Address for correspondence : Kyung Tae, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hanyang University College of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
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서론

조기 성문암은 레이저 성대절제술, 방사선 치료 또는 보존적 후두절제술로 효과적으로 치료할 수 있으며 이들의 치료 성적은 서로 큰 차이가 없어 최근에는 음성 및 연하 기능을 보존할 수 있는 레이저 성대절제술과 방사선 치료가 주로 선택되고 있다.^1,2,3,4) 방사선 치료는 일반적으로 레이저 성대절제술이나 보존적 후두절제술보다 음성 보존의 측면에서 장점이 있다는 보고가 있어 널리 이용되고 있으나 치료 기간이 길고, 비용이 많이 들며 구강 건조증, 치아 손상, 인후염 또는 경부 피부의 화상을 일으킬 수 있다는 단점이 있다.^5,6,7) 레이저 성대절제술은 구강을 통하여 접근한 후 CO₂ 레이저를 이용하여 병변을 절제하는 방법으로 상대적으로 적은 치료 비용, 짧은 재원기간, 낮은 합병증 이환율 및 술 후에 양호한 기능적 결과를 갖는다는 장점이 있으며 다른 치료법과 비교하여 국소 재발률 및 술 후 생존율에 있어 거의 차이가 없는 것으로 알려져 있다.^8,9) 레이저 성대절제술 후의 음성학적 결과에 대한 여러 보고가 있지만, 음성학적 결과는 그 절제범위에 따라 다를 수 있으며 이는 술 후 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다.
이에 저자들은 본 연구에서 경구강 접근을 통한 현수 후두경하 CO₂ 레이저 성대 절제술을 시행 받은 조기 성문암 환자에서 절제 범위에 따른 음성결과를 분석하고 삶의 질과의 연관성을 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

대상
본원 이비인후과에 내원하여 2002년 1월부터 2008년 12월까지 조기 성문암종(Tis, T1, T2)으로 진단된 환자 중 경구강 CO₂ 레이저 성대 절제술을 시행 받았으며 추적 관찰이 가능했던 43명의 환자를 대상으로 하였다. 남자가 41예, 여자가 2예였고 연령 분포는 42세부터 78세까지로 평균 연령은 60.3±8.9세였다. TNM 병기(American Joint Committee on Cancer, AJCC, 2002)에 따른 환자의 분포는 T1a 34예(79.1%), T1b 8예(18.6%), T2 1예(2.3%)였고 모든 증례에서 임상적 경부 림프절 전이와 원격 전이는 없었으며 재발한 경우, 경부 방사선 조사 과거력이 있는 경우, 동반된 성대 기능의 이상이 있는 경우는 환자군에서 제외되었다.

방법

레이저 성대절제술
수술은 전신 마취 후 레이저 튜브로 기관 삽관을 시행하였으며, 현수 후두경을 걸어 시야를 확보하고, 400 mm 렌즈를 부착한 수술용 현미경(Leica Model M651, Wetzlar, Germany)을 이용하였으며 CO₂ laser(Sharplan Model 1055s, Tel Aviv, Israel)를 micromanipulator에 연결하여 spot size 270 μm, 2~5 watt의 continuous super pulsed mode로 병변을 절제하였다. 약 2~3 mm의 자유연을 확보하였으며 술 중 잔존 병변이 의심되는 경우에는 동결 절편검사를 시행하였다. 병변의 크기가 작은 경우에는 일괄절제(en block resection)를, 종양이 크고 침윤이 있거나 전연합부 침범이 있는 경우에는 여러 조각으로 나누어 절제(blockwise resection)하였다. 절제술의 범위는 European Laryngological Society 분류(2007)에 따라 나누었다.¹⁰⁾

음성분석
음성분석에는 Tiger DRS, Inc.의 Doctor Speech를 이용하였고 검사는 수술 전과 술 후 6~12개월 사이(평균 253±102일)에 시행하였으며, 음향지표인 기본 주파수(fundamental frequency, F0), harmonic to noise ratio(HNR), jitter(%), shimmer(%)와 최대발성지속시간(maximum phonation time)을 평가하였다. 같은 시기에 본원에서 만성 중이염으로 수술을 시행 받은 남성 40명의 수술 전 음성 검사 결과를 대조군으로 설정하였으며 환자군 중 2명의 여성 환자는 음성분석에서 제외하였다.
주관적 음성은 술 전과 술 후 6~12개월 사이(평균 276±112일)에 음성장애지수(voice handicap index)를 이용하여 평가하였고 기능적(functional), 신체적(physical), 정서적(emotional) 영역의 음성장애지수와 그 총합을 분석하였다.

삶의 질
삶의 질의 평가는 술 전과 술 후 6~12개월 사이(평균 294±95일)에 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30(EORTC QLQ- C30) 및 Head and Neck(EORTC QLQ-H&N35) 설문을 이용하였으며 두 가지 설문의 총점을 합하여 0~248점의 삶의 질 점수로 정의하였다. 이 결과를 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군과 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군으로 나누어 삶의 질 점수를 비교하였으며, 음성학적 결과와 삶의 질 점수와의 상관성을 분석하였다.

통계 방법
통계 분석은 SPSS version 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 독립 t 검정을 이용하여 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군과 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군의 음성분석 결과와 음성장애지수 및 삶의 질 점수를 분석하였고, 음성분석 결과와 음성장애지수, 삶의 질 점수의 상관성 분석을 위해 Pearson 상관관계 분석을 이용하였다. 유의 수준은 0.05 미만을 통계학적으로 유의한 것으로 판단하였다.

결과

본 연구에서 시행한 CO₂ 레이저 성대절제술을 European Laryngological Society(2007)의 내시경적 성대절제술 분류에 따라 분류하면 총 43예 중 subepithelial cordectomy(제I형)가 2예, subligamental cordectomy(제II형)가 13예, transmuscular cordectomy(제III형)가 17예, total cordectomy(제IV형)가 2예, extended cordectomy(제V형)가 7예, anterior commissurectomy(제VI형)가 2예였다.

술 후 결과
평균 재원일은 수술 후 5일이었으며, 대부분의 환자에서 술 후 1~2일째 구강 섭식이 가능하였고 술 중 혹은 술 후 기관절개술이 필요한 경우는 없었다. 병리조직 검사상 편평세포암종이 42예, 우상암종이 1예였다. 전체 환자의 평균 추적 관찰 기간은 67.0±36.1개월이었으며, 재발은 T1a 34예 중 국소재발 2예, 경부전이 1예, T1b 8예 중 국소 재발 2예, T2 1예 중 국소 재발 1예가 있었으며 원격전이가 발생된 증례는 없었다. 따라서 조기 성문암에 있어 초치료로서의 CO₂ 레이저 성대절제술은 86.05%(37/43)의 국소 조절률을 보였다. 술 후 합병증은 후두 횡격막증 1예(2.3%) 외에는 없었다.

음성분석
제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군과 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군 사이에 술 전 음향지표상 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
대조군과 비교하여 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군은 술 전과 술 후 모두 HNR, 최대발성지속시간이 유의하게 낮고 shimmer 값이 높았으며, 술 전의 jitter 값은 대조군보다 유의하게 높았다. 수술 전과 후의 음향 지표를 비교해보면 HNR, 최대발성지속시간은 통계학적으로 유의하게 증가하였다(Table 1).
제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군을 대조군과 비교하였을 때, 술 전과 술 후 jitter, shimmer, HNR, 최대발성지속시간이 대조군보다 불량하였다. 술 전과 후의 음향 지표를 분석해보면 술 후에 최대발성지속시간이 다소 증가하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2).
두 군 간 수술 후 음향 지표를 비교하였을 때, 제I, II형 성대절제술보다 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군에서 술 후 기본 주파수와 jitter, shimmer 값이 높았고, HNR, 최대발성지속시간이 낮았으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(p>0.05).

주관적 음성 평가
수술 전 음성장애지수는 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군과 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았으나 수술 후 음성장애지수는 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서 기능적(functional) 음성장애지수가 통계적으로 유의하게 낮았다(Table 3). 신체적(physical), 정서적(emotional) 영역, 그리고 음성장애지수의 총합은 제III- VI형 성대절제술에서 더 높은 점수를 보였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다. 수술 전 후의 음성장애지수를 비교하였을 때 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서 모든 음성장애지수가 통계학적으로 유의하게 감소하였으며 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군에서도 술 전에 비하여 술 후에 감소하였지만 통계학적으로 유의하지는 않았다.

삶의 질
EORTC QLQ-C30/H&N35 설문을 이용한 삶의 질 평가에서 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군(73.71±12.96)에서 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군(82.37±27.32)보다 삶의 질 점수가 낮게 나타났으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(p=0.437).

음성 결과와 삶의 질
음성분석 결과와 주관적 음성의 상관성을 분석하였을 때 조사한 모든 음향 지표는 음성장애지수와 유의한 상관성을 보이지 않았다(Table 4). 삶의 질 점수와 음향 지표와의 상관성을 분석하였을 때, 삶의 질은 음성장애지수와는 상관관계가 있었으나 음향 지표와는 유의한 상관성이 없는 것으로 나타났다(Table 5).

고찰

조기 성문암은 일반적으로 Tis, T1, T2 병기를 일컫는 용어로 비교적 초기에 애성 등의 증상이 나타나 조기 발견이 가능하여 비교적 양호한 예후를 보이며 레이저 수술 및 방사선치료, 보존적 후두절제술로 효과적으로 치료할 수 있는 것으로 알려져 있다. 보존적 후두절제술은 기관절개술이 필요하고 술 후 흡인에 따른 연하장애의 빈도가 상대적으로 높고 음성 결과가 좋지 않다. 레이저 성대절제술은 1970년대에 Strong과 Jako¹¹⁾가 처음 소개한 이래 진단 및 수술 장비의 발달로 보존적 후두절제술을 대체해나가는 추세이고, 최근에는 레이저 성대절제술 또는 방사선치료가 조기 성문암의 치료에 주로 적용되고 있다. 조기 성문암종에서 방사선치료의 국소 조절률을 살펴보면 Lee 등¹²⁾은 T1에서 86%, T2에서 68%로 보고하였고, Terhaard 등¹³⁾은 T1에서 91%로, Pellitteri 등¹⁴⁾은 T1에서 93%, T2에서 78%로 보고하였다.
CO₂ 레이저를 이용한 성대절제술의 치료 결과를 보면 Eckel¹⁵⁾은 T1 161예에서 87%, T2 91예에서 84.6%의 국소 조절률을 보였으며, Steiner¹⁶⁾는 Tis 29예, T1 96예, T2 34예를 포함한 총 159예에서 94%의 국소 조절률을 보고하였다. 또한 Gallo 등⁸⁾은 Tis 12예에서 100%, T1a 117예에서 94%, T1b 22예에서 91%의 국소 조절률을 보고하였으며, 국내에서는 Tae 등¹⁷⁾이 Tis 3명, T1a 22명, T1b 4명, T2 2명을 포함한 전체 31예의 레이저 성대절제술 환자에서 Tis 100%, T1a 93.5%, T1b 100%, T2 50%의 국소 조절률을 보고한 바 있다. 본 연구의 국소 조절률은 전체 조기 성문암 43예 중 86.05%로 이전의 보고들과 유사하였다.
레이저 성대절제술 후의 음성학적 결과에 대해서는 다양한 연구가 있었다. T1 성문암만을 대상으로 했던 국내 연구에서는 레이저 성대절제술 후 기본 주파수, jitter, shimmer, HNR값이 정상 대조군과 유의한 차이를 보였으나 발화 속도, 발성 명료도 검사에서는 유의한 차이가 없어 양호한 음성학적 결과를 보고하였다.¹⁸⁾ Mun 등¹⁹⁾은 제III-VI형 성대절제술이 이루어졌을 때 기본 주파수와 jitter, shimmer가 상승하였고 HNR과 최대발성지속시간이 정상 대조군과 통계적으로 유의한 차이를 보여 절제 범위에 따른 음성 결과의 차이를 보고한 바 있다. 본 연구에서 수술 전 후의 음향학적 지표를 비교하여 보았을 때 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군은 HNR과 최대발성지속시간이 술 후 상승하여 객관적 음성 검사 결과가 호전되는 것을 확인할 수 있었으나, 제III-VI형 성대절제술을 시행 받은 군은 술 전과 유의한 차이를 보이지 않았다.
방사선 치료와 비교한 레이저 성대절제술의 음성분석 결과는 방사선 조사의 범위 및 용량과 성대절제술의 절제 깊이 및 범위에 따라 차이가 있어 직접적인 비교에는 한계가 있으며 현재까지 논란이 되고 있는 부분이다.
T1a 성문암을 대상으로 한 Rydell 등⁵⁾의 연구에서 방사선 치료를 받은 군이 기식성(breathiness)과 jitter, 기본 주파수에서 더 양호한 결과를 보였다고 보고하였고, T1 성문암을 대상으로 한 Epstein 등⁶⁾의 연구에서도 방사선 치료를 받은 군이 레이저 성대절제술을 받은 군보다 더 나은 음성학적 결과를 보였다고 보고하였다. 이와 달리 Delsupehe 등²⁰⁾의 연구에서는 좁은 안전역(2 mm 이내)의 성대절제술을 시행 받은 환자에서 술 후 6개월 이후에는 방사선 치료와 비교하여 음성 결과에 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 또한 Cragle과 Brandenburg²⁾의 연구에서 역시 공기역학적 검사에서 레이저 성대절제술군과 방사선치료군 사이에 의미 있는 차이가 없다고 보고하였다.
본 연구에서 수술 전 후 음성장애지수의 변화를 살펴보았을 때 두 군 모두 술 후에 모든 항목의 음성장애지수가 낮아졌으며, 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서는 통계적으로 유의하였다. 이는 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서 술 후 주관적 음성 결과가 호전된 것으로 사료된다.
성대절제술 후의 삶의 질에 대한 기존의 연구를 보면 Bahannan 등²¹⁾은 EORTC QLQ-C30과 QLQ-H&N35 설문지를 이용하여 레이저 성대절제술 후 삶의 질을 방사선 치료와 비교한 연구에서 두 치료법 간에 삶의 질에 유의한 차이가 없음을 주장하였고, 다양한 지표를 이용하여 삶의 질을 비교한 Loughran 등²²⁾의 연구에서도 방사선 치료와 성대절제술을 시행 받은 군의 삶의 질에 유의한 차이가 없었다.
본 연구에서 성대절제술의 범위에 따른 삶의 질 점수는 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군과 제III-VI형 성대절제술을 받은 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 또한 삶의 질 점수는 음성장애지수와 상관 관계를 갖고 있는 것으로 나타났다. 이는 삶의 질이 기본 주파수, jitter, shimmer와 같은 음향학적 지표보다 환자가 주관적으로 느끼는 음성장애의 정도에 영향을 받기 때문으로 사료된다.
본 연구에서 레이저 성대절제술은 조기 성문암에 대한 치료로서 양호한 국소 조절률을 보였다. 절제 범위가 적은 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서 술 전과 비교하여 술 후 음향지표에서 호전을 보였다. 주관적 음성과 삶의 질도 제I, II형 성대절제술을 시행 받은 군에서 제III-VI형 성대절제술 군보다 양호한 경향을 보였으며, 삶의 질은 음향지표보다는 주관적 음성 결과와 유의한 상관성을 보였다.

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