Cyclic Changes of Nasal Obstruction with Nasal Cycle in Septal Deviation Patients.

Song, Young Bok; Sung, Yeol Woong; Rha, Ki Sang; Park, Chan Il

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(9); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1146-1151.

Cyclic Changes of Nasal Obstruction with Nasal Cycle in Septal Deviation Patients.

Young Bok Song, Yeol Woong Sung, Ki Sang Rha, Chan Il Park

Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungnam National University, Taejon, Korea. eligeo@chollian.net

비중격 만곡증 환자에서 비주기에 따른 비폐색감의 변화

송영복 · 성열웅 · 나기상 · 박찬일

충남대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 비중격만곡증ㆍ비폐색ㆍ비주기.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
he purpose of this study was to determine the relationship between cyclic changes of unilateral nasal obstruction and nasal geometry in patients with septal deviation. MATERIAL AND METHODS: Twenty-one young adults with anteriorly located septal deviation were selected. With acoustic rhinometry, we measured minimum cross-sectional area (MCA) and nasal volume (NV) in 20 minutes interval for 7 hours. The patients were required to assess their own unilateral nasal obstruction on a linear visual analogue scale immediately prior to acoustic rhinometric measurements. After plotting of MCA and VAS as a function of time, we determined whether cyclic changes were present or not. Correlation between subjective scores and objective measurements were calculated using Pearsons correlation coefficient. We calculated delta (sigma) value in patients with cyclic changes of MCA and VAS to compare the unilateral MCA changes to corresponding VAS changes of each nasal cavity. The formula for calculating Delta value was Delta value=m(Npeak-Wtrough)/m(Wpeak-Wtrough): where m is the sample mean, Npeak the peak of narrow side, Wpeak the peak of wide side, Wtrough the nadir of wide side.
RESULTS:
Fifteen subjects showed classic alternating nasal cycle in MCA and ipsilateral VAS with significant positive linear correlation. Despite the diverse distribution of delta value of MCA cycle (sigma(M)), the mean delta value of VAS cycle (sigmaV) was about 0.8, thus representing a small difference of patency of each nasal cavities in patients with septal deviation.
CONCLUSION:
In most patients, nasal sensation of patency fluctuated with a similar amplitude with each other regardless of the degree of septal deviation.

Keywords: Septal deviationㆍNasal obstructionㆍNasal cycle

서론 비폐색감은 비질환에서 가장 흔히 호소하는 증상이나 환자 자신의 주관적인 증상이기 때문에 이학적 소견과 반드시 일치하지 않으며 객관적으로 정량화하기 어렵기 때문에 환자를 평가하는데 어려움이 따른다.1-3) 또 여러 질환에서의 비폐색감에 관한 연구는 대부분 어느 순간의 객관적인 측정치와 주관적인 비폐색감을 비교한 논문이 대부분이다.4-7) 그러나 비주기에 의해 비점막이 종창과 수축을 반복하기 때문에8) 측정시간에 따라 객관적인 측정치뿐만 아니라 비폐색감도 변화할 수 있어 객관적 측정으로 주관적 증상을 표현하는데 어려움이 있다. 비중격만곡증 환자에서도 비주기가 관찰되나 변형된 형태로 나타난다고 알려져 있다. Cole9)은 정상인에서는 양측 비점막의 주기적인 종창과 수축에도 불구하고 전체 비저항은 일정하게 유지되나 비중격만곡증 환자에서는 넓은 쪽의 비저항이 증가하면 전체 비저항도 증가하고 넓은 쪽의 비저항이 감소하면 전체 비저항도 감소하는 파동형의 주기를 보인다고 하였고, Rha등10)도 정상인과 비중격만곡증 환자를 대상으로 음향비강통기도검사를 통하여 최소단면적의 변화를 관찰한 결과 정상인에서는 양측 비강의 최소단면적의 합이 비교적 일정하게 유지되나 비중격만곡증 환자에서는 넓은 쪽의 최소단면적의 변화에 따라 파동형의 주기를 보인다고 하여 오히려 넓은 쪽 비점막의 종창기에 비폐색감이 올 수 있음을 시사하였다. 실제 비중격만곡증 환자에서 호소하는 비폐색감의 양상은 다양하여 반드시 좁은 쪽의 비폐색감을 호소하는 것이 아니라 상당수의 환자에서 좌우교대로 비폐색감이 있음을 호소하며 때로는 오히려 넓은 쪽에서의 비폐색감을 호소하는 경우도 있다. 이에 저자들은 비중격만곡증 환자에서 비점막의 주기적 변화에 따른 비폐색감의 변화양상을 알아보기 위하여 7시간에 걸쳐 음향비강통기도검사를 이용하여 최소단면적을 측정하고 환자 자신의 비폐색감을 visual analogue scale(VAS)에 기록하게 한 다음 최소단면적의 변화와 비폐색감의 변화 사이에 어떤 연관성이 있는지에 대하여 분석하였다. 대상 및 방법 대상 전방부의 비중격만곡을 보이는 의과대학생중 비폐색감을 호소하는 21명의 학생을 대상으로 하였다. 이들은 최근 4주간 상기도 감염을 앓은 적이 없었고, 비중격만곡증 외에 다른 비질환이나 비수술의 기왕력이 없었다. 대상환자는 모두 남자였고 평균연령은 22.8세이었다. 음향비강통기도검사 어느 정도 일정한 온도(18.0∼20.5℃)와 습도(40∼48.5%)가 유지되는 검사실에서 Rhinoklack-RK 1000(Stimotron Co. Germany) system을 이용하여 오전 9시부터 오후 4시까지 7시간동안 20분 간격으로 음향비강통기도검사를 이용하여 각 비강의 최소단면적과 용적을 측정하였다. 자세변화에 따른 비점막의 변화를 최소화하기 위해 피검자는 전 기간중 앉거나 선 자세를 유지하도록 하였으며, 검사기간중 과도한 움직임이나 흡연은 금하였다. 앉은 자세에서 nose-piece를 비전정이 변형되지 않도록 약 60。 각도로 삽입후 일시적으로 호흡을 멈춘 후 3회이상 측정하여 평균값을 취하였다. 비주기의 선정 대상자의 적응시간을 고려하여 검사 시작후 1시간까지의 측정치는 제외한 다음 이후 6시간동안 얻어진 최소단면적와 용적의 측정치의 변화를 그림으로 그려 비주기의 유무를 확인하였다. Hilberg등11)의 방법에 따라 비주기 유무를 판정한 결과 총 21명의 대상 환자중 19명(90.5%)에서 최소단면적의 비주기가 인정되었으며 그 평균기간은 231.9±78.2분이었다. 비폐색감의 평가 매 음향비강통기도검사 직전 대상자들에게 자신의 주관적 일측 비폐색감을 visual analogue scale(VAS)에 기록하도록 하였다. 아무 표시도 되어 있지 않은 10 cm의 paper strip을 매 측정시 마다 새로 지급하고 왼쪽 끝은 완전폐쇄, 오른 쪽 끝은 완전개존으로 정한 후 피검자에게 비폐색의 정도를 표시하게 하였다. 검사 시작 1시간 후부터 VAS을 통해 얻어진 비폐색감의 시간에 따른 변화양상도 그림으로 그려 최소단면적의 변화와 비교한 결과 최소단면적의 변화에서 비주기를 보인 19명중 15명(78.9%)에서 비주기와 거의 일치하여 비폐색감이 주기적으로 변하는 양상을 보였다(Fig. 1). 최소단면적과 비폐색감의 상관관계 분석 매 측정시마다 얻은 최소단면적과 비폐색감 사이의 상관관계는 SAS package(ver 6.12)의 Pearsons correlation coefficient(γ)를 구하여 분석하였다. 최소단면적 주기 및 비폐색감 주기에 대한 분석 최소단면적에서 주기성을 보이고 그에 일치하여 비폐색감에서도 주기성을 보인 15명의 환자에서 각 환자의 최소단면적 및 비폐색감의 변화를 시간에 따른 점으로 표시한 후 연결하여 얻은 비주기 그림으로부터 다음과 같은 공식에 의해 δ값을 계산하였다(Fig. 2). 최소단면적의 주기로부터 구한 δ M값이 0.5이상 1이하인 경우를 A형, 0이상 0.5미만인 경우를 B형, 0미만인 경우를 C형으로 분류하였으며(Table 1, Fig. 3), 마찬가지 방법으로 VAS주기에서 구한 δ V값에 따라 각 환자의 VAS 주기도 I형, II형, III형으로 분류하였다(Table 1). 결과 최소단면적과 비폐색감의 상관관계 Pearsons correlation coefficient(γ)를 구해 최소단면적과 비폐색감 사이의 일대일 상관관계 분석에서 다음과 같은 결과를 얻었다. 비주기를 보인 19명의 환자중 양측 모두에서 유의한 선형 상관관계를 보인 예는 9례(47.4%)(Fig. 4), 일측에서 유의한 상관관계를 보인 예는 6례(31.6%)이었으며 양측 모두에서 통계학적으로 유의성이 없는 경우는 4례(21.0%)이었다(Table 2). 최소단면적 주기와 비폐색감 주기의 분류 및 상관관계 분석 최소단면적 주기에서 구한 δ M값은 0.704에서 -0.931까지 분포하였고 평균은 0.231±0.54이었으며, 최소단면적 주기 A형으로 분류된 환자들의 δ M값의 평균은 0.73±0.14이었으며 B형 환자에서는 0.26±0.13, C형 환자에서는 -0.63±0.56이었다. 그리고 A형 환자에서 넓은 쪽과 좁은 쪽의 최소단면적의 평균은 각각 0.71±0.13 cm 2, 0.57±0.13 cm 2이었고, B형 환자에서는 각각 0.79±0.06 cm 2, 0.45±0.13 cm 2이었으며, C형 환자에서는 각각 0.86±0.12 cm 2, 0.35±0.15 cm 2이었다. 비폐색감 주기에서의 δ V값은 1.0에서부터 0.444까지 분포되어 있었고 평균은 0.824±0.19이었다. 비폐색감 주기 I형으로 분류된 환자들의 δ V값의 평균은 0.84±0.17이었으며 II형 환자에서는 0.42±0.03이었다. 최소단면적의 주기적 변화와 이와 일치하는 비폐색감의 주기적 변화를 보인 15명의 대상환자중 최소단면적 주기 A형으로 분류된 6명의 환자들은 모두가 비폐색감 주기 I형을 보였다. 그리고 최소단면적 주기 B형으로 분류된 5명의 환자들은 비폐색감 주기에서 I형이 4명, II형이 1명이었으며 C형으로 분류된 4명의 환자들은 비폐색감 주기에서 I형이 2명, II형이 2명이었고 III형은 없었다(Table 3, Fig. 5). 고찰 비중격만곡증 환자는 항상 비폐색감이 있다고 하기보다는 대부분 간헐적인 비폐색이 있다고 호소한다. 그리고 객관적인 검사상 좌우 비강의 단면적의 차이가 분명히 있음에도 불구하고 좁은 쪽의 비폐색감만을 호소하는 것이 아니라 상당수의 환자에서 좌우교대로 비폐색감이 있다고 하며 때로는 오히려 넓은 쪽에서의 비폐색감을 호소하는 경우도 있다. Cole등12)은 정상인의 비강에 fiberform조각을 넣어 비중격만곡증과 유사한 조건을 만들고 비저항을 측정한 결과 점막수축제로 비점막을 수축시킨 비강에서는 비저항이 별로 증가하지 않았으나 점막수축제를 투여하지 않은 비강에서는 비저항이 크게 증가함을 관찰하였다. 이는 비중격만곡증 환자에서 비점막의 수축과 종창에 따라 비저항 및 비폐색감이 크게 달라질 수 있음을 시사하는 소견이라 생각한다. 비강에는 시상하부 및 연수 등 중추기관에 의해 주로 조절되는 비주기가 있어13)14) 일정한 주기성을 보이며 양측 비점막이 교대로 수축과 종창을 반복한다고알려져 있다. 따라서 비중격만곡증 환자에서도 비주기에 따라 비폐색감이 변화할 것으로 생각되나 지금까지 비주기에 따른 비폐색감의 변화에 대한 연구는 없었다. 저자들은 비중격만곡증환자에서 비점막의 주기적 변화에 따른 비폐색감의 변화양상을 알아보기 위하여 음향비강통기도 검사를 이용하여 최소단면적을 측정하고 동시에 환자 자신의 비폐색감을 VAS에 기록하게 하여 이들 사이에 어떤 연관성이 있는지 조사하였다. 비폐색감은 비질환에서 가장 흔한 증상이지만 환자자신의 주관적 증상이므로 객관적으로 평가하기 어렵다.1)2) 비폐색의 정도를 객관적으로 평가하는 방법으로는 비저항을 측정하는 비강통기도검사,15)16) 거리에 따른 비강내의 단면적 및 용적을 측정하는 음향비강통기도검사17)18) 등이 있다. 그러나 이러한 객관적 평가와 주관적인 비폐색감 사이의 상관관계에 대하여는 상반된 결과가 보고되고 있다. Fischer등19)과 Roithmann등4)은 각각 정상인과 환자를 대상으로 비점막 수축제 투여 전후 최소단면적의 변화와 VAS에 표시한 비폐색감의 변화를 비교한 결과 일측의 최소단면적에서의 변화와 동측의 비폐색감의 변화 사이에는 유의한 상관관계가 있었다고 하였으나 Jones등5)은 비강통기도검사를 이용하여 측정한 비저항과 주관적 비폐색감 사이에 통계학적 유의한 상관관계가 없었다고 보고하였다. 저자들의 경우 비폐색에 대한 객관적 평가로 음향비강통기도검사를 이용하였는데 비주기를 보인 19명중 9명은 양측 모두에서, 6명은 일측에서 측정 전기간의 최소단면적치와 비폐색감 사이에 통계학적으로 유의한 선형 상관관계를 보여 음향비강통기도검사가 주관적 비폐색감을 객관적으로 평가할 수 있는 좋은 도구라 생각한다. 저자들은 음향비강통기도검사상 비점막의 수축기와 종창기가 교차되는 시점을 전후로 연속되는 3회의 검사에서 측정된 전체비강용적을 평균한 값이 반대측과 비교하여 20%이상의 차이 를 보일 때 비주기를 보인다고 판정하였다.11) 그 결과 총 21명의 대상환자중 19명에서 비주기가 인정되었고 비주기의 평균기간은 231.9±78.9분으로 다른 연구자들의 보고19)와 유사하였다. 그리고 비주기를 보인 19명의 환자중 15명에서 최소단면적 주기와 거의 일치하여 비폐색감이 주기적 변화양상을 보여 비주기에 따라 비폐색감 주기도 있음을 알 수 있었다. 따라서 정상인 뿐만 아니라 비중격만곡증 환자의 대부분에서도 비주기가 관찰되고 이에 따른 비폐색감의 주기적 변화도 관찰되기 때문에 비중격만곡증 환자에서 단면적과 비폐색감과의 관계는 어느 한 시점의 측정치만으로 평가할 수 없다. 이에 저자들은 각 환자의 최소단면적 주기 및 비폐색감 주기에서 Fig. 2와 같이 δ값을 구하였다. 환자에서 비주기가 있음을 고려할 때 최소단면적 주기로부터 구한 δ값(δ M)은 비중격만곡으로 인한 좁은 쪽과 넓은 쪽의 최소단면적의 차이를 평가할 수 있는 유의한 변수가 될 것으로 생각하였다. δ M값이 클수록 양측 비강의 최소단면적의 차이가 작고, δ M값이 작을 수록 양측 비강의 최소단면적의 차이가 큼을 의미한다. 마찬가지 방법으로 비폐색감 주기에서도 양측 비강의 비폐색감의 차이를 평가하기 위하여 δ V값을 구하였다. δ V값이 1에 가까울수록 좌우교대로 비슷한 정도의 비폐색감이 있음을 의미하며, 0이하인 경우는 좁은 쪽의 비폐색감이 넓은 쪽에 비하여 항상 더 심함을 의미한다. 저자의 연구 결과, 최소단면적 주기에서의 δ M값의 평균은 0.231±0.54이었으나 비폐색감 주기에서의 δ V값의 평균은 0.824±0.19이었다. 이는 양측 비강의 최소단면적차에 비해 좁은 쪽과 넓은 쪽의 비폐색감의 차이는 훨씬 작음을 시사하는 소견이다. 또 저자들은 δ값에 따라 환자의 최소단면적 주기 및 비폐색감 주기를 분류하였다. 비폐색감 주기 A형은 양측 비강의 최소단면적의 차이가 작은 환자군이고, C형에 속하는 환자는 좁은 쪽이 수축기이고 넓은 쪽이 종창기일때에도 좁은 쪽의 최소단면적이 넓은 쪽에 비해 항상 작은 경우이다. 비폐색감 주기 I형은 좁은 쪽과 넓은 쪽의 비폐색감의 차이가 작아 좌우교대로 비폐색감을 호소하는 형이고, III형은 비주기에 관계없이 항상 좁은 쪽의 비폐색을 호소하는 형이다. 저자들이 최소단면적 주기와 함께 비폐색감 주기를 보인 15명의 환자를 분류한 결과, 최소단면적 주기 A형으로 분류된 6명의 환자들은 Fig. 5에서 보는 바와 같이 모두 비폐색감 주기 I형을 보였다. 그러나 최소단면적 주기 B형으로 분류된 5명의 환자중 4명에서, 그리고 C형으로 분류된 4명의 환자중 2명에서도 비폐색감 주기 I형을 보였다. 이는 양측 비강의 최소단면적의 차이가 현저함에도 불구하고 좌우교대로 비폐색감을 호소하는 환자가 많음을 의미하며 비중격만곡증 환자에서 보이는 소위 ‘Paradoxical nasal obstruction’현상20)도 이에 의해 설명될 수 있다. 즉, 비폐색감은 환자의 주관적인 증상이므로 좁은 쪽의 수축기에 최소단면적이 증가하면 전혀 비폐색감을 못 느낄 수 있으며 오히려 종창기에 있는 넓은 쪽의 비폐색감을 느끼는 현상이 일어 날 것으로 생각한다. 이러한 현상이 어떻게 일어나는지 잘 알 수는 없지만 환자가 비중격만곡으로 인한 양측 비강 단면적의 불균형 상태에 오랫동안 적응되어 나타나는 현상이라 생각한다. 결론 저자들은 21명의 비중격만곡증 환자를 대상으로 비점막의 주기적 변화에 따른 최소단면적과 비폐색감 사이의 연관성에 대하여 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1) 21명의 대상환자중 19명(90.5%)에서 최소단면적에서의 비주기를 관찰하였다(p>.05). 최소단면적의 비주기를 보인 19명중 15명(78.9%)에서 비주기와 거의 일치하여 변하는 비폐색감의 주기를 관찰할 수 있었다. 2) 비주기를 보인 19명중 9명은 양측에서, 6명은 일측에서 측정 전기간 동안의 최소단면적치와 비폐색감 사이에 통계학적으로 유의한 선형 상관관계를 보였다(p<.05). 3) 최소단면적 주기의 δ M값의 평균은 0.231±0.54이었으나 비폐색감 주기에서의 δ V값의 평균은 0.824±0.19로 양측 비강간의 최소단면적의 차이에 비해 양측 비폐색감은 큰 차이가 없었다. 그리고 양측 비강의 최소단면적의 차이가 현저한 환자군에서도 좌우교대로 비폐색감을 호소하는 환자가 많았다.
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