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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 68-71. |
| The Clinical Study of Endoscopic Dacryocystorhinostomy. |
| Nam Soo Lee, Beom Cho Jun, Jin Hee Cho, He Ro Yoon |
| Department of Otolaryngology HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. ns9780@cmc.cuk.ac.kr |
| 내시경하 누낭 비강 문합술의 임상적 고찰 |
| 이남수 · 전범조 · 조진희 · 윤희로 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
내시경하 누낭비강문합술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR) has become a common procedure in the otolaryngologic field thanks to the improvement of endoscope. The endoscopic procedure has several advantages, such as better hemostasis, minimal morbidity and no external scar. However, postoperative obstruction of newly created stoma is still a challenging problem. So we used mitomycin C in six cases for analyzing its effect of preventing postoperative obstruction.
MATERIALS AND METHODS:
We retrospectively reviewed 40 cases of endoscopic DCR performed between Mar., 1997 and Jan., 1998 to analyze preoperative causes of epiphora, postoperative complications, subjective postoperative improvement and overall success rate.
RESULTS:
The total success rate was 80%. The most common cause of failure was an obstruction of the newly created stoma with granulation tissue. However, we found better success rate (83%) in six cases where mitomycin C were used to prevent obstruction of stoma.
CONCLUSION:
Endoscopic DCR is considered to be the procedure with more advantages compared to the external approach, and mitomycin C is a valuable choice of antimetabolite to prevent postoperative granuloma formation. |
| Keywords:
Endoscopic dacryocystorhinostomy |
서론
내시경하 누낭 비강 문합술은 폐쇄성 유루에 대한 치료방법으로 최근 비내시경술 및 레이저의 발달로 비과 영역에서 시행되어지고 있다. 이 술식의 장점은 안면부 반흔이 남지 않고 출혈이 적으며 이병율이 짧은점 등으로1) 이비인후과에서 많이 시행되고 있다. 그러나 술후 주된 합병증인 개구부의 폐색은 수술 성공여부에 큰 영향을 미치며 이와 같은 폐색의 원인이 되는 육아종 형성을 억제하기 위해 수술중 mitomycin C 등의 antimetabolite의 약제 사용이 시도되고 있다. 본원에서 1997년 3월부터 1998년 1월까지 시행한 총40례를 대상으로 후향적으로 유루의 원인, 수술 성공률, 술후 합병증, 주관적 증상개선을 분석하였다.
대상 및 방법
대상
안과 및 이비인후과에서 유루를 주소로 내원하여 안과검사를 통해 비루관 폐쇄성 유루로 진단받고 1997년 3월부터 1998년 1월까지 내시경하 누낭 비강 문합술을 시행받은 40례를 대상으로 하였다. 성별로는 남자가 6례, 여자가 34례로 여자가 많았고 좌측이 17례, 우측이 15례, 양측이 4례였으며 환자의 연령분포는 3세부터 84세로 평균연령은 54세였다.
수술 방법
수술전 처치로 4% xylocain과 1：100,000 epinephrine의 혼합액으로 적신 거즈를 비내에 삽입하여 15분간 점막마취를 하였다. 전신 마취 또는 국소마취하에 앙와위로 상체를 약간 올린 자세에서 수술을 시행하였다. 20 gauge 광튜브를 하누점을 통하여 누소관을 지나 누낭에 위치시켰다. 내시경의 전원을 끈 후 투영되어 나오는 광튜브의 빛으로 누낭의 위치를 비강내에서 확인하였고 중비갑개 전연 부위의 점막에 전기소작술을 시행하여 지름 10 mm정도 넓이의 점막을 제거한 후 이과용 드릴을 이용하여 지름이 약 10 mm가 되도록 누낭부의 비강 외측 골부를 제거하였다. 누낭의 점막이 노출된 후 다양한 내시경용 겸자를 이용하여 누낭 점막을 제거함으로써 개구부를 충분히 넓혀 주었다. 광튜브를 빼고 지혈 후에 각각 상, 하누점을 통해 실리콘 튜브(Crawford lacrimal intubation set, Walsh, Ontatrio, Canada)의 양끝을 각각 상, 하누점으로 삽입하여 새로 만들어진 개구부를 통해 비강으로 위치시킨 후 prolene으로 빠지지 않도록 묶어 주고 매듭을 비강내 위치시켰다. 지혈이 되지 않는 경우에는 merocel(r)(Xomed, Jacksonville, FL, USA)로 팩킹을 시행하였다. 육아종 발육을 억제하고 새누공의 유착을 방지하기 위해 6례에서 개구부 형성 후에 4% xylocaine과 1：100,000 epinephrine, mitomycin C 0.4 mg/ml를 혼합한 pledget을 새로운 개구부에 2∼3분간 접촉시켰다가 제거하였다.
술후 조사
수술 성공여부는 수술후 3주 이후에 유루의 여부, 누낭검사, 색소검사, 비내 시경 검사 등으로 성공여부를 결정하였고 개구부의 상태, 육아종, 유착여부 등을 조사하고 필요한 경우 2차 수술을 실시하였다. 주관적인 증상개선 여부는 유루가 고이는 정도에 따라 지속적으로 안구 외측으로 유루가 있으면 실패, 안구내 고이기만 하면 불완전개선, 고이지 않으면 완전개선으로 분류하여 술 후 8개월에서 18개월사이에 설문조사하여 결과를 판정하였다.
결과
수술시 마취방법은 전신마취가 35례, 국소마취가 5례였고 수술시 삽입한 실리콘 튜브의 유지기간은 3∼4개월이었으며 각 증례에 대한 추적기간은 8개월에서 18개월이었다. 동반 수술로는 수술동측의 만성 부비동염으로 내시경하 비내술 7례, 비중격 만곡증으로 비중격 성형술 1례가 있었다. 환자의 비루관 폐쇄의 원인으로는 원인불명 23례, 만성누낭염 13례, 비강내 술후 3례, 수상 1례였다(Fig. 1). 술후 합병증으로는 폐색이 12례, 안와 지방탈출이 2례, 튜브 돌출이 3례였다. 이중 튜브 돌출 2례는 안면부 세척 중, 1례는 이물감으로 눈을 비비던 중 발생했으며 비강내 접근으로 교정하였다. 폐색은 술후 4주에서 7주 사이에 생겼으며 남자가 1례, 여자가 11례였고 연령은 36세에서 84세까지 다양하였다. 폐색의 원인으로 육아종이 10례, 인접구조물인 중비갑개와 외측 비강벽과의 유착이 2례였다(Table 1). 폐색이 온 환자의 술전 유루의 원인을 보면 원인 불명이 6례, 만성 누낭염이 4례, 비강수술이 1례, 수상이 1례였다(Table 2). 1차 수술 후 28례에서 합병증 없이 증상의 개선을 보여 70%의 수술성공률을 보였으며 폐색이 온 12례 중 10례에서 2차 수술을 시행하여 4례에서 증상 개선을 보여 40%의 2차 수술성공률을 보였고 총 32례의 성공으로 전체 성공률은 80%였다. 육아종의 유착을 방지하기 위해 mitomycin C를 사용한 6례에서 8개월부터 13개월의 추적기간 동안 육아종이 생긴 1례를 제외한 5례에서 수술후 개구부의 유착이나 폐쇄를 발견할 수 없었다. 환자의 술후 주관적인 유루에 대한 증상 개선여부는 24례에서 증상의 완전 개선을 보였으며 13례에서 불완전 개선을 보였고 3례에서는 증상 변화가 없었다(Fig. 2).
고찰
유루는 눈물 분비와 누액 배출의 두 요소의 상호관계에 의해 결정되며 이중 배출기능의 장애를 초래하는 질환으로는 안윤근 마비, 눈꺼풀이상 혹은 노인에서 피부의 탄력이 없어지거나 만성 결막염, 안검 염증으로 인한 누점 겉말림, 선천성 이상 혹은 반흔상으로 발생하는 누점 폐색, 비강 염증이나 만성 혹은 급성 누낭염, 또는 과도한 비루관 부지법에 의한 비루관 막힘이 있다.2)
유루환자의 원인을 규명하는 방법으로 과거력, 안구와 부속기관에 대한 자세한 외진, 누량 검사, 누액막 파괴시간, 색소 검사, 죤스 색소 유출검사, 탐침법, 누낭 조영술, 누도 신티그라피, 전산화 단층촬영 등이 있다.2)3)
폐쇄 부위별로 구분해 보면 Suh 등2)에 의하면 비루관이 가장 많고 하누소관, 누낭, 총누소관의 순이라고 하였고 누도 폐쇄의 원인으로는 Kim 등4)은 원인 불명이 가장 빈도가 높고 만성 누낭염, 선천성 비루관 폐쇄, 비강수술의 과거력, 외상의 순이라고 보고하였고 저자들도 이와 유사한 결과를 얻었다. 비루관 폐쇄의 치료에 관해 안과 영역에서 많은 연구가 있었으며 항생제 국소점안, 누낭 지압법, 탐침법, 하비갑개 골절, 실리콘관 삽입술, 누낭 비강 문합술, 결막 누낭 비강 문합술 등이 있으며5) 최근에는 레이저를 이용한 방법까지 시술되고 있다. 비강을 통한 누기수술은 피부절개를 하지 않으며 내시경으로 정확한 부위에 시술하므로 조직손상이 적고, 술후 부종과 혈종 등의 합병증이 적으므로 술후 입원기간을 단축할 수 있다. 레이저를 이용한 누기수술은 피부 반흔이 없고 수술 부위에 국한된 정확한 시술을 함으로써 주변 조직의 손상을 최소화할 수 있고 통증이 적고 출혈이 거의 없으며 유병기간을 줄일 수 있으나 고가의 장비6) 및 술후 성공률이 비외 누낭 문합술보다 낮다는 단점이 있다.15) 레이저를 이용한 수술과 본 시술의 폐색정도를 비교해 보면 Kong 등7)은 레이저 수술을 한 92례 중 21례에서 1차수술 후 육아 종, 유착 등의 폐색을 보여 23%의 폐색율을 보였으며 본 수술에서는 40례 중 12례의 폐색으로 30%의 폐색율을 보여 큰 차이가 없는 것을 알 수 있었다. 각각의 성공률을 비교해 보면 Park 등8)은 레이저 수술시 88.4%의 성공률을 보였으며, Tae 등9)은 내시경과 드릴을 이용하여 88.2%의 성공률을 보였고 비외 누낭문합술은 85∼97%의 성공률이 보고된 바 있다.10)11)
수술 성공률과 관련된 인자로는 Lim 등12)은 술자의 술기가 가장 중요하며 연령, 성별, 폐쇄부위, 누낭의 크기 등은 성공률과 연관성을 찾을 수 없었고 유루의 지속시간이 길수록, 원인질환이 외상인 경우, 실리콘 관을 삽입한 경우 성공률이 감소하는 결과을 보고하였다. 저자들도 연령, 성별보다는 수술초기에 실패가 많아 술자의 익숙도와 관계 있었으며 외상 및 술후 원인에 의한 4례 중 2례만이 성공하여 다른 원인보다 낮은 수술 성공률을 보였다. 그외에도 Lindberg 등13)은 비외 누낭비강 문합술시 창상 치유가 끝난 비강 측 개구부의 평균 직경이 1.8 mm로 감소되어 있었으나 유루가 없었기 때문에 골공의 크기가 수술 성공과 직접관계가 없다고 보고한 바 있다. Lee 등14)은 수술실패의 원인으로 비강측 개구부의 육아종, 치료 종결 후 개구부의 폐쇄, 누소관염, 실리콘 튜브의 돌출, 비점막의 유착, 총 누소관 폐쇄, 안와 지방 돌출 등을 보고하였고 저자들도 이와 유사한 결과를 얻었다. 육아종 형성의 예방법으로 수술 중에 비강내 mitomycin C 팩킹과 실리콘 튜브의 삽입기간 단축이 제시되고 있다. 저자들도 술후 2∼3개월에 실리콘 튜브를 제거하였으나 Park 등15)은 육아종 빈도가 술후 6주 이후에 증가함을 보고하여 합병증이 없는 경우 술후 1개월에 제거하는 것이 좋을 것이라 생각된다.
Mitomycin C는 Streptomyces caespitosus에서 추출되는 항대사물질로 alkylating 계통의 물질과 유사한 작용기전으로 섬유 세포의 교원질 생산을 감소시키며 과거 여러 종양환자에서 전신적으로 투여하여 사용해 왔으며 안과 영역에서는 익상편 절제술 후 및 녹내장 환자의 섬유주절제술에 사용되고 있다.16)17) Kao 등17)에 의하면 0.2 mg/ml의 mitomycin C를 30분간 누낭 문합술시 비강내 팩킹하여 술후 100%의 성공률과 누공의 크기가 대조군과 유의하게 차이가 남을 보고하였다. Mitomycin C의 합병증으로 안과 수술에서 고농도 점안시 전방 출혈과 저안압으로 인한 시력의 감소가 보고된 바 있다.16) Jampel 등18)은 점안시 1분간 접촉시에도 그 이상 접촉시킨 것과 같은 효과가 있으며 0.2 mg/ml의 낮은 농도에도 충분한 효과가 있다고 보고하였으나 농도와 접촉 시간을 포함한 안전하고 보다 효과적인 사용법의 정립이 필요하리라 생각된다.
결론
지속적인 유루를 호소하는 비루관 폐쇄 환자 40례에서 내시경하 비강누낭 문합술후 결과를 분석한 바 80%의 수술성공률을 보였고 수술 중 육아종 형성을 예방하기 위해 mitomycin C를 사용한 6례중 5례에서 폐색이 발생하지 않았으며 mitomycin C의 치료효과를 검증하기 위해서는 보다 많은 증례의 연구와 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
REFERENCES
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