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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1152-1155. |
| Clinical Study on Blowout Fractures of the Inferior and Medial Orbital Walls. |
| Jae Hwan Kwon, Chang Yong Han, Jung Min Bahn, Jin Gu Kim, Gi Chul Kim, Gi Ho Park, Joong Hwan Cho |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Maryknoll General Hospital, Pusan, Korea. mkhent@chollian.net |
| 안와 외향 골절의 임상적 고찰 |
| 권재환 · 한창용 · 반정민 · 김진구 · 김기철 · 박기호 · 조중환 |
| 메리놀병원 이비인후과 |
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| 주제어:
안와 외향 골절. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
A blowout fracture is the outward fracture of orbital wall that occurs at the inferior wall or medial wall as intraocular pressure, caused by the impact of trauma, increases rapidly. The importance of diagnosis and treatment for blowout fractures have increased as heavy industrialization, high speed transportation and violent accidents have increased recently. We caaried out a retrospective study of blowout fracture according to different incidences, treatment methods and their results.
MATERIALS AND METHOD:
A retrospective review was performed on 154 cases of blowout fracture. They were diagnosed with 5mm facial CT, and treated in our department from March, 1989 to March, 1998.
RESULTS:
Severnty-four patients (48%) had medial fractures, 49 patients (32%) had inferior fractures and 31 patients (20%) had medial and inferior fractures. The cases of inferior fractures were treated with the reduction of fractured area with autologous bone harvested from the anterior wall of maxillary sinus, titanium mesh, and silastic sheet. Medial fractures were treated with endoscopic intranasal reduction with silastic sheet.
CONCLUSION:
In this study, medial fractures comprised 68%, demonstrating more incidence than inferior fractures.
Anterior wall of maxillary sinus was very useful in reduction of inferior wall fracture. We operated on 92 patients of the 154 cases of inferior and medial blowout fractures, and had successful results. |
| Keywords:
Blow out fracture |
서론
안와 외향 골절은 외상에 의한 충격으로 안와 내압이 급격히 증가되어 안와 하벽 또는 내벽에 발생하는 골절이며 최근 고도의 산업화와 교통수단의 증가 및 고속화, 폭력사고의 증가 등으로 인하여 안와 외향 골절의 진단과 치료의 중요성이 대두되고 있다. 일반적으로 안와 하벽에 더 많이 발생한다고 보고되고 있지만 최근 안와 외향 골절의 진단에 안면부 CT가 일반화됨에 따라 안와 내벽 외향 골절의 진단이 점차 증가하고 있는 추세이며 이의 임상적인 중요성도 강조되고 있다. 이에 저자들은 안와골절의 골절 부위에 따른 빈도, 이에 따른 수술 방법 및 결과 등에 관하여 후향적 분석을 하였으며 안와 외향 골절 환자의 진단 및 치료에 도움을 주고자 한다.
수술 대상 및 방법
저자들은 1989년 3월부터 1998년 3월까지 본원 이비인후과 외래 혹은 응급실로 내원하여 5 mm 두께의 안면부 단층촬영으로 진단된 안와 외향 골절 환자 154례를 대상으로 연구하였다. 내원환자 전례에서 안과에 의뢰하여 시력, 안구 운동 장애, 복시 등의 기본 검사 및 Hertel 안구 돌출 검사를 하였으며 복시와 안구 돌출 검사는 술후 즉시, 1주후, 4주후, 6개월후에 다시 시행하여 회복의 기준으로 참조하였다. 골절의 분류는 크게 안와연의 골절을 동반한 복합 안와 골절(impure blowout fracture), 안와연의 골절이 없는 순수 안와 골절(pure blowout fracture)로 나누고 골절 부위에 따라 하벽 골절, 내벽 골절, 하내벽 동시 골절로 나누었다. 수술의 적응증으로 안구 돌출 검사상 2 mm이상의 안구함몰이 있거나, CT상 외안근의 감돈이 인지되는 경우, 안구 운동 장애, 정면 주시 시에도 복시를 호소하는 경우, CT상 골절 면적이 광범위한 경우로 하였다. 대부분에서 수상부위 부종이 소실된 후 수술을 시행하였고 개방 골절의 경우와 다른 동반 골절로 응급수술이 필요한 경우는 즉시 수술적 정복을 시행하였다. 안와 하벽 골절의 경우 80례중 63례에서 수술하였고 전신마취 하에 첩모하절개법(subciliary incision)으로 안와하벽에 접근하여 골절된 부위를 정복한 후 이식물로 보강시켰다. 안와 내벽 골절은 총 105례중 29례에서 수술을 시행하였으며 국소 마취 하에 사골동 비내 수술을 시행하고 개방된 사골동 내로 돌출된 안와 내용물을 정복시킨 뒤 silastic sheet를 반전된 U자형으로 위치시킨 후 merocele로 고정하였다. 비강내의 merocele은 술후 4일째, silastic sheet는 술후 4주째 제거하였다(Table 1). 골결손 부위 이식물로는 상악동 전벽, titanium mesh, silastic sheet, 연골을 사용하였고, 안와 하벽 골절 11례에서는 골절 면적이 너무 커서 상악동 전벽으로 보강시키고, 상악동을 통하여 골절된 골편을 원래 위치로 정복시킨 후 골절부위에 silastic sheet를 대고 silastic 튜브를 상악동 크기에 맞추어 잘라서 고정시켰으며 이는 술후 2개월 뒤에 제거하였다. 그 외 동반 수상의 수술적 치료로서 관골 및 상악골 골절 개방 정복술과 microplate 고정술이 44례, 비골 골절 도수정복술이 22례, 전두동 골절 골성형술 및 지방 함입술이 7례, 안구 제거술이 2례였다.
결과
3세에서 74세까지 평균 30.2세였고 연령별로는 20대가 34.1%로 가장 많았으며 남녀의 비율은 남자가 136명 여자가 18명으로 남자가 현저히 많았다. 원인별로는 주먹이나 둔기가격에 의한 수상이 100례(64.8%), 교통사고 31례(20.4%), 추락에 의한 것이 23례(14.8%)였으며 가격에 의한 수상인 경우 순수 안와 외향 골절이 많았으며 추락이나 교통사고에 의한 경우 복합 안와 외향 골절의 빈도가 더 많았다(Table 2). 골절 부위별 빈도를 보면 하벽 골절이 49례(32%), 내벽 골절이 74례(48%), 하내벽 동시 골절이 31례(20%)로 전체 154례중 안와 내벽 외향 골절이 68%를 차지하였다(Table 3). 대부분의 환자에서 안구주위 부종 및 자반이 나타났고 안구 운동 장애 63례, 복시 50례, 안면부 지각이상 42례, 안구함몰 26례, 시신경 손상 3례 등이 관찰되었다. 순수 안와 외향 골절에서 상기 증상을 더 많이 호소하였으며 환자 시력은 시신경 및 안구 손상을 받은 3례를 제외하고는 수상전의 시력과 유의할만한 차이가 나지 않았다. 154례중 108례에서 악안면 골절을 동반하고 있었는데 관골 사각골절 56례(51.6%), 비골 골절 43례(39.8%), 상악동 전벽 골절 9례(8.3%), 전두동 골절 9례(8.3%), 하악골 골절 7례(6.5%), Le Fort 골절 6례(5.5%), 비중격 연골 골절 6례(5.5%), 측두골 골절 4례(3.7%) 였다. 수술시기는 수상 직후에서부터 수상후 5개월에 이르기까지 평균 13.4일 이었으나 늦게 내원한 수상 21일 이후의 9례를 제외하면 평균 8.5일 이었다. 골결손 부위 이식물 종류에 따라 상악동 전벽을 이용한 골이식이 33례, silastic sheet 7례, titanium mesh 5례, 비중격 연골 이식이 3례 그 외 복합 안와 골절에서 골절된 안와연을 고정시키고 함입된 안와조직을 복원시킨 후 골절 부위가 작아 이식물을 넣지 않은 경우가 15례였다(Table 4). 술전 복시를 호소하는 경우 대부분 술후에 즉시 호전되었으며, 복시가 계속 남아 있어 현재 관찰중인 1례를 제외하고는 6개월 안에 완전히 소실되었고 술후 합병증으로 안와 내벽 외향 골절 수술후 안구주위 염증 2례, silastic sheet가 상악동 자연공을 막아서 생긴 급성 상악동염 1례, 안와 하벽 골절 수술후 급성 상악동염 1례, 2 mm이상의 안구함몰을 보인 경우가 2례, 지속적인 복시를 보인 경우 1례였다.
고찰
안와 외향 골절은 안부에 주먹이나 야구공과 같은 둔탁한 외상을 입었을 때 이 외상에 의한 충격이 안와내 연부조직에 전달되어 안와내압이 급격히 증가되거나 발생하거나, 또 충격의 골 전달(bone transmission)로 인하여 안와벽의 가장 약한 부분이 골절되어 일어난다. 이때 주로 안와 하벽 또는 안와 내벽에 골절이 생기게 되며 동시에 이 골절된 틈 사이로 1개 이상의 안와 연부조직이 감돈 되어 안구운동장애, 복시, 안구함몰, 안면부 감각이상 등의 증상을 초래하고 때로는 수술적 치료를 필요로 한다.
안와의 두께는 내벽은 0.5 mm, 하부는 1.0 mm로 내벽이 더 얇지만 내벽은 사골동의 격벽에 의해 지지 받고 있고 하벽은 S자 형으로 후반부가 돌출 되어 있을 뿐만 아니라 하안와 신경이 통과하는 관이 있어 안와 하벽 골절의 빈도가 더 높다.1) 대부분 안와 하벽 골절이 더 많이 발생한다고 보고되어 있지만1-3) 일부에서는 안와 내벽 단독 골절은 드물지만 안와 하벽 골절에 동반된 안와 내벽 골절의 빈도는 높다는 보고도 있다.4) 본원에서의 연구를 보면 안와 내벽 골절의 발견 빈도가 74례(48%), 안와 하벽 골절이 49례(32%), 하내벽 동시 골절이 31례(20%)로 안와 내벽 골절의 발생 빈도가 더 높다. Thering등5)에 따르면 이는 안와 내벽 외향 골절이 더 많이 발생하나 내벽 골절은 안구함몰, 복시 및 안구 운동 장애등 임상 증상을 나타내지 않는 경우가 많고 일반 방사선 사진에서도 위음성으로 나타나는 경우가 많아 안와 내벽 외향 골절의 발견 빈도가 낮아진 것으로 생각되며, 최근 컴퓨터 단층 촬영술의 일반화로 안와 내벽 골절의 진단이 점차 증가하고 있는 추세이다. 수술의 적응증으로 안구운동의 기계적 제한이 있거나, 복시가 2주 이내에 소실되지 않을 경우, 2 mm이상의 안구함몰이 있거나, 방사선학적으로 광범위한 골절이 인지될 때 인데6)7) 방사선학적으로 광범위한 골절의 경우 명확하게 정의를 내리기 어려워 본원에서는 안와 전후 직경의 절반 이상 골절이 있거나 안와 내벽 골절의 경우에는 3 mm이상의 전위가 있을때 수술을 시행하였다.
수술시기에 대해서는 아직 학자에 따라 논란이 많고 여러 가지 의견이 있는데 안와 주위의 종창이 충분히 호전된 후 안검사를 시행하여 수술적응 유무를 판별하고 일반적으로는 7일에서 14일 사이에 시행한다고 하며8) 본원에서도 평균 8.5일로 다른 저자들의 수술시기와 비슷하였다.
안와 내벽 골절의 경우에는 과거에는 내안각 절개를 통한 경안와 접근술이 주로 이용되었으나9) 최근에는 Yamaguchi등10)에 의해 보고된 비내시경을 사용한 비내 재건술이 자주 이용된다. 이는 미용상으로도 좋은 결과를 보일뿐더러 출혈도 적고 내안근 및 비누관 손상등도 피할 수 있다고 하며 안와 내벽 골절로 일어날 수 있는 안구 주위 감염, 기종, 안와 농양, 점액종 같은 합병증을 고려하여 볼 때 비내시경에 의한 비내 정복술은 적극적으로 추천될 수 있는 방법이라 생각된다.
안와 골절의 골결손 부위를 막아주는 재료로는 상악동 전벽, 두개골, 비중격 연골, 근막, silicon, silastic sheet, prolene mesh, titanium mesh 등이 있으나 자가 골편을 사용하는 것이 이식거부반응 및 흡수가 적으며 신생골 형성이 잘되는 장점이 있다.11) Titanium mesh의 경우 이물반응이 적고 흡수가 안되며 골 결손 부위 모양에 따라 변형하기가 쉽다는 장점이 있지만12) 안와 하벽 후반부 골절에서는 골절부위를 보강하기가 쉽지 않았으며, 안와 용적이 감소되어 안구함몰이 현저한 안와 하벽 골절에서는 titanium mesh 자체의 용적이 적어 사용하기가 적절하지 않았다. 상악동 전벽은 자가 골편이고 쉽게 얻을 수 있으며 안와 골절 모양을 따라서 성형 하기가 쉽다는 장점 외에 골편 자체의 굴곡과 두께가 있어 결손이 너무 커 안구 함몰이 생긴 경우 안와 용적을 충당할 수 있다.13) 그 외 상악동 전벽을 얻은 후 상악동을 통하여 골절 정도와 부위를 눈으로 확인할 수 있었으며 특히 첩모하 접근법으로 접근하기 어려운 안와 하벽 후반부 골절에서 상악동 내로 함입된 안와 연부 조직을 쉽게 정복시킬 수 있었고 골절 면적이 큰 경우 상악동에 지지물을 유치시킬 수도 있었다. 본원에서는 주로 상악동 전벽을 사용하여 수술하였고 그 외 silastic sheet, titanium mesh등을 사용하였는데 이식물의 거부 반응, 이식의 편리함, 수술 시야 확보, 경제적인 이유 등을 고려할 때 상악동 전벽을 가장 용이하게 사용할 수 있었다.
공여 부위 합병증으로 상악동 전벽 이식 후 상악동내에 silastic tube로 지지한 1례에서 술후 8주째 급성 상악동염이 생겼는데 silastic tube제거후 소실되었다.
결론
안와 내벽 골절은 안와의 다른 부위보다 더 많이 발생하며 안와 하벽 골절과 동반하는 경우가 많으므로 안와 골절이 의심될 때에는 반드시 안면부 단층 촬영을 시행하여 골절의 정도를 파악한 후 적절한 치료를 하여야 할 것이다. 안와 하벽 골절의 경우 첩모하 접근법으로 상악동 전벽을 사용하여 좋은 결과를 얻었고 안와 내벽 골절은 비내시경을 이용한 비내 재건술로 안와 조직의 손상과 합병증을 최소화 할 수 있었다.
REFERENCES
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