Management of Acute Laryngeal Trauma Patients.

Bong, Jeong Pyo; Yu, Ki Won; Hong, Ki Soo; Rhim, Gu Il; Lee, Jun Kyu; Heo, Won

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1459-1463.

Management of Acute Laryngeal Trauma Patients.

Jeong Pyo Bong, Ki Won Yu, Ki Soo Hong, Gu Il Rhim, Jun Kyu Lee, Won Heo

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. bongip@wonju.yonsei.ac.kr

급성 후두 손상 환자의 치료

봉정표 · 유기원 · 홍기수 · 임구일 · 이준규 · 허 원

연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실

주제어: 후두 손상.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Laryngeal trauma is an uncommon but potentially catastrophic injury. The purpose of this study was to analyze the association between injury mechanism and the degree of injury, and to assess the outcome after the treatment.
MATERIALS AND METHOD:
A 10-year retrospective study of 21 patients with acute laryngeal trauma seen from 1988 to 1997 at Wonju Christian Hospital is presented. All patients are classified by injury mechanism (penetrating vs blunt) and degree of injury (Group I through V). These patients have been studied with attention to clinical manifestation, injury mechanism, degree of injury and outcome after the treatment.
RESULTS:
The main presenting symptoms and signs were dyspnea, hoarseness, tenderness and subcutaneous emphysema. Eleven cases were categorized as penetrating injury and the other ten cases as blunt injury. Sites of laryngeal injury included thyroid cartilage fracture, soft tissue laceration, cricoid cartilage fracture, pyriform sinus perforation and vocal folds injury. All patients were decannulated. Sixteen patients made a full return to normal voice, four were assessed fair but one was graded as poor.
CONCLUSION:
Conservative treatment of group II injuries was effective. In this cases, the greater the actual trauma, the poorer the results. Also, blunt trauma proved more serious than penetrating trauma and early surgical intervention was associated with better outcome. Authors suggest esophagoscopy to be performed at the time of operation.

Keywords: Laryngeal trauma

서론 후두 외상은 두경부 부위의 다른 외상에 비해 흔하지 않은데, 이는 연골의 유연성과 후두의 가동성, 후두가 하악과 흉골사이에 위치하여 외상시 보호받게 되는 해부학적 특성에 기인한다. 임상례가 적어 진단이 늦어질 수도 있는데, 이런 경우 심각한 증상이 초래되거나, 치료가 제때에 이뤄지지 않아 후두 또는 기관의 협착이나 발성장애등의 후유증이 유발될 수도 있다. 저자들은 지난 10년간 경험한 급성 후두손상 환자 21례를 대상으로 임상적 양상 및 손상 기전, 손상 정도와 치료후 결과와의 관계를 조사하기 위해 본 연구를 시행하였다. 재료 및 방법 1988년 1월부터 1997년 12월까지 연세대학교 원주의과대학 이비인후과에서 급성 후두 손상으로 치료받은 21명을 대상으로 후향적인 조사를 하였다. 환자의 손상정도는 Schaefer와 Close의 Ⅳ군의 분류에 후두기관분리를 Ⅴ군으로 추가하여 나누었으며(Table 1) 이를 손상 기전, 치료후의 예후등에 대하여 비교 관찰하였다. Ⅴ군 손상보다 더 심한 Ⅳ군 손상환자가 있을 수 있으나 본 연구에서는 볼 수 없었다. 술후 예후는 발성과 기도유지로 평가하였다. 발성의 경우 수상전과 동일하거나 거의 유사할 경우를 성공(good)으로, 수상전과는 다르지만 기능을 하는 경우를 양호(fair)로, 거의 음성이 나지 않거나 발성시 알아들을 수 없는 경우를 불량(poor)으로 분류하였다. 기도유지의 경우 수상전과 동일하거나 거의 유사할 경우를 성공(good)으로, 경한 흡입이나 운동유발성 호흡곤란이 있는 경우를 양호(fair)로, 발관이 되지 않는 경우를 불량(poor)으로 분류하였다. 결과 성별 및 연령 분포 남자가 19례, 여자가 2례였고, 연령별로 보면 30대가 7례, 40대가 6례, 20대가 4례, 60대 및 10대가 각 2례였으며 16세이하의 경우는 없었다. 증상 및 증후 호흡곤란, 애성, 압통, 피하기종, 염발음, 연하곤란 순의 빈도를 보였다. 손상 기전 및 원인 개방성 손상이 11례였고 이중 자살기도로 인한 자해가 8례로 가장 많았으며 다음으로 구타, 오토바이사고가 각 2례, 1례였다. 폐쇄성 손상은 10례였고 이중 교통사고가 4례로 가장 많았으며 다음으로 추락, 외상, 구타가 각 3례, 2례, 1례였다. 손상부위 개방성 손상의 경우 갑상연골 골절이 5례로 가장 많았으며 다음으로 이상동 천공, 연조직 열상, 윤상연골 골절, 성대 손상이 각 4례, 3례, 2례, 1례였다. 폐쇄성 손상의 경우도 갑상연골 골절이 7례로 가장 많았으며 연조직 열상 5례, 윤상연골 골절, 성대 손상, 피열연골 탈구가 각 2례였고, 식도 천공, 후두기관분리가 각 1례였다. 개방성 손상의 경우 갑상연골 골절, 윤상연골 골절과 동반된 이상동 천공이 4례였으며, 폐쇄성 손상의 경우 윤상연골 골절, 기관연골의 복합골절이 동반된 식도 천공 1례를 볼수 있었다. 손상의 정도 전체적으로는 Ⅲ군의 손상이 10례로 가장 많았다. 개방성 손상의 경우 Ⅲ군의 손상이 7례로 가장 많았으며, Ⅱ군과 Ⅳ군이 각각 2례였다. 폐쇄성 손상의 경우는 Ⅳ군이 4례로 가장 많았으며 Ⅲ, Ⅱ, Ⅴ군이 각각 3, 2, 1례를 보여, 폐쇄성 손상이 개방성 손상보다 손상의 정도가 더 심했다(Fig. 1). 치료의 유형 폐쇄성 손상중 좌측 피열연골과 성대부위에 부종이 있는 환자와 전산화 단층 촬영소견상 갑상연골의 골절선이 관찰되나, 내시경 검사상 점막에는 큰 이상소견이 보이지 않았던 2례에서는 스테로이드와 항생제 투여등의 보존적 치료를 시행하였다. 수술적 치료를 시행한 19례중 12례에서는 수상부위를 개방하여 손상된 연조직을 일차 봉합하거나, 골절을 정복고정 하였으며 7례는 술후 스텐트를 삽입하였는데 모두 폐쇄성 손상 환자군이었다. 수술적 치료를 시행한 경우는 모두 수상후 24시간 이내의 조기수술이었다. 치료의 결과 보존적 치료를 시행한 2례에서의 발성 및 기도유지는 모두 성공(good)적이었다. 개방수술을 시행한 12례중에서 기도유지는 모두 성공적이었으며, 발성기능은 11례에서 성공적으로, 그리고 1례에서 양호(fair)의 결과를 보였다. 발성기능이 양호였던 환자는 개방성 손상시 갑상연골과 윤상연골 골절이 동반된 경우로 치료후 추적관찰시 좌측 성대마비가 관찰되었다(Table 2). 개방수술시 스텐트 삽입을 시행한 7례에서 기도유지는 모두 성공적이었으며 갑상연골의 함몰골절, 전연합부 손상, 갑상연골의 복합골절이 있던 3례의 환자들에서 양호로, 후두기관분리가 있던 1례에서는 불량(poor)의 결과를 보였다(Table 3). 치료후 결과를 전체적으로 보면 손상의 정도가 클수록 치료후 결과가 나쁜 것을 알 수 있었다(Table 4). 고찰 후두 외상은 드물게 경험하게 되는데 이는 손상의 정도가 심한 경우 병원까지 후송되지 못하고 사망하거나, 교통사고 등에 의한 다발성 손상시 다른 부위의 치료가 우선 시행되어 후두손상은 발견치 못하고 지나칠 수 있기 때문이다. 또한 연골의 유연성과 후두의 가동성, 후두가 상부는 하악골, 하부는 흉골, 좌우측부는 흉쇄유돌근 사이에 위치하여 외상시 보호받게 되고 특히 두경부가 완전히 굴전된 상태에서는 완전히 가려지게 되는 해부학적 특성에 기인할 것으로 사료된다.1-3) 소아에서는 후두외상이 성인에서보다 더 흔치 않은 것으로 알려져있다.4) 본 연구에서도 16세 이하의 소아 환자는 없었는데 그 이유로는 후두가 더 위쪽에 위치하므로 하악에 의해 더 보호받을 수 있기 때문이다. 또한 연골조직의 탄력성이 증가되어있고, 섬유조직의 지지가 부족하며, 주변 점막층과의 부착이 헐거운 특성 때문에 손상을 받게 되면 연골골절의 빈도가 적고 대신 연조직 손상이 증가하게 되며,3) 성인보다 기도의 횡단면적이 적기 때문에 후두손상이 발생하였을 때 초기에 더 철저한 평가가 이루어져야 한다. 후두손상시 애성, 압통, 연하곤란, 호흡곤란, 피하기종, 객혈이 가장 많이 나타나는 증상과 증후로 보고되지만4-6) 호흡곤란을 제외하고는 손상정도와는 큰 상관 관계가 없는 것으로 알려져 있다.7)8) 본 연구에서는 호흡곤란, 애성, 압통의 증상을 가장 많이 보였으나, 손상기전이나 손상정도에 따른 차이는 보이지 않았다. 하지만 애성, 객혈, 천명, 피하기종, 염발음을 보이거나, 경부외형이 비정상적이거나 최근에 경부에 손상을 받은 과거력이 있는 환자의 경우는 외관적으로 큰 이상이 없는 경우라도 후두 손상을 나타내는 전형적 증상 및 증후로 고려해야 하며, 이런 경우는 입원후 관찰이 필요하다.9)10) 후두외상의 원인으로는 교통 수단이 발달함에 따라서 빈번히 발생되는 자동차 사고에 의한 타박상, 좌상 및 자살이나 폭력에 의한 열상, 절개상, 관통상 등 그 종류가 다양하며, 사회적 여건에 따라 발생원인이 조금씩 다를 수 있다.2)4) 일반적으로 교통 사고에 의한 후두 손상이 가장 많은 것으로 알려져있으나1)3)11) 본 연구에서는 칼 및 깨진 유리병에 의한 자살목적의 자해행위가 가장 많았다. 서구에 있어 총상에 의한 후두개방성 손상이 가장 많으나11)12) 본 연구에서는 관찰할 수 없었다. 손상부위에 관하여 Park등 4)은 갑상연골 골절이 가장 많았다고 하였으며, 다른 국내 보고자13)14)의 경우에도 갑상연골 골절을 가장 많이 보고하였다. Trone등12)은 갑상연골 골절, 윤상연골 골절이, Yen등6)의 보고에서는 피열연골 종창, 후두 손상이, Cherian등5)은 연조직 열상, 갑상연골 골절이 가장 많았다고 보고하였다. 후두손상이 있거나 의심되는 경우 특히 개방성 손상환자군에서는 이상동 및 경부 식도의 천공이 있을 가능성을 항상 주지해야 하며 진단이 24시간 이후로 늦어진 경우 36%가 비조절성 폐혈증으로 사망했다는 보고도 있다.15) 문제가 되는 것은 종격동의 음압으로 인한 천공된 식도의 불결한 내용물이 종격동으로 쉽게 누출되어 종격동염과 같은 합병증을 유발하는데 있다. Weight등16)은 증상이 없거나 경미한 118명의 경부 개방성 손상 환자중 식도 조영술 및 식도경술을 통해 10례에서 식도 손상을 확인하였으며, 개방성 손상의 경우 임상양상이 경미하더라도 이의 평가가 있어야한다고 하였다. Kelly등17)에 의하면 기관과 식도 손상이 같이 있던 24례중 폐쇄성 손상에의한 경우는 3례였고 나머지는 개방성 손상이라 하였으며 폐쇄성 손상으로 인한 경우 식도 손상은 적지만 치사율은 개방성 손상보다 높다고 하였다. 이는 개방성 손상시는 비교적 진단이 용이한데 비해, 폐쇄성 손상시는 식도 손상을 일으키는 경우가 그리 흔하지 않고 수상후 조기에 손상 부위의 정확한 평가를 간과하는데 기인한다고 생각된다. Spenler등18)은 식도 손상의 조기 진단을 위해서는 외상시 식도 손상을 의심해보고, 한가지 검사만으로 식도 손상을 배제해서는 안되며, 술전 식도 조영술보다는 식도경술로 평가를 하여야하고, 상황이 된다면 식도 조영술, 식도경술, 기관지경술을 같이 시행하는 것이 좋겠다고 하였다. 후두손상시 이상동 및 식도손상이 동반되는 빈도가 적지만 적절한 평가를 통해서 조기에 치료가 이루어져야 이러한 손상의 간과로 야기되는 합병증을 예방할 수 있으리라 사료된다. 폐쇄성 손상이 개방성 손상보다 정도가 심한 경우가 많지만 치료후 결과 차이는 없었다는 보고도 있고,1) 개방성 손상환자에서보다 폐쇄성 손상 환자에 있어서 치료후 결과가 좋지않다는 보고 19)도 있다. 본 연구에서는 폐쇄성 손상이 개방성 손상보다 손상의 정도가 심한 경우가 많았으며, 치료후 결과도 더 좋지 않았다. 후두 손상 환자의 치료 목적은 치료후 기도 협착의 방지와 발성 기능 유지에 있다. 보존적 치료여부의 결정은 기본적으로 수술적 치료없이도 손상부위가 회복가능한지의 여부에 기초한다. Schaefer는 보존적 치료를 시행한 Ⅰ군 손상환자 전부와 Ⅱ군 환자 대부분에서 좋은 결과를 보였다고 하며, 반회신경손상, 성대 앞쪽 1/3 부위의 자유연에 열상이 있던 경우에서 기도유지 및 발성 기능의 이상을 관찰하였다고 하였다.8) 그는 전연합부나 성대의 자유연(free margin)부위를 제외한 곳의 경미한 열상이 있거나, 전산화 단층 촬영상 단독의 비전위성 갑상연골 골절이 관찰될 경우는 최소 24시간의 관찰, 두위거상, 가습 등을 고려할 수 있으며 스테로이드의 사용을 고려할 때는 수상후 급성기에 사용해야한다고 하였다. Park등4)의 보고에서도 보존적 치료를 받은 예에서 음성 및 호흡이 양호하다고 하였다. Bent등1)의 연구에서도 보존 치료를 받은 환자의 대부분(91.7%)이 좋은 결과를 보였다. 여기에는 Ⅲ군 손상환자 5명이 포함되 있는데, 이중 4명이 좋은 결과를 보였으며 이는 손상의 정도가 심한 경우라도 일부 환자에서는 보존 치료만으로도 충분한 치료가 될 수 있는 가능성을 보여준다 하겠다. 치료방법의 결정에 대하여는, 폐쇄성 손상이라면 그 확인된 손상정도에 따라 보존적 치료를 할 것인지 수술적 치료를 할 것인지의 여부를 결정해야 하는데, 후두점막 열상이 크거나 , 특히 전연합부의 열상이 있거나, 연골이 노출되거나, 연골의 골절이 전위성이거나 복합골절의 경우나, 비가동성 성대이거나, 피열연골의 탈구등이 있을시 후두개방술의 적응증이 된다고 하였으며,1) 개방성 후두손상의 경우에는 대부분이 이에 해당되므로 수술적 치료를 시행해야 할 것으로 사료된다. 이외에 보존적 치료나 후두절개술에도 불구하고 피하기종이 더 커지는 경우나, 지속적 내출혈이 있을때도 후두를 개방하여 확인하여야 한다. Stanley등20)도 비전위성 단독 갑상연골 골절의 경우는 보존적 치료를 시행하되, 방내측(paramedian)의 전위성 골절이나 전방 각형성(anterior angulated) 갑상연골 골절의 경우는 음성 기능에 영향을 미칠수 있으므로 수술적 치료를 시행해야한다고 하였다. 수술시기에 대해서는 여러 학자간에 많은 논란이 있어왔지만 최근 대부분의 학자들은 조기수술이 술후 예후가 더 좋은 것으로 보고하고 있다.1)2)6) 손상된 조직의 복원후 필요에 따라 스텐트를 삽입하게 되는데 주로 전연합부 손상이 있을때, 점막손상이 심할때, 복합골절시 및 후두의 구조가 수술로만으로는 유지가 안될 때 사용하게 된다.1)3)15) 스텐트는 전연합부의 막양구조(web) 형성을 막아주고, 치유과정중의 후두 구조를 잘 유지해주며, 연하운동이나 발성시 후두의 가벼운 운동을 가능하게 해준다. 다양한 종류의 스텐트 재료들이 있으나, 이상적인 스텐트는 주위 점막에 손상을 주지않을 정도로 부드러워야하고, 가성대에서 제 1 기관륜까지 충분한 길이가 유지되어야하며, 후두내에서 고정이 이루어질 수 있어야하고, 후두내의 모양과 유사해야한다.3) 스텐트의 유치 기간에 대해서는 2∼6주의 의견들이 있으며,1)10) 기본적으로는 유치후 되도록이면 빠른 시일내에 제거하는 것이 바람직하다. 더이상의 점막 손상없이 후두의 구조적 안정성을 확보시키는데는 10일에서 2주 정도의 기간이면 충분하다는 학자도 있다.3) 본 연구에서는 윤상연골의 복합골절이 있던 환자에서 5개월 후에 제거한 경우를 제외한 나머지 6례의 평균 스텐트 유치기간은 21일이었다. Leopold19)는 스텐트 비삽입군보다 스텐트 삽입군에서 기도 유지 및 발성기능이 더 좋지 않았다고 하였으며 이는 스텐트 주위의 염증 반응에 기인한다고 하면서 스텐트를 삽입하게되는 경우 유치기간을 2.1∼3.5 주로 제한해야 한다고 하였다. Park등4)도 개방적 수술을 시행한 예에서 스텐트를 사용하지 않은 경우가 사용한 경우보다 음성 및 호흡이 양호하다 하였다. 하지만 Thompson등11)은 스텐트 삽입후 결과는 손상의 정도와 관련이 있는 것으로 추측하였다. 본 연구에서도 손상정도가 클수록 치료후 결과가 좋지 않았는데, 이는 스텐트 삽입이 대체로 손상의 정도가 심할 때 이루어지는 것과도 연관이 있을 것으로 생각된다. 결론 보존 치료를 시행한 군에서는 치료후 결과가 좋았으며, 본 연구에서는 손상의 정도가 클수록 치료후 결과가 좋지않았다. 폐쇄성 손상이 개방성 손상보다 손상의 정도가 심한 경우가 많았으며, 치료후 결과도 더 좋지 않았는데, 이는 폐쇄성 손상시 더 적극적인 진단 및 치료가 요구됨을 시사한다 하겠다. 본 연구에서는 수상후 24시간 이내의 조기수술을 시행하여 이와같은 결과를 얻은 바 조기수술시 술후 결과가 좋은 것으로 사료된다. 또한 급성후두손상의 평가 및 치료시에 식도경을 사용하여 식도 손상유무를 확인하는 것이 필요하리라 사료된다.
REFERENCES
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