Clinical Study with Objective Methods in Tinnitus Patients.

Park, Chul Won; Ahn, Kyung Sung; Lee, Seung Hwan; Yu, Yean Hee; Cho, Seok Hyun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(6); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 695-699.

Clinical Study with Objective Methods in Tinnitus Patients.

Chul Won Park, Kyung Sung Ahn, Seung Hwan Lee, Yean Hee Yu, Seok Hyun Cho

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. enthn@unitel.co.kr

이명 환자의 객관적 검사를 통한 고찰

박철원 · 안경성 · 이승환 · 유연희 · 조석현

한양대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 이명ㆍABRㆍMRI.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Tinnitus is the perception of a sound produced involuntarily inside the body. Tinnitus can be divided into two major categories: (1) tinnitus generated by para-auditory structure, usually from vascular or myoclonic sources: and (2) tinnitus generated by the sensorineural auditory system. With the recent advent of magnetic resonance imaging and auditory brain stem response, it is now possible to diagnose objectively the lesion as causes of intractable tinnitus while they are still quite rare. So, we can consider the surgical treatment on objective causes of tinnitus.
MATERIALS AND METHODS:
The authors analysed forty patients with tinnitus, who had visited the OPD of our ENT dept. from 1998 April to 1998 September, through history taking, physical examination, many objective auditory tests including auditory brain stem response (ABR) and MRI scan.
RESULTS:
In ABR test, conduction pathway of BAEP (Brain stem auditory evoked potential) was abnormal in 31 (59.6%) patients. Average latency of I-III, III-V and I-V were 2.29 msec, 1.92 msec and 4.22 msec. The 22 of 31 patients who had abnormal conduction pathway of BAEP showed hearing disturbance. Two patients showing normal conduction pathway of BAEP had hearing disturbance. In MRI scan, abnormal findings were observed only in 13 (25%) patients.
CONCLUSION:
The use of ABR and MRI to diagnose intractable tinnitus might be valuable in routine tests.

Keywords: TinnitusㆍObjective evaluation

서론 이명은 외부로부터의 음원의 자극 없이 자신의 귀 또는 두부에서 자각적으로 감지하게 되는 모든 잡음을 말하며 대부분이 타각적 증상이 아닌 자각적 증상이다. 원인으로는 청신경의 감각이상, 자율 신경계의 부조화에 의한 이차적인 혈관 수축, 중이강의 염증에 의한 고실 신경총의 자극, 고색신경의 과민, 내이혈관의 순환장애 등 정립된 학설이나 만족할 만한 진단법이 없고 청신경에 대한 직접적인 접근 및 구체적인 검사가 불가능하며 치료법도 만족치 못한 실정이다. 이에 저자들은 난치성 이명을 주소로 1998년 4월부터 동년 9월까지 한양대학병원에 내원한 40명의 환자를 대상으로 세심한 문진, 이경검사 및 청력검사를 포함한 이학적 검사 외에 특히 auditory brain stem response(ABR), magnetic resonance image(MRI) 등의 객관적인 검사를 통해 우리 나라 난치성 이명 환자의 원인 중 객관적인 병변과의 관계를 고찰해 보고 이들의 진단적 가치를 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 방법 및 대상 한양대학병원 이비인후과에서 이명으로 진단받고 3개월 이상의 대사 개선제 등의 보존적 약물요법에 반응을 보이지 않는 이명을 호소하는 남자 27명, 여자 13명 총40명을 대상으로 연령별 분포, 순음청력검사, 어음 청력 검사, 호소하는 이명의 성격, ABR과 MRI scan 등의 검사를 통해 이명과 관련성에 대해 연구했다. ABR은 NIHON KOHDEN corporation사의 NEUROPACK 8계기를 사용하였으며, 청각 자극의 종류는 click sound가 이용되었고 자극의 polarity에 따라 rarefaction click, condensation click과 rarefaction click 및 condensation click이 교대로 나타나는 alternating click이 주로 사용되고 있으나 본 연구에서는 rarefaction click을 사용하였다. 자극의 강도는 통상 청력 역치를 구한 후 여기에 60∼70 dB를 더하여서 자극할 때 가장 좋은 파형을 얻었다. 청력 역치가 50 dB 이상인 경우는 자극 강도를 110 dB로 통일하였다. 일측의 자극은 반대쪽에 약 40 dB의 소음으로 차폐를 함으로 원치 않는 반대측 자극을 방지하였고, 자극의 빈도는 11.4 pulse/sec로 이용되었으며, system bypass는 50 Hz(high pass)와 3000 Hz(low pass) 사이로 분석시간은 자극시작으로부터 15 msec 이내로 하고 통상 10 msec를 사용하였다. MRI scan은 전 예에서 GE 1.5Tesla 스캐너를 사용하였고, 스핀에코기법으로 T1 강조영상(450-500/15-20, TR/TE), 양자밀도 및 T2 강조영상(1800-2000/30/80), Gd-DTPA(0.1 mmol/Kg) 정맥주입후 T1 강조영상을 얻었다. 두께는 7.5 mm, 간격은 1.5 mm로, 촬영면은 시상면, 횡단면, 관상면을 모두 얻어 뇌교각 수조(cerebellopontine angle cistern) 주위에 생겨 이명의 원인으로 생각될 수 있는 병변을 MRI scan을 통해 관찰하였다. 통계학적인 처리는 SAS의 student t-test와 분산 분석(ANOVA), sigma stat의 chi-square test를 이용하여 평균치 간의 유의성을 검증하였고 유의 수준은 95%로 하였다. 결과 Site 총 40명의 환자 중 18명은 우측 귀, 10명은 좌측 귀, 12명은 양측 귀에 갖고 있어 총 52귀를 대상으로 하였다. 연령 분포 연령분포는 30대 12명(30%), 40대 10명(25%), 50대 8명(20%)의 순으로 평균연령은 44.7세였다(Table 1). 청력소실 정도 순음 청력 검사상 이명을 호소한 귀의 청력소실 정도는 ISO(1964)기준으로 하여 정상청력을 보인 경우가 27귀(51 .9%), 난청은 감각 신경성 난청으로 경도 난청(mild hearing loss)이 5귀(9.6%), 중등도 난청(moderate hearing loss)이 7귀(13.5%), 중등고도 난청(moderate severe hearing loss)이 6귀(11.5%) 순으로 나타냈고 고도 난청과 농이 4귀(7.7%)와 3귀(5.8%) 였다. 이중 회화음역에서 정상 청력을 보인 27귀 중 15귀(28.8%)는 4000 Hz 이상의 고음역에서 청력장애를 보였다. 이들의 어음 청취 역치 검사는 순음 평균 역치와 대부분 10 dB이내의 차이를 보이며 일치했다. ABR 소견 ABR 검사 상 본원에서 사용하고 있는 검사의 정상치(Table 2)와 비교하여 한가지라도 다른 전기 생리학적 이상 소견이 관찰된 경우는 31귀(59.6%)이며, 이중 26귀에서 각 파형이 기록되었고, 나머지 귀에서는 파형이 관찰되지 않았다. 각 파형이 기록된 26귀의 Ⅰ-Ⅲ, Ⅲ-Ⅴ, Ⅰ-Ⅴ 파간의 평균 잠복기는 각각 2.29 msec, 1.92 msec, 4.22 msec로 평균 정상치보다 길었으나 통계적인 의미는 없었다(Table 2). 전기생리학적 이상 소견이 관찰된 31귀중 순음 청력 역치 상 27 dB 이상의 청력장애가 있는 경우는 22귀이고, 정상 소견을 보인 21귀중 청력장애가 있는 경우는 3귀였다(Table 3). MRI 소견 뇌 MRI상 병변이 있는 경우는 13귀(25%)로 그 중 전하소뇌동맥이 제 8 뇌신경에 비정상적으로 근접한 경우가 7귀로 가장 많았고, 그 외 소뇌교각주위의 작은 뇌경색(small infarction)이 4귀, 노인성 뇌위축과 청신경종이 각각 1귀씩 보였다. 그 13귀 중 10귀는 청력저하 소견을 보이고 ABR에서 비정상 소견을 보였다. 고찰 이명은 음원의 자극과 관계없이 환자의 귀 또는 두부에서 자각적으로 감지하게 되는 잡음으로 자신을 괴롭힐 정도의 잡음을 말하며 이명을 호소하는 연령은 40∼80대로 다양하고 대개 남녀비는 동일하며, 양측성 이명의 발생율도 30∼40%정도로 보고되고 있다.1)2) 본 연구에서는 연령분포는 30대가 12명(30%), 40대가 10명(25%), 50대가 8명(20%)의 순으로 평균연령은 44.7세였다. 주파수는 0 Hz에서 10000 Hz까지 균등한 분포를 보이나 Reed3)에 의하면 3000∼5000 Hz에서 호발한다 하였다. 감각신경성 난청인 경우가 전음성 난청에서 보다 더 많이 발생하고 저주파인 경우가 고주파보다 많으며, 동반증상은 대부분 난청이며 난청 정도와 이명과의 상관 관계는 본 연구에서 정상청력을 보인 경우가 27귀(51.9%), 경도 난청이 5귀(9.6%), 중등도 난청이 7귀(13.5%), 중등고도 난청이 6귀(11.5%) 순으로 나타냈고 고도 난청과 농이 4귀(7.7%)와 3귀(5.8%) 이었다. 이중 정상 청력을 보이는 27귀중 15귀(28.8%)는 4000 Hz 이상에서 청력장애를 보였는데 Park 등 4)은 39% 환자에서 청력장애를 동반했다고 보고하였다. 본 연구에서는 약물로 치료가 안되는 난치성 이명의 원인 중 객관적인 검사로 증명될 수 있고 수술적으로 치료가 가능한 원인을 찾기 위해 주로 ABR과 MRI를 사용하여 이명과의 관계를 고찰하였다. 유발전위는 외부자극에 대한 신경계의 전기적인 반응으로 비교적 짧은 잠복기를 갖는 청각유발전위와 전위는 낮으나 개체간에 일정한 잠복기를 갖고, 심리적인 요인, 마취 또는 의식상태의 변화에 따라 영향을 적게 받는 체감각전위가 임상에서 널리 이용되고 있다. ABR의 경우 모든 검사실에서는 각 검사실에서 정한 표준화된 자극 조건에 의거하여 최소 20∼30명의 정상인에서 Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ absolute latency, Ⅰ-Ⅲ, Ⅲ-Ⅴ, Ⅰ-Ⅴ interpeak latency의 평균치와 표준편차를 이용하여 평균치 ±2SD 표준 편차를 정상 범위로 구한 후 정상과 비정상의 표준 자료로 삼는 것이 통례로 본 병원에서 사용되는 자료는 Table 2와 같다. 청각유발전위검사의 일반적인 임상적 적용은 전음성 또는 감각신경성 청각 장애 및 청각 전달 경로에 관련된 뇌간 기능을 평가하는데 도움이 되는 검사로 대부분의 종말기관 병변(end organ lesion)의 경우 Ⅰ 파형이 관찰되지 않거나 Ⅰ 파 및 Ⅲ, Ⅴ 파의 절대 잠복기 연장소견이 보인다. 또한, 청신경종의 진단에 가장 좋은 검사중의 하나로 여겨지는데 이는 청신경이 늘어나거나 눌렸을 때 나타나는 반응 잠복기 지연을 이용하는 것으로 wave Ⅴ의 정상 잠복기는 5∼5.7 msec이지만 사람마다 변이성이 크므로 청신경종양의 진단을 위해서는 wave Ⅰ과 wave Ⅴ 사이의 간격을 많이 이용한다. 간혹 감각신경성 난청이나 청신경 종양 환자는 wave Ⅰ이 기록되지 않는 경우가 종종 있고 종양이 wave Ⅰ을 연장시킬 수 있는 경우도 있으므로 정상측과 청신경종양이 의심되는 측을 서로 비교하는 것이 좋다. 청신경종양의 ABR 소견은 wave Ⅰ과 wave Ⅴ 사이의 파간 잠복기가 증가하며, 이간 잠복기 차이(interaural latency difference)는 90%정도에서 양성으로 나와 정상치가 0.2 msec인데 비해 0.4∼3.2 msec에서 측정되므로 ABR는 청신경종양의 존재와 크기를 예견할 수 있다.5) 크기가 1 cm 이하의 작은 청신경종양을 대상으로 한 연구에서는 95%에서 wave Ⅴ 잠복기 연장 및 이간잠복기차이가 비정상으로 길게 나왔다.6)7) 본 연구에서는 본원에서 사용하고 있는 검사의 정상치(Table 2)와 비교하여 뇌간청성반응 전달로에 한가지라도 다른 전기 생리학적 이상 소견이 관찰된 경우가 31귀(59.6%)이며, 이중 26귀에서 각 파형이 기록되었고, 나머지는 각 파형이 관찰되지 않았다. 각 파형이 기록된 26귀의 Ⅰ-Ⅲ, Ⅲ-Ⅴ, Ⅰ-Ⅴ 파간의 평균 잠복기는 각각 2.29 msec, 1.92 msec, 4.22 msec로 평균 정상치 보다 길었으나 통계적인 의미는 없었다. 본 연구에서 정상 청력을 보인 27귀 중 9귀는 ABR은 비정상 소견을 보이나 MRI는 정상 소견을 보였는데 이는 Wave Ⅴ의 경우 사람마다 변이성이 커서 본 연구에서 전기 생리학적 이상 소견을 본원에서 사용하고 있는 검사의 정상치와 비교하여 한가지라도 다른 경우로 보아 많아진 것 같다. 뇌교각 수조(cerebellopontine angle cistern)는 뇌교와 소뇌의 전측방면과 추체측골의 후면 사이에 위치하며 Ⅴ, Ⅶ, Ⅷ 뇌신경, 전하소뇌동맥, 상추체정맥의 분지들이 위치하며, Ⅷ 뇌신경과 주위 혈관과의 근접한 접근이 이명을 일으킬 수 있으며 그 외 뇌교각 수조 주위에 발생하여 MRI에 관찰될 수 있는 병변은 청신경종양, 수막종, 신경초종, 전이성 종양, 부신경절종, 혈관성병변을 생각할 수 있다.8) Selesnick 등9)에 의하면 청신경종양에 동측에서 이명이 발생한 환자는 56%이며 종양의 크기와 상관없이 거의 같은 빈도에서 이명이 생겼고, 청신경종양의 평균 진단 기간은 종양 크기에 상관없이 이명이 생긴 후 평균 3.4년이라 하였다. 청신경종양의 가장 많은 증세는 점점 진행하는 일측성 청력 손실, 이명 및 어지러움증 등으로 Berrettini등10)은 51명의 청신경종양 환자 중 9명(17.6%)이 비정상적인 증세를 나타냈는데 2명은 이명만을, 2명은 돌발성 난청, 2명은 동요성 난청, 2명은 신경증세만을 나타냈다고 하였다. 그러므로 비정상적인 증세를 보이면 ABR를 통한 검사를 우선하고 의심시 gadolinium-enhanced MRI scan을 고려해야한다. 본 연구에서는 난치성 이명이 있는 환자의 뇌 MRI상 병변이 있는 경우는 13귀(25%)로 그중 전하소뇌동맥(anteroinferior cerebellar artery：AICA)이 Ⅷ 뇌신경에 비정상적으로 근접한 경우가 7귀로 가장 많았고, 그 외 소뇌교각주위의 작은 뇌경색이 4귀, 노인성 뇌위축과 청신경종이 각각 1귀씩 보였다. 혈관계압박증후군(vascular-compression syndrome)은 혈관에 의해 두개신경의 압박으로 인해 생기는 증상들을 의미하는 말로 1936년 McKenzie11)에 의해 언급된 이후로 1975년 Jannetta12)에 의해 다시 언급되었고 미소혈관계감압술(microvascular decompression：MVD)의 성공을 통해 입증하였다. Horzog등13)은 청신경종양이나 소뇌교각부종양이 의심되는 환자의 검사에서 종종 안면신경이나 와우전정신경의 혈관 압박이 관찰된다 하였다. 어지러움증, 이명, 청력손실, 안면마비 등을 포함한 후미로성 병변이 의심될 때 MRI 등이 고려될 수 있고 소뇌교각부 주위의 사체연구에서 내이공이나 내이도 내에 약 65%에서 전하소뇌동맥이 인접해 있다는 보고도 있다.14) 와우전정 증세가 내이도나 소뇌 교각부에서 와우나 전정신경의 미소혈관계압박에 의해 생길 수 있다는 연구15)가 있는데 이를 진단하는 방법은 한가지 방법으로는 불충분하고 청력검사, 유발전위검사, 전기안진기록, 방사선학적 검사등 모두를 이용해야 가능하다. Applebaum과 Valvassori16)는 청력검사상 와우전정증상이 없는 경우 거의 모든 환자에서 정도의 차이는 있지만 청력소실을 발표했고 Moller 등17)은 이명 환자의 85%에서 wave Ⅰ-Ⅲ interval의 연장을 보이며 정상측 귀와 비교했을 때 wave Ⅲ-Ⅴ interval의 연장 소견을 보였다고 보고했다. 전기안진기록상에는 대부분 반규관마비의 비정상 소견을 보인다. Brookes15)는 CT와 MRI를 통해 비정상 미소혈관계압박을 보인 이명을 호소하는 9명에서 미소 혈관계 감압술을 시행하여 77%의 치료성공을 보고했다. 미소 혈관계 감압술이 이명을 감소시키는 기전은 두개신경과 혈관의 유착 시 부종 및 축삭 돌기 결손이 관찰되며 병소의 축삭돌기 변성이 일어나며 자발신경방전이 일어난다는 만성 이소성 흥분설(chronic ectopic excitation)19)20)을 바탕으로 한 자발신경방전의 차단과 일부에서는 미소 혈관계 감압술(MVD)시의 신경에 가하는 조작이 신경의 민감한 부위에 섬유화(fibrosis) 및 만성 손상을 주어 감수성(sensitivity)을 감소시킨다는 가설에 근거를 두고 있다.20) 본 연구에서 난치성 이명환자의 MRI scan에서 25%의 비정상 소견이 보이므로 이명의 원인규명과 적극적인 치료를 위해서는 ABR, MRI 등의 객관적인 검사가 필요하리라 생각된다. 결론 약물치료에 반응하지 않는 이명을 호소하는 40명을 대상으로 시행한 ABR, 순음청력검사, MRI를 시행하였다. 순음청력 검사상 회화 영역에서는 정상이나 4000 Hz이상의 고주파수에서 청력 장애를 보이는 경우까지를 합치면 이명환자의 48%에서 청력장애를 동반했다. ABR에서는 60%가 비정상 소견을 보였고 이들은 대부분 청력장애를 동반한 환자들이었다. 뇌 MRI 검사상 25%에서 비정상 소견을 보였다. 결론적으로 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 이명환자에서 청신경 종양등의 기질적 원인에 대한 규명과 미소 혈관계 감압술 등 수술적 치료의 적응증을 구분하여 치료하기 위해서 ABR, MRI 등의 객관적인 검사가 도움이 되리라 사료된다. 본 연구에서는 난치성 이명 환자를 대상으로 하였으며 대상 환자의 수가 적어 전체 이명 환자의 ABR과 MRI 소견을 대변할 수는 없을 것으로 생각되어 향후 이에 대한 보다 광범위한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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