| Epidemic MRSA Infection after Intranasal Surgery. |
| Ho Joon Song, Wae Joong Lee, Seung Hun Baek, Won Yong Lee |
| Department of Otolaryngology, Wallace Memorial Baptist Hospital, Pusan, Korea. ent@wmbb.co.kr |
| 비내 수술 후 집단적으로 발생한 MRSA 감염환자 22례에 대한 보고 |
| 송호준 · 이외중 · 백승훈 · 이원용 |
| 부산 왈레스기념침례병원 이비인후과 |
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| 주제어:
비내 수술ㆍ집단 감염ㆍMRSA. |
| ABSTRACT |
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In recent years, drug-resistant bacterial and nosocomial infections have been increased. The epidemic Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection after intranasal surgery was broken out at Wallace Memorial Baptist Hospital recently. MRSA was identified in 22 patients among 118 patients who underwent intranasal operation from January 23rd, 1996 to February 8th, 1996.
Most patients represented symptoms the 7th day after the operation. Among 22 patients, 17 patients were treated with hydration, daily nasal dressing and intravenous antibiotics; Vancomycin or Ciprofloxacin was administrated in 11 patients, and primary antibiotics in five patients. Other five patients were treated with daily nasal dressing and oral antibiotics (Trimethoprim-Sulfamethoxazole or Ciprofloxacin). One of Vancomycin-treated patients developed sepsis. No further MRSA infection occurred after emphasizing thorough hand-washing, sterilization and disinfection of equipment, and control of health care providers, showing that the prevention of MRSA infection is very important. |
| Keywords:
Epidemic MRSA infectionㆍIntranasal surgery |
서론
술후 발생하는 감염은 모든 외과계 영역에서 제기되는 문제중의 하나로서 이에 대한 원인 및 원인 균의 동정, 균의 항생제에 대한 감수성 연구, 감염에 대한 예방 대책 및 치료법 등은 오래 전부터 연구, 발표되어 왔으며 요즈음은 항생제의 발달로 인하여 술후 감염에 대한 치료에 있어서 획기적인 발전을 가져왔다. 그러나 한편 항생제의 남용으로 인하여 균의 약제 내성이 증가하여 내성균이 증가하고 있으며,1) 이와 함께 병원성 감염의 빈도도 점차 증가 추세에 있다. 그 중에서도 요즈음 종합병원등에서 원내 감염원으로 Methicillin Resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection은 많은 비중을 차지하고 있다.2) MRSA에 의한 감염은 1961년 영국에서 처음 보고된3)4) 이후 1963년에는 MRSA에 의한 원내 감염이 유럽에서 집단적으로 발생하여 원내 감염균으로서의 심각성이 대두되었고, 미국에서는 1970년대에 MRSA 감염이 보고되기 시작하였으며, 1980년대에는 우리나라 종합병원에서도 흔히 분리되는 보고가 있었다.2)
저자들은 본원 이비인후과에서 비내 수술을 시행 받은 환자들에게서 짧은 기간 안에 집단적으로 발생한 MRSA감염환자 22례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
16세 여자 환자가 내원 3일전부터 전신발열감, 전신 동통 및 인두통을 주소로 내원하였다. 환자는 약 10년전부터 비폐색감과 농성 비루를 주소로 본원 이비인후과 내원하여 양측 비용종 및 범발성 부비동염으로 진단받고 96년 1월 23, 25일 두차례 걸쳐 부비동 내시경수술 시행 받고 나서 96년 1월 30일 퇴원 후 96년 2월 3일 상기 증세로 내원하였다.
이학적 소견으로는 내원 당시 38.5℃의 발열 보였으나 기립성 저혈압 등의 소견은 없었다. 비강 소견은 양측 하비갑개 및 비중격에 백색의 위막, 점액성 농성 비루 및 과다한 가피형성과 비전정의 수포성 궤양을 보였으며 비인강에서는 후비루가 관찰되고 후인두벽의 전반적인 발적, 종창, 소농포등이 관찰되었다.
임상검사 소견상 내원시 시행한 일반 혈액검사에서 백혈구수는 14,000/mm 3으로 증가되어 있었고 뇨검사, 간 기능검사 및 심전도 검사는 정상이었다. 비강내 균도말배양검사상 Gram'stain에서는 moderate gram positive cocci, 배양 및 약제감수성검사에서는 many Staphylococus aureus로 Vancomycin과 Trimethoprim-Sulfamethoxazole에만 감수성이 있는 것으로 나왔으며 후인두벽 도말검사상에서는 no organism, 배양 및 약제감수성검사에는 정상 세균총으로 나왔다.
흉부 단순촬영 소견은 정상이었고, 술후 감염을 의심하여 적절한 수분공급을 하면서 Vancomycin 500 mg을 하루 4차례 투여하고 해열제를 투여하였다. 비강내 병변에 대하여서는 빈번한 비강내 치료와 항생제 도포를 하고 구강 세척을 시행하였다. 입원 3일째 발열은 소실되었고 입원 5일째 후인두벽의 발적, 종창, 소농포 등이 없어졌고 입원 7일째 비강내 백색의 위막, 가피, 농성 비루 등도 많이 감소되었다. 입원 13일째 다시 시행한 비강 및 후인두벽도말배양검사상 균이 더 이상 검출되지 않고 증상 완전 소실되어 퇴원하였다.
위 증례에서 처럼 1996년 1월 23일에서 1996년 2월 8일 사이에 본원 이비인후과에서 비내 수술을 시행 받은 118명의 환자 중 술후 추적 관찰 중 특이적인 발열, 오한, 전신권태감, 두통, 인두통 등의 증상과 함께 비점막 및 인두의 염증 소견을 보인 35명의 환자에서 비점막 및 인두벽의 균도말배양검사 결과 22명의 환자에서 MRSA5)6)로 판명되었으며 그외에 Gram negative Bacillus, coagulase negative Staphylococcus 등도 검출되었다. 환자들의 남녀비는 남자 14명, 여자 8명이었고, 환자의 연령별로는 10세이상 19세이하가 13명으로 많은 비중을 차지하였고 환자들이 시행 받은 수술은 비내시경 수술이 16례로 가장 많았다(Table 1).
환자 발생 기간은 1월 29일경에 최고치를 이루고 나서 그후 점차 감소추세를 보였으며, 2월 8일 이후에는 균도말배양검사상에 양성으로 나타나는 더 이상의 환자 발생은 없었다(Fig. 1). 환자들의 증상이 나타난 시기는 대부분의 환자에서 술후 7일 이후였다(Fig. 2).
환자들에게서 관찰된 소견은 국소적으로는 비강내 비점막에 백색의 위막형성, 점액성 농성비루, 과다한 가피형성(Fig. 3), 비전정과 비공 및 인중의 수포성 궤양 형성(Fig. 4), 인두벽의 발적 및 농포형성, 구개수의 종창, 과립성 인두염 소견(Fig. 5)등이었다.
경과는 입원하여 치료한 환자가 17명, 외래 통원하며 치료한 환자가 5명이었으며 입원 치료 환자 17명중 11명은 항생제감수성검사에 따른 항생제 투여 및 국소적인 처치 후 발열이 소실되고 인두벽 및 비강의 병변이 소실되고 균도말배양검사에서 균이 검출되지 않을 때 감염이 치료되었다고 판단하여 퇴원시켰으며 약제는 7명의 환자는 Vancomycin을 4명은 Ciprofloxacin을 투여 받았다. 그러나 1명은 Vancomycin투 여에도 불구하고 패혈증이 발생하고 기존의 폐결핵이 활동성으로 악화되어 약 5주간의 치료후 증상 완화되어 퇴원하였다. 5명은 1차적인 항생제 투여와 국소적인 처치로 회복되어 퇴원하였다. 외래 통원 환자 5명은 Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Ciprofloxacin 등의 항생제의 경구투여와 국소적 처치로 증상이 호전되었다(Table 1).
집단적인 환자 발생에 대한 역학적인 조사로 1996년 1월 28일 이비인후과 의사 및 병동, 외래, 수술실 간호사들의 비전정 및 손끝의 도말배양검사를 실시한 결과, 이비인후과 전공의 1명의 비점막 도말배양검사에서 MRSA가 검출되었고(Table 2), 또한 이비인후과 치료실, 외래 수술실등의 기구에 대한 도말배양검사한 결과 이비인후과 치료실의 비경에서 MRSA가 검출되었으며 그외에 Gram negative Bacillus, coagulase negative Staphylococcus 등이 검출되었고 장갑, 가위, 바세린 거즈, neosynephrine sponge등에서는 균이 검출되지 않았다.
고찰
MRSA 감염은 빈도상으로도 국내외에서 가장 문제가 되는 병원감염균2)7)으로 세균학적인 측면에서는 다음과 같은 문제를 가지고 있다. 즉, MRSA 감염은 다양한 전파경로를 가지므로 예방이 용이하지 않으며, MRSA 감염치료에 쓰이는 항균제가 많지않다는 점이다.3)
또한 장기적인 측면에서의 항균제 내성문제 및 MRSA감염증의 임상적 중증도 등도 심각한 문제이다. MRSA는 β-lactam antibiotics, Aminoglycoside, Erythromycin, Tetracycline, Clindamycin, Chloramphenicol 등에 대부분 내성을 보이며,2)3) 유일하게 Glycopeptide계인 Vancomycin이나 Teicoplanin에는 감수성이 있다.2)8)
Glyopeptide계 이외에는 일부 Quinolone계3), Trime-thoprim-Sulfamethoxazole9) 등도 항균력이 있다는 보고가 있으나 충분한 임상자료가 없다.
MRSA의 병원성 감염균으로서의 역학적 중요성은 일단 병원내로 유입된 후의 전파경로를 정확히 파악하기 어렵고, 여러 가지의 감염관리방법이 동원되어야만 효과적인 관리를 할 수 있다는 점, 일단 감염이 되든지 균집락이 되는 경우 이를 치료하기 위한 고가의 항균제의 사용으로 의료비용의 소모 및 약제 부작용의 위험성이 많다는 점으로 대별된다.10)
MRSA의 전파에 대해 살펴보면, 가장 큰 원인은 MRSA에 감염된 환자이거나, 비강내 보균자이며,2)7)9) 그외에 호흡기, 피부, 회음부, 직장 등의 부위에 MRSA가 집락되어 있는 환자 등이며, 균집락이 호발하는 환자군은 투석 환자, 정주용 마약 상용환자, 인슐린 의존형 당뇨병 환자, 화상환자 등으로9)11) 특히 장기간 입원하는 환자나 기왕에 항균제 투여를 받은 환자에게서 위험도는 더욱 증가한다고 보고되고 있다.9)11)
균 집락의 여부를 알 수 있는 가장 좋은 방법은 비강의 면봉도말배양검사이며,10) 이것은 의료인 같은 건강보균자의 관리에 용이하게 쓰일 수 있다. 그 다음으로 중요한 것은 손에 대한 정기적인 도말배양검사인데, 의료인의 손에 의한 환자간 전파가 가장 흔한 전파방법이므로 꼭 시행되어야 한다.
MRSA감염을 관리하고 치료하는 방법과 예방하는 개개 방법의 효과 및 효율성에 대해서는 아직 논란의 여지가 있는 것이 사실이나 이러한 방법들의 실제 시행시에는 각 병원의 사정과 감염이 일어난 때의 특성 등을 충분히 고려한 접근법이 요구된다.
본 증례처럼 비내수술후 정상적인 치유과정이 관찰되지 않고 특이적인 발열, 오한, 전신권태감, 두통, 인두통의 증상과 함께 국소적으로는 비강내 비점막에 백색의 위막형성, 점액성 농성비루, 과다한 가피형성, 비전정과 비공 및 인중의 수포성 궤양, 인두벽의 발적 및 농포형성, 구개수의 종창, 과립성 인두염 소견이 관찰되면 술후 MRSA 감염을 생각하고 적극적인 대응이 필요하다고 생각된다.
본원에서 집단적으로 발생한 MRSA감염의 치료경과를 보면 환자의 치료에는 항생제의 투여12)13)14) 외에도 감염 부위의 항생제 연고의 도포,5) 가피의 제거, 빈번한 비강 및 구강 세척이 치료에 도움을 주었으며, 의료인과 치료기구의 균도말배양검사후 의료인의 철저한 손 씻기 및 치료후에 치료기구의 교환 및 멸균소독10)등을 하면서 비강내 균보균자로 판명된 의료인에게 Mupirocin연고의 도포등이 더 이상의 환자발생을 막았다고 생각된다.
MRSA감염예방을 위해서 일반적으로 추천되고 있는 방법은 첫째 손 씻기이다. 손 씻기는 손에 일시적으로 집락되어 있는 MRSA를 제거하는데 도움이 될 뿐만 아니라, 의료진이 비강 보균자로 되는 첫 단계의 예방에서 중요하다. 둘째 장갑, 마스크, 가운같은 barrier의 착용이다. 이는 환자의 분비물이 닿는 것을 방지하여 의료인의 손이나 비강 등을 통한 감염의 전파예방에 도움이 될 수 있다. 셋째 MR-SA환자를 격리하는 것으로, MRSA환자를 일인실에 입원시키는 것이 권장되나 현실적으로 불가능하므로 MRSA환자만을 모은 병실에 수용하는 cohort격리 방법을 사용할 수 있다.10) 이 방법은 MRSA환자와 접촉하는 의료인의 수를 줄이는 효과도 있어 전반적인 감염관리가 용이해지는 장점도 있다. 넷째 치료 후에 치료기구의 교환 및 고압증기 멸균기(Autoclave)등을 사용한 멸균소독으로 치료기구에 의한 전파를 막는 것이며, 다섯째 의료인의 손 끝이나 비강에 대한 균도말배양검사를 하여 건강보균자에 대한 감시가 필요하다. 아울러 무분별하게 쓰이는 항생제 남용으로 인한 항생제 내성균의 발생 억제등이 중요하다고 생각된다.
REFERENCES
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