A Case of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma-Transnasal Endoscopic Surgery-.

Kwon, Sam Hyun; Cheong, Kyoung Soo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(1); 1999 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 114-117.

A Case of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma-Transnasal Endoscopic Surgery-.

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. Shkwon@chonbuk.moak.ac.kr

유년성 혈관섬유종 1례 - 경비 내시경적 수술 -

권삼현 · 정경수

전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

주제어: 혈관섬유종ㆍ색전술.

ABSTRACT

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is a highly vascular and locally invasive tumor that occurs almost exclusively in adolescent boys. JNA accounts for 0.05-0.5% of all head and neck tumors. Pre-operative embolization is useful for reducing intraoperative blood loss and the risk of incomplete excision of the tumor. A case of angiofibroma limited to the left posterior and superior nasal cavity and nasopharynx was excised transnasally under endoscopic control after pre-operative embolization with Gelfoam(r). The tumor was completely removed without complications, and there was no evidence of any residual tumor or recurrence observed during one year of endoscopic follow-up. It can be suggested that for the limited lesions of angiofibroma, the option of a transnasal endoscopic approach could be cautiously applied by experienced surgeons.

Keywords: Nasopharyngeal neoplasmsㆍAngiofibromaㆍEmbolization

서론 유년성 비인강 혈관섬유종은 비인강에 비교적 드물게 발생하는 혈관성이 강한 양성종양으로 대부분 사춘기의 남자에서 호발한다. 이 종양은 주위 조직에의 국소적 침윤성, 제거시의 과다한 출혈 및 불완전한 제거시 높은 재발율 등으로 병리조직학적으로는 양성이나 임상적으로는 악성으로 취급된다. 그러므로 충분한 수술시야의 확보와 완전한 수술적 절제가 성공적인 치료에 가장 필요한 과정이라 할 수 있다. 발생빈도는 비교적 낮아 이비인후과 입원환자 5,000∼6,000명중 1례 정도로 보고되고 있으며,1) 두경부 전 신생물의 약 0.05∼0.5%를 차지한다.2) 이에 저자들은 과다한 출혈예방과 좋은 시야확보를 위해 술전 색전술을 시행한 후 비내시경하에 완전한 수술적 제거가 가능하였던 1례의 유년성 비인강 혈관섬유종을 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다. 증례 환자는 17세 남자로 2년 전부터 발생한 좌측 비폐색, 간헐적 좌측 비출혈로 개인 이비인후과에서 통원치료중 부비동전산화단층촬영상 좌측 비인강 종물이 의심되어 정확한 진단과 치료를 위해 본원 이비인후과로 전원되었다. 과거력상 1995년 7월 28일 만성 중이염(좌측)진단하에 폐쇄성 유양동 삭개술 및 고막 성형술(좌측)을 본 병원에서 받았다. 이 당시 이학적 검사상 비인강 종물을 의심할 만한 소견은 없었다. 이학적 검사상 전비경 소견은 특이사항 없었으며, 비내시경 소견상 좌측 후비강은 창백한 분홍색의 피막에 둘러쌓인 종물로 거의 폐쇄되어 있었다. 부비동전산화단층촬영상 좌측 접형동 직하방의 비인강에 약 2×1 cm 크기의 경계가 분명한 조영이 잘 되는 종물의 음영이 관찰되었고, 익구개와 및 하안와열로의 침범은 보이지 않았으며, 양측 상악동에 심한 혼탁소견을 보였다(Fig. 1). 비인두 핵자기공명상의 소견도 유사하였다. 혈관조영소견상 종물은 좌측 내상악동맥의 접형구개동맥 분지에서 혈액공급을 받고 있었다(Fig. 2). 1997년 6월 16일 수술 전처치로 좌측 내상악동맥의 접형구개동맥 분지에 Gelfoam과 Ultravist 5 cc를 혼합하여 색전술을 시행하였고(Fig. 3), 1997년 6월 18일 전신 마취하에 비내시경을 사용한 종양적출술을 시행하였다. 종물은 주변 조직과의 유착이 없어 종양의 기시부로 사료되는 좌측 접형 구개공 전하방부위를 어려움없이 노출시킬 수 있었고, 전기 소작기(electric coagulator)를 사용하여 기시부 주위를 부분적으로 전기소작한 후 겸자를 이용하여 적출하였다. 적출 후, 좌측 부비동염치료를 위해서 비내시경 수술을 함께 실시한 후, Merocel을 이용하여 전사골동부위에 전비공 packing을 실시하였다. 병리조직학적 소견은 2.2×1.5×1.2 cm 크기의 비교적 표면이 매끄럽고 잘 경계지워져 있으며 피막은 관찰되지 않은 회백색 종물로 절단면상 회백색을 띠며 기질 대부분이 종양성 조직으로 혈관조직과 섬유성 결체 조직으로 혼합되어 있었다(Figs. 4 and 5). 수술후 3일째에 packing을 제거한 후, 출혈이나 기타 합병증없이 퇴원하였다. 퇴원후 1년간 비내시경 검사를 위해 달마다 경과관찰을 했으며, 술후 1년째에 전산화단층촬영을 하였다(Fig. 6). 고찰 비인강 혈관섬유종은 섬유종, 유년기성 섬유종 또는 출혈성 섬유종으로 불리어지며, 1847년 Chelius가 섬유성 비강 용종이라고 표현한 이후 1906년 Chaveau에 의해 처음으로 명명되었다. 비교적 드문 종양으로 주로 소년기의 남자에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 연령별로는 대부분 유년기에 많은 것으로 Min3)은 17.1세, Yoon4)은 15.2세라 보고하였고, 본 증례에서도 주 발생연령인 17세 남자였다. 주증상으로는 반복적인 비출혈과 지속적인 비폐쇄가 가장 흔하다. 저자들의 경우에 있어서도 지속적인 비폐색감과 간헐적인 비출혈이 주증상이었으며 두개내 침범증상은 없었다. 진단은 호발연령이 청년기이고 남자에서 대부분이 발생한다는 점과 증상 및 이비인후과적 이학적 검사로 가능하며, X-선 검사상 비인강의 연조직 음영 또는 골파괴상을 확인하여 진단에 도움을 줄 수 있고, 경동맥혈관촬영으로 종양의 확대정도와 공급혈관을 알 수 있어 진단이 가능하며5) 전산화단층촬영은 종양의 위치 확인 및 타조직과의 관계 또 타조직으로의 확장 등을 알 수 있고, 핵자기공명촬영상 두개강내 침범유무를 알 수 있고, 최종 진단은 조직검사로 확인되나 과다한 출혈의 가능성이 있기 때문에 수술전에는 시행치 않는 것이 원칙이며 저자들도 시행하지 않았다. Sesson씨 분류법6)에 따른 병기별 분류를 보면 저자의 예는 병기 IA형이다. 치료는 수술요법, 방사선요법, 성호르몬요법 및 화학요법으로 나눌 수 있는데, 수술요법이 가장 효과적인 것으로 보고되어 있고, 종양이 너무 커서 수술적 치료가 어렵다고 생각될 경우에 방사선요법 또는 호르몬요법이 시행되어 왔으나 최근에는 상악비골회전술 혹은 측두하와 접근법을 이용한 완전적출술을 시행하고 있다.7) 그러나, 후비공이 해부학적 구조상 수술적 접근이 힘들며 수술시 과다한 실혈 및 주위조직으로의 침윤 등에 의하여 종양의 완전제거가 힘든 경우가 있으며8) 수술후 높은 재발의 원인이 된다. 수술시 접근방법으로는 경구개법, 경상악법, 측비절개법, 구순하절개법, 측두하 절개법 등이 있고 그외에 비교적 작은 것은 경비 내시경법,9-11) 비내법, 구내법 등도 적용된다. 최근 내시경을 이용한 혈관섬유종의 성공적 제거례가 보고되고 있다.9-11) 내시경하 비내접근법에 의하여 혈관섬유종의 완전한 제거를 위해서는 내시경 시야에 방해되는 요소를 배제하여야 한다. 따라서 적절한 대상례 선택과 술전, 술중에 출혈을 감소하기 위한 조치, 재발방지를 위한 완전한 절제가 요구된다. 이러하기 위해서는 첫째, 술전에 우수한 색전술이 전제가 되어야 한다. 둘째, 저혈압마취가 술중 출혈을 감소시키는데 도움이 된다. 셋째, 가능한 주공급혈관(특히 접형구개동맥)을 내시경하에서 직접 전기소작 또는 결찰한다. 넷째, 재발방지를 위해 기시부 점막을 완전히 제거한다.11) 경비 내시경법으로 절제가능한 적응증은 국한된 혈관섬유종으로 Sesson씨 분류에 의한 병기 I A, I B, II A, II B이며, Fisch에 의한 병기는 I, II이며, Chandler 분류에 의한 병기 I, II와 병기 III의 일부가 포함된다.9) 병변이 진행되어 외측으로 측두하와, 상방으로 안와상하열구를 통하여 해면 정맥동 근처까지 또는 접형동 침범후 터어키안에 침범한 경우에는 내시경 비내수술만으로는 한계가 있고 비외접근법과 병용내지는 전환하여야 한다.11) 저자의 예처럼 Sesson씨 분류에의한 병기 IA형에 해당된 경우에는 내시경 비내수술이 가능하므로 종양의 출혈성, 주변 조직과의 유착성 등을 고려하고, 수술시에 시술자의 고도로 숙련된 기술, 경험 및 주의를 요한다.9-11) 본례는 주변 조직과의 유착이 거의없고, 경계가 잘 드리워졌던 종양의 기시부를 찾아 거의 출혈없이 절제가 가능하였다. 수술 48시간전에 종양의 주 공급 혈관인 좌측내 상악동맥에 조작이 용이하고 과다한 출혈예방위해 Gelfoam을 이용하여 색전술을 시행하였고 평균 수술시간은 50분이었으며 수술시 출혈량은 약 110 cc이었다. 요즈음은 Gelfoam 대신 영구적 효과를 나타내는 Polyvinyl Alchohol이나 Coil등을 사용하여 색전술을 시행하고 있다. 내시경을 사용하지 않고 비외접근법으로 종양을 제거한 경우는 보통 수술시 출혈량이 Min3)은 575 cc, Cho는12) 400∼4,500 cc로 평균혈액량은 1,800 cc였고, 내시경비내수술의 경우 Roh는11) 480 cc였다. 이러한 두경부병소에 대한 치료목적의 색전법의 개념은 1930년 Brooks13)가 경동맥 해면루의 색전법을 보고하면서 부터였고, 그 후 Luessenhop14)도 여러 예에서 색전법을 이용하여 좋은 결과를 얻었다. 수술후 합병증으로는 비출혈, 가피형성, 이관기능장애, 수혈부작용 등이 있으며 비출혈이 가장 위험한 합병증이다. 예후는 비교적 좋은 편이나 두개강내 확장이나 두개저 침윤으로 인한 합병증으로 사망했다는 보고가 있으며 치료후 재발가능성이 있어 추적관찰이 필요하다.15)
REFERENCES
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