A Case of Non-recurrent Laryngeal Nerve.

Hong, Ki Hwan; Yoon, Hee Wan; Cho, Yoon Sung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(9); 1998 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1213-1215.

A Case of Non-recurrent Laryngeal Nerve.

Ki Hwan Hong, Hee Wan Yoon, Yoon Sung Cho

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. khhong@moak.chonbuk.ac.kr

비회귀성 후두신경 1례

홍기환 · 윤희완 · 조윤성

전북대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 비회귀성 후두신경ㆍ갑상선 절제술.

ABSTRACT

A non-recurrent laryngeal nerve is rarely encountered condition, and its anomalous path makes it more vulnerable to injury during thyroid surgery and compression by a thyroid mass. This anomaly appears as a consequence of an aberrant subclavian artery, which arises from an anomaly in the primitive forth aortic arch. So, the surgeon must always be aware of the possibility of a nonrecurrent laryngeal nerve. Pre-operative recognition of this nerve allows surgeons to avoid the nerve injury. In some cases, surgeons are able to predict the presence of this nerve pre-operatively by way of clinical symptoms, chest X-ray or barium swallow. We experienced a case of right nonrecurrent laryngeal nerve during a total thyroidectomy in a 47-year-old female, and report with literature review.

Keywords: Non-recurrent laryngeal nerveㆍThyroidectomy

서론 대부분의 하후두신경은 우측에서는 쇄골하동맥을, 좌측에서는 대동맥을 감고 돌아 기관과 식도사이를 따라 올라오는 회귀성 경로를 취한다. 이에 반해 비회귀성 후두신경은 미주신경에서 분지한후 회귀성 경로없이 직접 후두내로 들어가는 하후두신경의 기형을 말한다. 이러한 비회귀성 후두신경은 태생기에 동맥궁의 발달과정에서 혈관의 기형에 의해 발생한다. 비회귀성 후두신경은 비전형적인 신경의 주행경로 때문에 보통의 갑상선 종괴시는 관찰할 수 없는 임상증상이 나타날 수 있으며, 발생빈도가 약 0.3~1% 정도로 매우 드물어 숙련되지 못한 술자의 경우 이를 간과함으로써 갑상선 수술시 예상치 못한 신경손상을 초래할 수 있다. 최근 저자들은 47세 여자환자에서 갑상선 절제술시 비반회신경 1례를 치험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 환자는 47세 여자로 1997년 4월 우측 전경부 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 총수담관 결석으로 인한 담낭염, 폐쇄성 황달, 간기능 저하로 치료받았으며 그외에는 특이사항 없었다. 내원 2개월전 우연히 발견한 우측 전경부 종괴로 본 병원 내과에서 시행한 세침흡입검사에서 갑상선 유두상암종으로 진단받고 이비인후과로 전과되어 수술을 시행하기로 하였다. 이학적 소견상 우측 갑상선 하엽부위에 약 3×2 cm 크기의 경질의 무통성, 비가동성, 고립성 종괴가 촉지되었으며 간접 후두경 검사는 특이 소견이 보이지 않았다. 혈액, 뇨, 갑상선 기능 검사는 정상범위였고 흉부 X-선 및 식도조영술상 특이소견 보이지 않았고, 갑상선 스캔상 우측 갑상선엽에 저섭취결절이 관찰되었다. 경부 전산화 단층촬열에서는 약 3 cm 크기의 경계가 분명하고 균일하게 조영이 증가한 고립성 결절이 갑상선 우엽에 관찰되었고 결절의 내부에는 석회화가 동반되었으며, 비정상적인 임프절은 보이지 않았다(Fig. 1). 수술은 흉골 상부 3~4 cm 위에 횡으로 피부절개를 하고 상하로 피부판을 올린 다음 심경부 근막과 갑상선 전부 근육을 갑상선으로부터 분리시켜 갑상선의 양엽과 협부를 노출시켰다. 우측 갑상선하엽 부위에 약 3×3 cm 크기의 딱딱하고 비가동성인 종물이 촉지되었고, 좌측 갑상선은 특이소견이 관찰되지 않았다. 우측 갑상선엽을 중앙부로 견인하고, 갑상선 중엽부위의 기관식도구에서 반회신경을 찾으려 하였으나 발견할 수 없었다. 계속 경동맥과 기관식도구를 촉지하면서 미주신경을 따라 상부로 올라가던중, 상부 갑상선부위인 갑상연골 하극부위에서 신경을 발견하였고 이 신경이 미주신경에서 분지한 후 회귀성 주행없이 직접 후두내로 들어가는 것을 확인하였다(Fig. 2). 술중 시행한 동결절편 검사에서 결절성 갑상선종으로 나와 우엽전절제술만 시행하고 수술을 마쳤다. 술후 임상적, 이학적검사상 성대마비의 소견은 보이지 않았다. 이 환자는 영구조직검사에서 갑상선 유두상암종으로 확인되어 술후 7일째에 다시 갑상선 전절제술을 시행하였는데, 좌측 반회신경은 정상적으로 회귀성 주행을 보였으며, 술후 경과는 양호하여 갑상선 전절제술후 7일째에 퇴원하였고 현재까지 무병 추적관찰 중이다. 술 후 혈관 이상을 알기 위해 시행한 혈관 조영술 소견(Fig. 3)은 상 우측 쇄골하동맥이 좌측 대동맥궁에서 분지하여 중앙을 통과, 우측으로 주행하는 기형을 보였다. 고찰 1823년 Stedman은 시체해부시 미주신경에서 분지한 후 직접 후두내로 들어가는 우측 하후두신경을 발견하였고, 이때 우측 쇄골하동맥이 좌측 대동맥궁에서 분지하여 식도와 기관 뒤쪽으로 중앙을 통과, 우측으로 주행하는 기형을 관찰하였다고 보고하였다.3) 이후 Henry등4)이 33례, Friedman 1)이 3례 등 많은 저자들에 의해 보고되었다. 비회귀성 후두신경은 약 0.3~1% 정도에서 존재하는데, Henry등4)은 갑상선과 부갑상선 수술 6307례에서 33례(0.52%)의 비회귀성 후두신경을 관찰하였고, 이중 우측에서는 4921례 중 31례(0.63%), 좌측에서는 4673례 중 2례(0.04%)로 좌측 비회귀성 후두신경의 빈도가 훨씬 낮다고 보고하였다. Work등5)은 비회귀성 후두신경의 발생학적인 근원에 대해 보고하였다. 배아기에 하후두신경은 제 6 원시대동맥궁(sixth primitive aortic arch)과 밀접한 관련이 있고, 제 4 원시대동맥궁(forth primitive aortic arch)은 우측에서는 쇄골하동맥으로 좌측에서는 대동맥궁으로 발달한다. 태생 4주경, 배아가 성장하고 심장이 경부에서 흉부로 하강하면서 하후두신경은 제 6 원시대동맥궁에 의해 아래쪽으로 당겨진다. 제 6 원시대동맥궁과 제 5 원시대동맥궁이 소실되면서 하후두신경은 제 4 원시대동맥궁에서 발달하는 우측쇄골하동맥과, 좌측 대동맥궁을 돌아, 기관식도구를 따라 위로 올라가는 회귀성 주행을 취하게 된다. 이때 만약, 우측 제 4 원시대동맥궁의 근위부가 소실되면 우측 쇄골하동맥은 기형적인 발달을 하게 되는데 이 경우 하후두신경은 아래쪽으로 당겨주는 구조물이 없어져 미주신경에서 분지한후 직접 후두로 들어가게 된다. 좌측 비회귀성 후두신경의 발생은 우측과는 약간의 차이점이 있다. 배아기에 좌측 제 6 원시대동맥궁은 소실되는 대신 출생시까지는 동맥관(ductus arteriosus)으로, 출생후에는 동맥인대(ligamentum arteriosum)로 폐동맥과 대동맥궁 사이에 존재한다. 그러므로 좌측 비회귀성 후두신경이 발생하기 위해서는 대동맥궁과 동맥인대가 우측에 존재하고, 좌측 쇄골하동맥이 우측에서 분지하여야 한다.4) 이러한 복잡한 조건은 좌측 비회귀성 후두신경의 발생이 훨씬 드문 이유가 된다. 비회귀성 후두신경은 간혹, 임상증상과 방사선소견으로 술전에 예측 가능한 경우가 있는데,1) 비회귀성 후두신경시 나타날 수 있는 임상증상은 연하곤란, 애성, 음성변화, 후두부위에 압박감, 이물감에 의한 의식적인 기침등이 있다. 연하곤란은 비정상적인 위치에서 분지한 우측 쇄골하동맥이 식도 뒷쪽으로 중앙을 통과하면서 식도를 압박하기 때문에 나타난다. 연하곤란은 때로는 유일하게 나타날 수 있는 임상증상으로서 다소 특이성도 있지만, 갑상선 종괴 자체에 의해 식도가 압박되어 나타날 수 있으므로 이에 대한 감별이 필요하다. 애성, 압박감, 이물감 등의 증상은 갑상선종괴에 의해 신경이 압박되어 나타난다. 보통 반회신경은 기관식도구내에 존재하기 때문에 갑상선 종괴에 의해 압박되는 경우는 드문 반면 비회귀성 후두신경의 경우 신경이 밖으로 노출되어 있어 그 위험이 더 크다. 그러나 이러한 증상들은 비특이적일 뿐만 아니라 악성 갑상선종괴에 의해 신경이 침범되는 경우와도 감별이 어렵다. 방사선학적으로 전면과 측면 흉부 X-선상, 약 20%에서 대동맥궁의 상부에 비정상적인 음영이 관찰되는데4) 이는 하행 대동맥궁에서 분지하는 우측 쇄골하동맥에 의한 것이다. 식도 조영술 검사상 3번째 혹은, 4번째 척추골 부근의 식도에, 좌측에서 우측상방으로 향하는 결손이 혈관의 압박에 의해 관찰될 수 있는데, 이는 양성 점막외 식도종양과의 감별이 필요하다.6) 혈관 촬영술은 쇄골하동맥, 대동맥궁의 기형을 확인할 수 있으며 흉부 X-선과 식도 조영술 검사상 혈관기형과 동반된 비회괴성 후두신경이 의심되는 경우 시행한다. 1899년 Holzapfel6)등은 대동맥궁에서 기형적으로 발생한 우측 쇄골하동맥은, 약 80%에서 식도후면으로, 약 15%에서는 기관과 식도구 사이로, 그리고 약 5%에서 기관의 전면으로 중앙을 관통하여 우측으로 주행한다고 보고하였다. 본 예에서는 술후 시행한 혈관 촬영술상, 우측 쇄골하동맥이 좌측 쇄골하동맥의 외측, 대동맥궁에서 나와 기관의 전면으로 주행하였다(Fig. 3). 비회귀성 후두신경은 임상적으로 몇가지 측면에서 중요한 의미를 갖는다.2) 기관식도구내에 존재하는 반회신경과는 달리 비회귀성 후두신경은 밖으로 노출되어 있어 작고 양성인 갑상선이나 부갑상선 종괴, 혹은 염증에 의해서도 쉽게 압박되고 손상받을 수 있다. 성대의 운동과 후두하 점막의 감각을 담당하는 하후두신경이 손상되면 애성, 음성변화, 후두 압박감, 이물감 등의 임상증상이 나타나게 되는데, 특히 갑상선 하엽에 종물이 있는 경우 그 빈도는 증가하며, 이러한 임상증상은 갑상선 종괴를 제거하면 대부분 사라진다. 또한 비회귀성 후두신경은 매우 드물기 때문에 갑상선 수술시 이를 간과하거나 숙련되지 못한 술자의 경우 신경을 손상시키거나 절단할수 있는 위험이 크다. 그러므로 갑상선이나 부갑상선 수술시는 항상 비회귀성 후두신경의 존재를 염두에 두고 신경이 확인되기 전까지는 갑상선 주위의 혈관이나 기타 구조물을 결찰하는데 주의를 요한다.7)
REFERENCES
1) Friedman M, Toriumi DM, Grybauskas V, Katz A. Nonrecurrent laryngeal nerve and their clinical significance. Laryngoscope 1986;96:87-90. 2) Nagayama M, Okabe M. Importance of pre-operative recognition of the nonrecurrent laryngeal nerve. J Laryngol Otol 1994;108:417-9. 3) Stedman GW. A singular distribution of some of the nerves and arteries of the neck and the top of the thorax. Edin Med Surg J 1823;19:564-5, cited from Work WP. Unusual position of the right recurrent laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol 1941;50:569. 4) Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrent laryngeal nerve, review of 33 case, including two on the left side. Surgery 1988;104:977-84. 5) Work WP. Unusual position of the right recurrent laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol 1941;50:569. 6) Litcher I. The treatment of dysphagia lusoria in the adult. British J Surgery 1963;50:793-6. 7) Stewart GR, Mountain JC, Colocock BP. Nonrecurrent laryngeal nerve. British J Surgery 1972;59:379-81.