Treatment Effects of Group Voice Therapy.

Ahn, Cheol Min; Lee, Bo Sub

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(9); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1199-1203.

Treatment Effects of Group Voice Therapy.

¹Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Kyonggido, Korea. cmahn@dmc.or.kr
²Department ofOtolaryngology, Nowon Eulji Hospital, Eulji Medical College, Seoul, Korea.

집단음성치료의 치료효과

안철민¹ · 이보섭²

대진의료원 분당제생병원 이비인후과1;을지의과대학 노원을지병원 이비인후과학교실2;

주제어: 집단음성치료ㆍ기능성 음성질환ㆍ이비인후과 의사.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Functional voice disorders usually occur as results of hyperkinetic movements of the vocal apparatus. The best treatment of these diseases is voice therapy. But the classical voice therapy has many difficulties for laryngologist to put in operation. The aims of this study were to investigate of the effects of group voice therapy that laryngologist can use to treat many patients in limited time.
MATERIALS AND METHODS:
We performed group voice therapy and classical voice therapy on 129 patients, and compared the results according to age, sex, past history, symptoms, physical examination, patients' subjective evaluation, perceptual evaluation of voice, and maximal phonation time.
RESULTS:
Patients' subjective evaluation, perceptual evaluation, pathologic findings of larynx, maximal phonation time showed superior results in group voice therapy.
CONCLUSION:
The results of this study indicate that the group voice therapy is an effective treatment method laryngologists can use for hyperfunctional voice disorders.

Keywords: Group voice therapyㆍFunctional voice disordersㆍLaryngologist

서론 음성이란 성대가 닫힐 때 폐로부터 나오는 호기에 의해 성대점막이 진동하면서 발생되고, 이것이 성도와 구인두, 혀의 움직임, 비강, 구강 및 치아와 입술의 운동 등에 의해 다양하게 나타나게 된다. 그러나 발성시 나쁜 자세로 말을 하거나 잘못된 호흡방법을 사용할 때, 또는 후두의 주변근육이 잘못 사용되거나 성대 남용, 오용 등으로 후두의 과기능성 운동이 야기될 때 기능성 애성이나 성대결절, 접촉성 궤양 같은 음성질환이 나타나게 된다. 이러한 기능성 음성장애에는 그 원인이 되는 요소를 없애거나 개선시키기 위해서 후두근의 긴장과 호흡을 조절하여 병변과 증상을 개선시켜주는 음성치료가 약물치료나 수술방법 등과 더불어 많은 도움이 될 수 있다.1-4) 그러나 고전적인 음성치료는 환자와 치료자간에 일 대 일로 실시되고, 긴 시간이 소요되어 이비인후과 의사가 시행하기에는 많은 어려움이 있고, 환자에게 투약이나 추적검사가 필요할 때도 많은 어려움을 지닌다. 따라서 저자들은 이와같은 문제점을 해결해 줄 수 있는 방법으로, 이비인후과 의사가 직접 환자의 질환과 상태를 확인할 수 있고 시간적으로 경제적일 수 있는 집단음성치료를 시행하였다. 그리고 이를 기존의 고전적인 음성치료와 비교하여 집단음성치료가 기능성 음성질환을 가진 환자에게 적절한 치료법이 될 수 있는지를 알아보기 위해 본 연구를 실시하였다. 대상 및 방법 1996년 4월부터 1997년 3월까지 본원 이비인후과에 애성을 주소로 내원한 환자 중, 본원에서 만든 설문지와 이학적 검사를 통하여 난청, 부비강염, 후두염, 만성기침, 갑상선질환, 역류성후두염 등 후두에 영향을 줄 수 있는 질환을 가진 환자들을 배제하고, 기능성 음성질환으로 진단받은 환자 가운데 음성치료와 추적관찰이 가능하였던 기능성 애성증(functional dysphonia) 환자와 중등도 이하의 성대결절을 보인 환자 129례를 대상으로 하였다. 치료기법의 적용효과를 비교하기 위하여 대상을 내원한 순서대로 3집단(4개월 단위)으로 나누어 실험하였는데, A군이 32명, B군이 47명, C군이 50명이었다. 연령 분포는 15세에서 66세로 평균 39.4세였고, 남자가 39례, 여자가 90례였다. 이 중 기능성 애성증은 44례, 중등도 이하의 성대결절은 85례였다. 기능성 음성질환 즉, 성대결절과 기능성 애성증의 진단은 먼저, 본원에서 만든 병력지를 이용한 설문조사로 성별, 나이, 과거력 및 음성 과다사용 유무, 기능성 음성질환의 주증상인 발성통, 빈번한 애성, 음성과용 후 나타나는 애성, 오후에 나타나는 심한 애성, 저음역의 발성, 특정한 음역에서의 애성, 음성 피로, 인후두 이물감 등의 증상을 확인하였다. 전신 검사로 앉아 있거나 서서 말할 때 목과 가슴, 허리 등의 자세와 발성전·후의 호흡양상 등을 확인하였다. 또한 간접후두경을 이용하여 성대 및 성대 주변의 색깔과 병변을 관찰하였고, 경비광섬유후두경(transnasal fiberoptic laryngoscopy, Olympus ENF type P3 Japan)을 사용하여 발성시 상후두의 움직임과 성대의 변화 등을 관찰하였으며, 후두스트로보스콥(RLS 9100, Kay Elemetrics NJ USA)을 사용하여 성대를 확대시켜 느린 동작으로 관찰하면서 성대의 미세병변과 점막운동 등을 관찰하였다. 이때 각 환자의 음성을 Digital recorder(DCD D-8 SONY Japan)에 녹음한 후, 이에 대한 청각심리검사를 하였고, CSL(Computerized Speech Lab) model 4300B와 MDVP(MultiDimensional Voice Program)을 사용하여 음향분석을 실시하였으며, 최장 발성지속시간을 측정하여 진단하였다. 3집단 중 A군 32명에게는 음성위생(vocal hygiene)을 위한 주의사항만을 지키도록 하고, 2개월 후에 결과를 판정하였다. 그리고 B군 47명에게는 고전적 음성치료를 실시하여 음성위생에 관한 지도 외에 거울을 통해 잘못된 발성습관과 자세, 호흡양상을 확인시켜주어 이의 교정을 유도하였고, 후두부위의 이완과 효율적인 발성을 위하여 콧소리를 이용하는 방법, 하품-한숨 방법5), 저작운동방법6)과 강조방법(Accent method)2) 등을 환자의 수용능력과 적응도에 따라 시행하였다. 치료는 1회기당 30분 내지 40분씩 일주일에 한 번 실시하여 총 10회를 시행한 후 결과를 판정하였다. 집단음성치료를 시행한 C군 50명에게도 B군과 같은 고전적 치료방법을 사용하였으나, 주로 강조방법을 사용하였다. 이때 10명 내지 20명 정도를 한 집단으로, 치료자의 지시를 동시에 따르게 하였는데, 집단 치료시에는 1회당 1시간 정도로 일주일에 한 번씩, 총 10회를 시행한 후에 결과를 판정하였다. 결과는 주관적인 만족도, 청각심리검사, 후두 및 상후두소견, 그리고 발성의 효율성 및 음향 분석 결과의 개선 정도를 판정하였다. 환자가 느끼는 주관적 만족도를 분석하여 증상을 “1；경하게 느낌, 2；중등도로 느낌, 3；심하게 느낌”으로 나누어 1단계 이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판단하였다. 그리고, 청각심리검사에서는 녹음기에 녹음된 음성을 음성전문의 1명과 음성치료사 1명이 각기 듣고 판단하여 기식성 애성을 “0；애성이 없음, 1；검사자는 느끼나 환자 자신은 못느끼는 정도, 2；환자 자신도 경하게 느끼는 정도, 3；애성이 심하여 누구나 쉽게 느낄 수 있는 정도”로 나누어 1단계 이상 좋아졌다고 똑같이 판단한 것을 호전된 것으로 평가하였다. 결절에 대한 후두소견과 과기능성 발성양상에 대한 상후두소견은 “1；병변 없어짐, 2；병변개선, 3；변화없음”으로 나누어 병변개선 이상을 호전된 것으로 평가하였는데, 이때 상후두소견은 MTD(muscular tensi-on dysphonia)분류를 사용하였다.7) 한편, 환자의 발성효율을 확인하기 위하여 최장 발성지속시간을 측정하여 평가하였으며, 음향분석결과는 MDVP의 정상범주가 표시된 도형을 사용하여 여러가지 변수가 모두 정상범위 내로 들어왔거나, 모든 변수가 정상범위에는 있지 않으나 치료전과 비교하여 정상범위에 가까워진 경우를 개선된 것으로 판정하였다. 이들 각 변수의 통계학적 검증은 chi-square test를 이용하였으며 p값은 0.05 미만을 기준으로 하였다. 결과 환자의 주관적 만족도는 비교군인 A군에서 결절 환자의 45%에서 개선을 보였으나 기능성 애성증 환자에서는 전혀 개선 효과가 없었으며, 고전적 음성치료를 시행한 B군에서 기능성 애성증의 전례에서 증상이 개선되었으며, 결절이 73.3%, 집단음성치료를 시행한 C군에서 기능성 애성증이 66.7%, 성대결절이 71.4%의 개선정도를 보였으며, B군과 C군은 A군에 비해 기능성 애성증과 성대결절에서 통계학적으로 의미있는 개선이 있었으나(p<0.05), B군과 C군사이에서는 기능성 애성증에만 의미있는 개선이 있었다(p<0.05)(Table 1). 본 저자들의 청각심리검사소견은 A군에서 기능성 애성증이 0.0%, 성대결절이 20.0%, B군에서 기능성 애성증이 64.7%, 성대결절이 73.3%, C군에서는 기능성 애성증이 53.3%, 성대결절이 65.7%의 개선정도를 보여 A군에 비해 B군과 C군 기능성 애성증과 성대결절에서 통계학적으로 유의한 개선이 있었으나(p<0.05), B군과 C군 사이에서는 모두가 통계학적으로 의미있는 개선이 없었다(Table 1). 성대결절 상태를 본 후두소견은 A군이 5.0%, B군이 66.7%, C군이 60.0%의 개선정도를 나타내어 A군에 비해 B군과 C군이 통계학적으로 유의한 개선이 있었으나(p<0.05), B군과 C군 사이에서는 유의한 개선이 없었다(Table 2). 발성시 상후두에서 비정상적인 움직임을 보인 경우는 총 93례로 전체 대상의 72.1%였다. 그러나, 치료 후의 상후두 움직임은 A군 중 기능성 애성증은 개선의 효과가 없었으며, 성대결절이 25.0%, B군에서 기능성 애성증이 60.0%, 성대결절이 45.5%, C군에서 기능성애성증이 54.5%, 성대결절이 36.7%의 개선정도를 나타내어, A군에 비해 B군과 C군은 통계학적으로 유의한 개선이 있었으나(p<0.05), B군과 C군 사이에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다(Table 3). 최장 발성지속시간의 평균은 A군의 기능성 애성증이 16.5초에서 17.3초로, 성대결절군이 17.2초에서 17.4초로 증가되었고, B군의 기능성 애성증이 17.5초에서 20.0초로, 성대결절이 16.3초에서 19.1초로 증가 되었으며, C군에서는 기능성 애성증이 15.4초에서 18.1초로, 성대결절이 17.2초에서 19.4초로 증가되었으나, 통계적으로 의미가 없었다(Table 4). 음향분석을 한 MDVP결과는 A군에서 기능성 애성증이 0.0%, 성대결절이 20.0%의 개선을 보였으며, B군에서는 기능성 애성증이 58.8%, 성대결절이 73.3%의 개선을 보였고, C군에서는 기능성 애성증이 53.3%, 성대결절이 57.1 %의 개선을 보여 A군에 비해 B군과 C군은 통계학적으로 유의한 개선이 있었지만(p<0.05), B군과 C군 사이에서는 유의한 개선이 나타나지 않았다(Table 5). 고찰 기능성 음성 질환이란 성대가 해부학적이나 생리학적으로는 정상이지만 발성시 성대를 사용할 때 과용하거나 오용하는 결과로 나타나는 질환이고, 또 비정상적인 후두의 생체역학에 보상작용이 잘못 사용될 때 나타나게 된다. 이때 보이는 성대결절 등은 분명한 병리적인 질환이지만, 선행되는 요인은 기능적인 음성사용의 잘못인 것이다.7) 또한 기능성 애성증은 발성기관에 어떤 기질적인 질환이 없는 상태에서 음성의 변화를 초래하는 것으로, 그 원인은 염증, 과대기능, 과소기능, 지나친 후두의 움직임 등이다.8) 이러한 질환들은 음성변화를 보이는 질환 중 가장 많은 비율을 차지해서, Koufman7)은 음성변화를 보인 환자의 약 72%가 음성과용에 의한 성대 질환이라고 하였다. 따라서 본 저자들은 여러가지 질환 중에서 애성의 가장 흔한 원인 중의 하나인 성대결절과 기능성 애성증을 대상으로 하여 음성치료의 효과를 관찰하고자 하였다. 이러한 질환들을 확인할 때 흔히 관찰되는 것은 성대의 과대기능으로, 과대기능을 확인하는 방법은 발성할 때 악하부의 촉진시 긴장을 확인하거나 후두 상부 즉 가성대의 다양한 움직임을 확인함으로써 가능하다.7)9) 저자들은 대상 환자의 대부분에서 발성시 악하부의 긴장을 확인할 수가 있었고, 가성대의 움직임은 A군이 62.5%, B군이 68.0%, C군이 82.0%인 대부분의 환자에서 과도한 움직임을 확인할 수가 있었다(Table 3). 이러한 질환을 가진 환자들을 관찰 및 치료할 때, 눈으로 확인되는 병리적인 질환이 없어졌다 하더라도 환자는 계속 불편을 호소하는 경우가 많아서 환자 자신이 호소하는 주관적인 증상에 가장 관심을 가져야 할 것으로 생각된다. 이러한 관점에서 저자들이 환자 자신의 주관적 만족도를 확인해 본 결과, 대조군인 A군에 비해 B군과 C군에서 모두 좋은 결과를 보였다. 특히 기능성 애성증에서 고전적인 음성치료를 시행한 B군이 C군보다 더 좋은 결과를 보였으나, 집단음성치료를 시행한 C군도 대조군인 A군보다는 현저히 좋은 결과를 보였다. 또한 성대결절의 경우에서도 A군에 비하여 B군과 C군 모두가 더 좋은 결과를 보였고, 특히 B군과 C군 사이에서는 큰 차이를 보이지 않아 집단음성치료군도 환자의 주관적 만족도에 도움이 되는 것으로 사료되었다(Table 1). 또한 이들 질환들을 진단 및 평가할 때 사용되는 음향분석기계들은 아직 완벽한 것이 없는 상태라 치료자들이 직접 느끼는 청각심리검사가 더 의미가 있을 것으로 생각된다. 이에 따른 저자들의 청각심리검사 결과는 역시 대조군인 A군에 비하여 B군과 C군이 더 좋은 것으로 나타났으며, B군과 C군 사이에서는 큰 차이를 발견할 수 없어, 집단음성치료가 청각심리검사 결과에서도 의미있는 것으로 생각되었다(Table 1). 후두에서 보이는 병리적인 질환의 변화를 관찰한 소견에서도 성대결절환자들이 대조군인 A군에 비하여 B군과 C군에서 더 좋은 결과를 보였고, 이것도 역시 B군과 C군 사이에서는 큰 차이를 발견할 수가 없어, 집단음성치료가 성대에 병리소견을 보이는 경우에도 실질적으로 질환을 줄이거나 없애주는 데에 있어서 전통적인 음성치료보다 떨어지지 않음을 알 수 있었다(Table 2). 발성시 과대기능을 의미하는 가성대의 과도한 움직임의 관찰에서도 역시 집단음성치료가 효과적인 것으로 나타났고(Table 3), 이러한 것들을 수치상으로 확인하여 객관적인 결과를 볼 수 있는 음향분석소견에서도 역시 집단음성치료가 전통적인 음성치료보다 결과가 나쁘지 않음을 알 수 있었다(Table 5). 그러나 발성효율을 확인하는 최장발성지속시간은 수치상으로는 음성치료 후에 약간씩의 증가는 있었지만, 통계적으로 큰 의미를 보이지는 않았다(Table 4). 그러나, 추적검사시 많은 환자들이 발성이 편안해졌음을 말하는 경우가 많았다. 애성환자에게 흔히 적용할 수 있는 음성치료는 특히 과대기능에 의한 음성질환에서 더욱 효과적으로 사용될 수가 있다. 저자들이 주로 사용한 음성치료 방법은 발성을 돕는 가장 효과적인 호흡방법인 복식호흡5) 방법이었으며, 이 기법을 기본적으로 연습하였다. 그 후 지나치게 긴장된 후두근육을 이완시켜 발성의 균형을 찾아주기 위하여 혀, 턱, 경부 및 후두근육의 긴장도를 이완시키고 균형을 개선시켜 심한 성대접촉과 음도, 강도, 음질을 개선시킬 수 있는 저작방법6)을 사용하였다. 그리고 정상적인 성대공명음과 정상적인 음도 그리고 후두 긴장도의 감소를 유도하는 하품-한숨방법을 사용하였으며5), 복식호흡을 통하여 규칙적인 리듬을 타고 편안하고 충분한 호기를 이용하여 발성시 지나친 힘이 가해지지 않고 충분한 공명감으로 말할 수 있게하는 강조방법2) 등을 사용하였다. 그런데 이들은 모두 집단치료에 적용하기가 용이한 방법들로, 집단치료에 사용하면서 개개인에 따라 약간씩의 수정이 필요하였다. 한편 고전적인 음성치료는 편안한 발성을 하게 함으로써 발성을 원활하게 해주고자 하는 것이다. 이러한 방법들은 대개 환자와 치료자가 일 대 일의 관계를 유지하여야 하고, 많은 시간을 필요로하게 됨으로써 여러 환자를 치료하기가 어려웠다. 또한 환자의 입장에서는 혼자 치료받는 데서 오는 지루함과 동료 환자끼리의 비교대상이 없는 데서 오는 동기 유발의 어려움 등이 있을 수 있었다. 또 환자에 대한 투약이나 추적검사 등이 필요할 때 다시 이비인후과 의사에게 보내져서 와야 하는 번거로움이 있고, 특히 우리나라의 경우 아직도 환자들에게 생소한 음성치료를 의사가 아닌 치료사가 주관하는 것에 거부감을 느끼는 경우가 많고, 의사로 부터 어떤 직접적인 처치를 원하는 경우가 많아 음성치료의 결과가 아직은 그리 호소력있게 받아들여지지는 않는 형편이다. 하지만 집단음성치료는 짧은 시간에 여러 환자들에게 동시에 시행함으로 해서 시간과 경제적인 면에서 환자 및 치료자 모두에게 도움이 될 수가 있고, 이비인후과 의사가 직접 시행할 수가 있어서 환자와의 관계를 더욱 원활하게 하여 환자가 음성치료에 보다 적극적으로 참여하게 하는데 좀 더 도움이 될 수 있다. 또한 이비인후과 의사가 투약하거나, 계속적으로 질환을 관찰하여 환자를 더욱 효율적으로 치료할 수가 있다. 또 환자는 여러명이 같이 치료를 받음으로 해서, 자신과 다른 환자와의 비교, 경쟁심리 등으로 동기 유발이 되어 좀 더 효율적인 치료가 시행될 수 있다. 그러나 이러한 집단음성치료는 치료대상이 되는 환자들이 서로 비슷한 원인을 갖고 있어야 하고, 또 비슷한 원인을 갖고 있다 하더라도 개개인마다 갖고 있는 발성습관이 다르기 때문에 그 습관의 교정에 있어서는 개별적인 처치가 필요하다. 결론 여러 명의 환자들을 동시에 치료할 수 있는 집단음성치료는 시간과 경제적인 면에서 유리하고, 고전적인 음성치료방법에 비해 치료효과가 나쁘지 않으므로, 기능성 음성질환을 호소하는 환자들에게 시행할 수 있는 좋은 방법이라고 생각된다.
REFERENCES
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