae Lee |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. bjlee@www.amc.seoul.kr |
| 경비강 내시경 수술로 치료한 선천성 후비공 폐쇄증 4예 |
| 지부환 · 김용재 · 이봉재 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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As a surgical treatment of congenital choanal atresia, transnasal approach has been more widely used with the development of endoscopic surgical techinque. We have experienced 4 cases of congenital choanal atresia, which were treated via transnasal endoscopic approach. Three cases were unilateral, and one case was bilateral. We have fenestrated the atretic plate under endoscopic guide using forceps, curette, and/or Nd-YAG laser. Silastic stents were inserted in two cases and left in place for 3 weeks. No restenosis developed in the two cases to which stents were applied, while restenosis developed in two cases without stents. Revision transpalatal approach was performed in one case with bilateral atresia. No complication such as palatal deformity was developed. Newly formed choanal opening had a tendency to decrease in size with the passage of time. So, the opening should be wider initially, and postoperive endoscopic follow-up is needed. |
| Keywords:
Choanal atresiaㆍTransnasal approachㆍEndoscopy |
서론
선천성 후비공 폐쇄증은 신체 검사로 비강을 통하여 카테터법이나 cotton fiber법으로 의심할 수 있으나 코내시경을 이용하여 직접 후비공을 관찰하면 확진할 수 있다.1) 영상적 진단방법으로 과거에는 X-선 단층 촬영, 두개골 단순 X-선 촬영, 그리고 비강내 조영제 주입후 촬영법등이 이용되었다. 최근에는 전산화 단층촬영이 주로 이용되고 있으며, 관상면 및 축상면 촬영을 하여 일측성과 양측성의 감별, 폐쇄판의 두께 및 골성 후비강의 폐쇄정도에 대한 측정이 가능하다.1)2) 선천성 후비공 폐쇄증에 대한 수술적 방법으로 과거에는 수술시야가 넓고, 술후 재협착의 빈도가 적은 경구개 접근법이 널리 적용되어 왔으나, 술후 정상 구개 발육의 장애 등의 문제점이 있다. 최근 내시경의 발달과 더불어 출혈이 적고 술후 구개궁 변형등의 합병증의 가능성이 적다고 생각되는 경비강 접근법이 선호되고 있다. 저자들은 최근 4예의 선천성 후비공 폐쇄증 환자들을 내시경하 경비강적 접근법으로 치료하였기에 보고하고자 한다.
증례
증례 1： 여자 6세 환자로 좌측 농성비루를 주소로 내원하였다. 출생시부터 좌측 농성비루 및 비폐색감을 호소하여 왔으나, 특별한 치료없이 지내다 본원으로 내원하여 좌측 후비공 폐쇄증으로 진단 받고 수술받기 위하여 입원하였다. 과거력상 2년전 안과에서 사시로 수술받은 적이 있었으며, 진찰 소견상 좌측 고막은 함몰된 소견을 보였고, 동측의 안면소체증(hemifacial microsomia)이 관찰되었다. 좌측 비강내에 녹색의 농성분비물이 관찰되었고, 이를 제거한 후 좌측 후비공 폐쇄를 확인하였다. 두부 전산화 단층촬영상 좌측에 막성 후비공 폐쇄소견을 보이고, 양측 안면골격은 대칭적으로 편측안면소체증에 합당한 소견은 보이지 않았다(Fig. 1). 전신마취하에 내시경을 이용하여 좌측 후비공 폐쇄를 확인하고, 겸자를 이용하여 조심스럽게 박리한 다음, NdYAG 레이저를 이용하여 막성 후비공 폐쇄판에 개구부를 만들어 주었다. 후비공은 혼합성 폐쇄를 보였고, 개구부에 스텐트는 삽입하지 않았다. 수술 후 5일째 퇴원하였으며 술후 2주째 개구부가 막혀서 국소 마취하에 내시경으로 이를 제거하였으며, 5개월째 2×3 mm 정도의 크기로 이후 외래 추적관찰상 변화가 없었다. 수술 후 1년 3개월째 재협착이 발견되었고, 재수술을 고려중이다.
증례 2：
23세 여자환자가 출생시부터 있어온 우측 농성비루 및 비폐색을 주소로 내원하였다. 우측 무취증 및 폐쇄성 비음을 호소하였고, 특별한 검사나 치료없이 지내오다, 본원으로 내원하여 우측 후비공 폐쇄증으로 진단받고 수술위해 입원하였다. 진찰 소견으로 전비경검사상 우측 비강내에 점액성 분비물이 관찰되었고, 비중격은 우측으로 만곡된 상태였다. 내시경하에서 분비물을 제거한 후 우측 후비공 폐쇄판을 확인할 수 있었다. 전산화단층촬영결과 비후된 서골(vomer) 및 내측으로 편재된 우측 상악골의 후내측벽에 의해 우측 후비공이 좁아진 소견을 보였다(Fig. 2). 전신마취하에 내시경을 이용하여 우측 비강을 관찰한 다음, 비중격 성형술 및 우측 하비갑개의 외향 골절(lateral fracture)를 통해 수술시야를 확보하고, 혼합성 막성 폐쇄판을 확인하였다. 막성 폐쇄판에 십자형의 절개를 가한 다음, 점막은 사방으로 박리하여 큐렛과 Kerrison rongeur를 이용하여 골성 폐쇄판을 제거하였는데, 그 전체적인 모양은 타원형이 되게 하였다. 확보된 개구부에 0.5 mm 두께의 실라스틱 판으로 두루마리 (roll)를 삽입하고, 4-0 나일론으로 비중격과 봉합하여 고정시키고, 비중격 성형술에 대하여 Merocel 로 팩킹하였다. 수술후 3일째 퇴원하였으며, 3주후 스텐트를 제거하였다. 18개월간 관찰한 결과 재협착 등의 합병증없이 정상적인 비호흡을 하였다.
증례 3：
16세 남자 환자가 우측 비폐색 및 농성 비루를 주소로 내원하였다. 생후 1주일 후부터 시작되었고 다른 병원에서 비중격 만곡증과 비후성 비염으로 진단되어 비중격 성형술 및 3회에 걸친 레이저 비갑개 수술을 시행하였으나 증상의 호전이 없어 본원으로 내원하였다. 우측 비강으로 도관을 삽입하였을 때 통과되지 않았고, 내시경검사상 폐쇄된 후비공을 관찰할 수 있었으며, 전산화 단층 촬영결과 우측 후비공 폐쇄증으로 진단하였다(Fig. 3). 전신 마취하에 내시경으로 우측 후비공 폐쇄를 확인한 다음, 점막에 십자형 절개를 가하고 박리하였다. 막성 폐쇄판을 suction tip으로 천공시킨 다음, 겸자를 이용하여 충분히 개구부를 넓히고 점막 피판을 제자리에 위치시킨 후, 증례 2에서와 같이 silastic roll을 유치하였다. 술후 3일째 퇴원하였고, 3주째 silastic roll을 제거하였으며 10개월간 관찰결과 재협착이나 유착 등의 합병증없이 정상적인 호흡을 하였다.
증례 4：
생후 2주된 여아가 출생시부터 있어온 호홉곤란 및 청색증을 주소로 내원하였다. 가족력상 환아의 언니가 선천성 후비공 폐쇄증으로 진단되어 수술하였던 적이 있었다. 외부 병원에서 시행한 전산화 단층촬영 결과 양측성 후비공 폐쇄증으로 진단되어 수술을 위해 본원으로 전원되었다(Fig. 4). 진찰 소견상 양측성으로 폐쇄된 후비공을 관찰할 수 있었고, 심장이나 생식기 등에 다른 선천성 기형은 관찰할 수 없었다. 전신 마취하에 비내시경을 삽입하여 폐쇄판에 고막절개도를 이용하여 절개를 가한 다음, 큐렛과 겸자를 이용하여 막성 및 골성 폐쇄판을 제거하였다. 스텐트는 삽입하지 않았다. 술후 9일째 퇴원하였다가, 술후 25일째 호흡곤란이 생겨 다시 입원하였다. 내시경으로 관찰 결과 양측 후비공 폐쇄가 재발하였다. 2차 수술은 경구개적 방법으로 접근하였고, 일단 경구개에 성상으로 절개를 가한 후 점막 피판을 후방으로 완전히 들어서 폐쇄판을 확인하였다. 폐쇄판을 포함하여 서골 및 경구개의 후방 일부를 Kerrison rongeur와 겸자를 이용하여 제거하였다. 점막 피판을 복원시킨 후 봉합하였고, 스텐트는 유치하지 않았다. 술후 5개월 째 재협착이 발견되어 경구개적 방법으로 3차 수술을 시행하였다. 경구개에 U자형 절개를 가하고 점막 피판을 들어 분리된 서골의 앞부분을 관찰하고 제거하였다. 사골 수직판의 아랫부분 및 비중격의 골-연골 연결부위까지 제거하였고, 양측에 스텐트를 유치하였다. 술후 4개월 관찰결과 재협착은 없었고, 초기에 관찰되었던 구개부 결손은 점차 그 크기가 줄어들어 4개월 후엔 없어졌다.
고찰
국내 보고된 선천성 후비공 폐쇄증 10예3-7) 중에서 6예가 여자로 남자보다 많았고, 일측성이 6예로 양측성보다 많았으며 좌측과 우측이 각각 3예로 같아서 우측에 호발한다는 보고8)와 달랐다. 본 증례들에서는 여자가 3예로 남자 1예보다 많았고, 양측성이 1예, 일측성이 3예였고 그 중 우측 2예, 좌측 1예로 비슷한 분포를 보였다. Fergurson과 Flake 등9)은 자매의 후비공 폐쇄증을 보고하였고, Lee 등4)은 후비공 폐쇄증의 가족력을 근거로 그 유전적 가능성을 암시하였는데, 본 증례들 중 1예에서도 자매에서 같이 발생한 후비공 폐쇄증을 관찰할 수 있었다. 폐쇄판의 성상에 따라 막성, 골성 및 혼합성등 3가지 형태로 분류할 수 있으며, Fraser 등9)은 90%에서 골성이고, 10%가 막성이라고 보고하였지만, 최근 Brown 등 10)은 전산화 단층촬영과 조직학적 검사를 통한 연구에서 29%가 순수한 골성이고, 71%에서 혼합성이며, 순수한 막성은 없다고 보고하였다.
치료는 수술적 재건이 유일한 방법으로, 수술의 성공여부는 폐쇄판의 두께, 수술방법 및 수술후 스텐트 유치에 따라 달라진다. 수술방법으로 경비강(transnasal), 경구개(trans-palatal), 경비중격(transseptal), 경상악동(transantral)등 크게 네가지 접근방법이 있으나, 최근에는 경비강법과 경구개법이 많이 쓰이고 있다.11)
경구개법은 넓은 수술 시야확보가 가능하여 폐쇄부분을 완전히 제거할 수 있고, 비강점막손상이 없으며, 수술후 재협착의 빈도가 적고 스텐트 유치기간도 짧은 장점이 있다. 경구개법의 단점은 구개열 수술시와 비슷한 절개 방법이 필요하므로 수술후 구개궁변형이나, 대구개신경 및 혈관손상의 위험이 따르고, 외측 상악동의 발달 장애가 있다.12)
반면 경비강법은 과거에는 접근의 어려움 및 부적절한 수술시야로 인하여 불완전한 제거 및 점막 피판의 부정확한 위치로 재협착의 빈도가 높았으나, 최근 수술 현미경이나 내시경, 및 레이저의 이용으로 수술 성공률이 높아져 많이 이용되고 있다.13-15) Maniglia16) 등에 의하면 재협착의 방지를 위해서 서골 뒷부분의 제거가 중요하다고 하였고, Pirsig17) 등은 경구개법과 경비강법에서 재협착의 빈도는 비슷하지만, 경구개법은 후유증을 줄이기 위해서 6세이후, 이상적으로는 사춘기 이후에 시행하는 것이 안전하다고 하였다.
최근 Stankiewitz18) 등은 내시경을 이용한 경비강적 접근법으로 우수한 수술시야확보, 출혈 감소 및 적절한 위치에 피판을 위치시킴으로써 성공률을 높일 수 있었으며, 술후 스텐트 유치기간도 감소하였다고 보고하였다. 아울러 외측 골성 폐쇄판의 비후가 심한 경우에는 경비강법보다는 경구개법이 우선적으로 고려되어야 한다고 하였다.
수술 후 재협착의 방지를 위하여 대부분 스텐트를 유치하는데, 금속, 고무, 실리콘, 폴리에틸렌 등 다양한 재질의 스텐트가 이용되고 있지만, 경성보다는 연성의 스텐트가 재협착의 방지를 위하여 좋다. 스텐트의 유치기간에 대해서는 보고자들마다 차이가 있으나, Pirsig 등17)은 첫 수술에서는 최소 6주, 재수술에서는 최소 12주 이상 유치해야 한다고 주장하였다.
저자들은 내시경하에 경비강적 방법으로 4예의 선천성 후비공 폐쇄증 환자를 수술하였고, 2예에서는 스텐트를 유치하지 않았고, 나머지 2예에서는 스텐트를 유치하였다. 전자의 경우 1예에서는 재협착이 진행되어 재수술을 고려중이지만 비슷한 방법으로 용이하게 재수술이 가능하리라 기대하고, 나머지 1예에서는 양측성으로 생후 바로 발견되어 수술하였던 경우로서, 내시경수술이 용이하지 않았고, 바로 증상이 재발하여 경구개적 접근법으로 2차에 걸쳐 재수술을 시행하고 스텐트를 유치하여 재협착없이 치료되었다. 스텐트를 유치하였던 후자의 2예는 재협착 등의 문제없이 좋은 경과를 보였다. 수술방법의 결정과 스텐트 유치여부 및 기간의 결정에 대해서는 증례에 따라 다르게 고려하여야 하겠지만, 어떤 방법을 채택하든 수술후 재협착을 염두에 두고 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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