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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 944-948. |
| A Case of Horner's Syndrome with Temporary Compressive Optic Neuropathy after Endoscopic Sinus Surgery. |
| Jeong Seob Choi, Tae Hyun Kim, Ho Young Park, Sang Chul Lim |
1Department of Otolaryngology, Namkwang Hospital, College of Medicine, Seonam University, Kwangju, Korea. nkent@nownuri.net
2Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chonnam University, Kwangju, Korea. |
| 비내시경 수술후 발생한 일시적인 압박성 시신경장애 및 Horner 증후군 1례 |
| 최정섭1 · 박호영1 · 김태현1 · 임상철2 |
| 서남대학교 의과대학 남광병원 이비인후과학교실1;전남대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| 주제어:
Horner 증후군ㆍ구후혈종ㆍ비내시경 수술. |
| ABSTRACT |
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Retrobulbar hematoma is one of the major complications following endoscopic sinus surgery (ESS). Symptoms and physical findings include temporary blindness, ophthalmoplegia, mydriasis, ptosis, proptosis and eyelid ecchymosis. Recently, we experienced a rare case of the left Horner's syndrome with compressive optic neuropathy resulting from bilateral delayed retrobulbar hematoma after ESS. There is no literature about the Horner's syndrome as a complication of ESS at present. We hereby present this case with an emphasis on the importance of prevention, identification and management of retrobulbar hematoma. |
서론
내시경 부비동 수술의 합병증에는 피하기종, 출혈 등의 경한 합병증과 실명, 뇌척수액 유출, 구후혈종, 경동맥 손상 등과 같은 중한 합병증이 있다. 수술로 인한 합병증은 대부분이 일시적이고 가역적이지만 간과하는 경우에는 회복할 수 없는 심각한 장애를 초래할 수 있기 때문에 합병증을 빨리 인지하고 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다. 저자들은 14세 남자환자에서 비내시경 부비동수술후 발생한 양측 구후혈종(retrobulbar hematoma)으로 인한 양측 압박성 시신경장애(compressive optic neuropathy)와 좌측 Horner 증후군을 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례
14세 남자환자로서 3년전부터 있어온 비폐색, 농성비루 및 후비루를 주소로 1996년 12월 26일 내원하였다. 과거력상 기왕수술력 및 혈액장애 등의 출혈성 소인은 없었으며 이학적 검사상 좌측 비내용종 및 양측 비내 농성분비물을 보이고 있었다. 술전 부비동 전산화 단층촬영상 범발성 부비동염의 소견을 보였으나 특별한 해부학적 구조이상은 없었다(Fig. 1).
1996년 12월 31일 전신마취하에 비내시경적 양측 전부비동 및 좌측 용종절제술을 시행하였으며 술중 뇌척수액 유출 및 지판손상은 없었다.
술후 2일째 안구돌출, 안검하수, 안구동통, 결막부종 및 시력감퇴가 양안 특히 좌안에서 심하게 나타났으며 좌안에 동공산대(5 mm) 및 안압상승이 나타났으나 대광반사는 정상이었다.
즉시 패킹 제거, 안구 마사지 및 Mannitol, Cerol, Pilocarpine 등을 투약하였으며 안과 검사상 나안시력이 우안 0.4, 좌안 0.15였고 상방주시시 운동제한으로 수직복시를 보여 압박성 시신경장애 진단하에 megadose steroid therapy를 시작하였다(Fig. 2).
술후 4일째 좌측 전·측두부의 무한증 및 감각저하가 나타났으며 우안의 시력은 1.0으로 호전되었으나 좌안은 0.15로 호전되지 않아 전남대학병원 안과로 전원하여 안와 전산화 단층촬영 결과 양측 안와상부 골막하혈종을 확인하였다(Fig. 3).
술후 9일째 안와 전산화 단층촬영 추적검사상 혈종의 감소소견이 보이지 않아 전신마취하에 하안검(subbrow) 절개를 통한 양측 혈종제거술을 실시하였다(Fig. 4).
술후 10일째 나안 시력검사상 우안 1.2, 좌안 1.0으로 호전되었으며 좌측 전·측두부의 무한증 및 감각저하도 점차 호전되는 양상을 보였다.
술후 15일째 퇴원하였으며 술후 24일째(혈종제거술후 15일째) 안와 전산화 단층촬영 추적검사상 혈종의 소견은 보이지 않았다(Fig. 5).
술후 35일째 외래 추적검사상 시력은 우안 1.5, 좌안 1.2였고 좌측 전·측두부의 감각이상 및 무한증도 완전한 회복을 보였다(Fig. 6).
고찰
내시경 기구의 발달과 전산화 단층 촬영 및 경험있는 수술방식으로 부비동 수술이 과거 고식적인 수술에 비해 비교적 합병증이 적게 발생하고 있으나 일단 합병증이 발생한 경우에는 그에 따른 적절한 대책이 필요하다. 내시경 수술로 인한 합병증에서 중한 것으로는 뇌척수액 유출, 출혈, 뇌막염, 구후혈종, 실명, 경동맥 손상 등을 들 수 있는데 May등1)에 의하면 이들의 발생율은 0.85%로 이들 중 뇌척수액 유출이 가장 많았다고 하였으며 Stankiewicz2)는 3%에서 발생하였는데 그 중 출혈이 가장 많았다고 하였다. 비내시경 수술후 안구와 관련된 합병증은 구후혈종, 안구외근육손상, 시신경손상, 비루관손상 등으로 May등1)은 0.05%에서 발생하였다고 하였고 이 발생율은 과거 Freedman등3)의 고식적 수술방식에 의한 0.4%에 비해 많은 차이가 있다. 상기 안 합병증에서 구후혈종은 가장 많이 나타날 수 있는 것으로 이에 대한 원인, 예방, 인식, 치료법 등이 중요하리라 생각된다. 저자들은 중한 합병증 중에서 일시적인 시력저하와 일측 전두부의 감각마비 및 세계적으로 아직 보고가 없는 무한증을 동반한 Horner 증후군을 일으킨 구후혈종을 경험하였기에 보고하는 바이다.
구후혈종의 원인은 지판손상 및 안골막손상과 안구와 사골동사이의 수많은 정맥 연결관 특히 하안정맥손상 또는 드물게 전 후 사골동맥 손상 등에 의한 것이다.4) 이에 대한 예방법으로 먼저 술전에 환자에 대한 충분한 준비가 필요하다. 환자에게서 출혈 및 시력장애를 일으킬 만한 인자 즉, 혈액응고억제질환, 장기간의 steroid 투여 여부, 응고를 방해하는 약제(prostaglandin 합성 억제제：aspirin, indomethacin, persantin, ibuprofen 등) 복용여부,5) 조절되지 않는 고혈압 유무, 과거 多수술 경험력, 심한 polyp성 질환, 녹내장, 백내장 등의 안질환이 있었는지를 면밀히 분석하고 전산화 단층촬영에 의한 지판결손 부위 및 후사골동, 접형동의 이상구조 등을 관찰하며 특히 시력이 한쪽만 남아 있는 환자에서는 부비동수술 자체를 해야할 것인지를 고려해야 한다.5)6) 술중에도 환자를 관찰하기 위해 전신마취보다는 국소마취를 하고 양안 부위를 노출시킨 상태에서 환자의 동공 및 안구 주위의 변화를 주시하며 한쪽 손은 안구를 누르며 다른 손은 내시경으로 지판을 보는 양손 조작법으로 지판손상 여부를 면밀히 관찰한다.4)7) 단안조작보다는 비디오 모니터에 의한 양안조작법이 중요하리라 생각된다. 또한 오른손 집도의는 좌측 후사골동 수술시에 시야에는 지판이 반듯하게 보이나 실제로 후안구 조직 또는 시신경이 사골동내로 돌출 되어 있는 경우가 있으므로 이에 주의를 요한다.4) 마지막으로 중요한 예방법은 술자의 사체해부를 통한 경험있는 술식과 측두골 수술에서와 같은 세심한 주의가 요구된다.
구후혈종의 인식은 먼저 술중에 안구 촉진 및 내시경으로 안와 지방 및 지판 또는 안골막 손상이 있는가를 확인한다. 4) 안와 지방이 보이면 수술을 중지하고 출혈유무를 자세히 관찰하여 안구 주위 변화를 주시한다. 또한 술중에 제거된 부위를 물 속에 넣어 부유가 있는가를 확인해 볼 필요가 있다. 구후혈종의 증상 및 이학적 소견은 동공확대, 결막부종, 안구돌출, 안검하수, 안구통, 시력저하, 반상출혈, 각막홍반 등으로 나타나는데 술중에 바로 나타날 수 있고 술후 하루 이틀 지나서 나타나기도 한다.
본 증례는 술후 2일째에 나타난 경우로 상기 여러 증상과 더불어 일측 전두부의 감각마비 및 무한증(anhidrosis)이 동반된 경우로 술중 및 술후 비디오 분석으로 지판손상은 없었던 것이 확인되었다. 아마 상기 원인 중 하나일 것이라고 생각되는데 술후 안와 단층촬영으로 확인된 후안와 상부의 혈종에 의해 시신경공 및 상안와열을 통해 나오는 2, 3, 4, 6번 뇌신경, 5번 뇌신경의 간지인 안신경(ophthalmic nerve), 3번 뇌신경과 함께 나오는 부교감신경, 5번 뇌신경과 함께 나오는 교감신경의 모양신경절 등이 압박되어 나타났을 것으로 사료된다(Fig. 7). 특히 부교감신경의 압박에 의한 동공의 확대가 Horner 증후군의 동공축소를 은폐(masking)하였고 혈종에 의한 안구돌출로 안와함몰이 은폐되었을 것으로 사료되며 교감신경절인 모양신경절의 압박에 의한 일측의 무한증이 나타난 것은 매우 특이한 소견이다. 또한 일측 전두부의 감각마비는 안신경의 간지인 비모양 신경(nasociliary nerve)의 상안와 신경(supraorbital nerve)의 압박에 의한 것으로 생각된다. 본 증례는 안와 후상부에 양측으로 혈종이 있었는데 일측으로만 무한증 및 감각이상이 온 것은 좌측 혈종의 양이 우측에 비해 많았기 때문일 것으로 사료된다. Horner 증후군은 간뇌에서 내려오는 교감신경이 제8경수부터 제2흉수 회백질의 외측각에 있는 교감신경핵을 거쳐 상경신경절에서 연접(synapse) 하는데 이 부분을 중심으로 신경절 전, 신경절 후 Horner 증후군으로 구별된다.8) 본 증례는 후안구 상부내의 모양신경절 압박에 의한 신경절 후 증후군으로 무한증, 축동, 안구함몰, 일측 안면의 혈관팽창 등의 증상이 나타난다. 시력은 시신경의 직접 손상에 의한 실명과 압박에 의한 일시적인 시력저하로 구분되는데 본 증례는 구후혈종에 의한 망막동맥의 혈액공급 장애와 허혈로 인한 것으로 사료된다.4)9)10)
구후혈종의 치료로는 술중에 혈종으로 인한 여러 증상이 보이면 수술을 중지하고 안과에 자문을 구하며 안구 마사지하여 후안구 주위에 고인 혈액을 재분포 시키고 안압 하강 목적으로 이뇨제인 mannitol과 acetazolamide중 빠른 효과를 보이는 mannitol(20% osmitrol)을 Kg당 1∼2 gm씩 30∼60분에 걸쳐 주입시킨다. 이때는 다량의 배뇨가 일어나므로 전해질 변화를 유심히 관찰해야 한다.4) 부가적인 안압 하강 목적으로 축동제인 pilocarpine, carbacol과 안구방수 생성 억제제인 timoptics 등을 안과의와 상의해서 쓰도록 한다.4)11)12) Steroid에 대해서는 아직 확실한 문헌보고는 없으나 decadron(dexamethasone)을 megadose로 처음에는 체중 Kg당 1 mg을 그후 매 6시간마다 0.5 mg씩을 써 볼 수가 있다.4)5)7) 상기의 긴급적인 내과적 치료에도 30∼60분 안에 호전되지 않고 시력이 악화되면 외안각 절제술 및 외 사골절제술 등의 술식이 필요하다.1)4)5)7)10)11) 술후 1∼2일 지나서 혈종의 증상이 나타나면 즉시 packing을 제거하고 안과의에 자문한 후 상기의 여러 내과적인 치료를 시작한다. 여기서 중요한 것은 60∼90분 안에 시신경의 압박부위를 감압시키지 않으면 비가역적인 시신경 마비를 일으킨다고 하므로 가능하면 빠른 시간내에 증상 호전이 없으면 외과적인 감압술이 필요하다.1)4)6)10)11) 그러나 본 증례에서는 안과에서 계속적인 VEP(visual evoked potential)로 시력의 상태를 추적하다 내과적 치료로 시력 회복이 없어 9일째에 하안검 절개법에 의한 혈종 제거를 시행하였는데 바로 다음날 시력 및 무한증, 감각마비의 회복이 있었던 것으로 보아 꼭 90분이라는 시각은 고려해 볼 만한 일이다. 결론적으로 구후혈종의 치료는 시력저하 및 모든 증상이 정상으로 돌아올 때까지 단계적으로 처리해야 할 것을 염두에 두어야 한다.
REFERENCES
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11) Buss DR, Tse DT, Farris BK. Ophthalmic Complications of Sinus Surgery. Ophthalmology 1990;97:612-9.
12) Stankiewicz J. Complications of Intranasal Endoscopic Ethmoidectomy. Laryngoscope 1994;97:1270-3.
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