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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 746-749. |
| Endoscopic Laser Dacryocystorhinostomy. |
| In Bong Kang, Seon Tae Kim, Chan Woo Kim, Byung Hoon Park, Il Hwan Jang, Heung Eog Cha |
| Department of Otorhinolaryngology, H & N Surgery, Joong Ang Gil Hospital, Incheon, Korea. osc@ghil.com |
| 내시경과 레이저를 이용한 비내누낭비강문합술 |
| 강인봉 · 김선태 · 김찬우 · 박병훈 · 장일환 · 차흥억 |
| 가천대학교 의과대학 부속길병원 이비인후-두경부외과 |
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| 주제어:
비내누낭비강문합술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Dacryocystorhinostomy is commonly performed through an external incision. Several transnasal approach were described earlier in this century but they failed to gain popularity probably because of difficult exposure. Whether the endoscopic laser dacryocystorhinostomy improved intranasal visualization and decreased intraoperative complications than external incision.
MATERIALS AND METHODS:
During recent 3 years, we performed endoscopic laser dacryocytorhinostomy about 10 cases at Joong Ang Gil Hospital.
RESULTS:
Success rate of revision groups (3 cases) was very good.
CONCLUSION:
Small-diameter endoscope with angled field of view provides excellent intranasal visualization. Endoscopic laser dacryocystorhinostomy avoids the possibility of pathologic scar formation and injury to the medial canthus.
Endoscopic laser dacryocystorhinostomy appears to be the safe treatment especially for revision procedure. |
| Keywords:
DacryocystorhinostomyㆍEndoscopyㆍLASER |
서론
비루관 폐쇄의 알려진 가장 흔한 원인은 만성염증이며 수술적 치료방법으로서 누낭비강문합술은 비외 수술방법과 누소관을 통한 수술방법, 비내 수술방법으로 나눌 수 있다. 비외 수술방법은 1904년 Toti가 비외 누낭비강문합술을 시술한 이래 대부분의 안과영역에서 피부절개를 통한 외부 접근방식으로 시행되어져 왔다.1)4) 그러나 최근 비내시경하에서 레이저를 이용한 누낭비강문합술은 누소관과 비루관계 개존성을 유지하는데 안전하고 효과적이라고 보고되고 있다.1)5) 이에 저자들은 1994년 8월부터 1997년 7월까지 유루를 주증상으로 내원한 비루관폐쇄 환자 10명에게 비내시경과 레이저 및 실리콘튜브를 이용하여 좋은 결과를 얻었다.
대상 및 방법
대상
1994년 8월부터 1997년 7월까지 본원 안과에서 유루를 주증상으로 내원하여 누낭조영술과 누관세척후 누낭이하 부위의 폐쇄로 진단받고 이비인후과로 의뢰된 환자 10명을 대상으로 하였다.
수술방법 및 술후처치
수술전 유루를 주증상으로 내원한 환자에게 누낭조영술과 단순 부비동 사진으로 누낭 이하 부위의 비루관 폐쇄 및 부비동 상태를 확인하였다(Fig. 1). 국소마취하에 수술전 비강내에 4% Lidocaine과 1：1000 epinephrine의 혼합용액을 적신 가제로 약 15분간 점막 마취한후 0° 비내시경으로 비강의 해부학적인 상태를 파악한 후 Sickle knife와 Freer elevator로 중비갑개 전방의 점막을 지름이 0.8∼1 cm정도 되도록 원형절개하여 누골을 노출시켰다(Fig. 2). 노출된 누골의 내벽을 micro drill을 이용하여 제거한 후 누낭을 노출시켰고 양측 누소관을 통해 소식자를 삽입하여 이를 확인하였다. 정확한 누낭의 위치를 확인한후 Sickle knife를 이용하여 누낭막을 십자로 절개한후 Diode Laser를 이용하여 남아있는 누낭막을 기화시켜 누낭의 비내 개구부가 약 1 cm 정도 되도록 넓혔다(Fig. 3). 비강측점막과 골조직이 완전히 제거된 다음 새로 개구부가 형성되면 양측 누소관을 통해 실리콘 튜브가 삽입되어 비강내에서 매듭지어졌다(Fig. 4). 술후 24∼48시간정도까지 Merocel 팩킹을 하고 있었으며 수술부위의 협착예방이나 가피제거를 위해 팩킹제거후 수술후 2~3일째 부터서 식염수 세척을 시행하였다. 술후 약물치료는 경구 항생제를 수술후 2∼3주정도 투여하였으며 Steroid분무를 2주정도 사용하였다. 실리콘 튜브는 술후 약 4∼6주까지 유지한 후 제거하였다.
결과
1994년 8월부터 1997년 7월까지 누낭비강문합술을 시행받은 환자 10명은 우측 4례와 좌측 6례이며 환자의 연령은 16세부터 60세까지 였으며 남자 4명, 여자 6명 이였다. 비루관폐쇄원인은 감염이 6례, 원인불명 2례, 부비동 수술 1례, 외상 1례였다.
수술전 가장 많이 호소한 증상은 유루였으며(10례) 비폐쇄(2례)나 비루(1례)도 동반되어 나타나는것으로 되어 있다. 비루관폐쇄로 본원 안과에서 피부절개를 통한 비외수술방법으로 수술한 후 증상손실이 없어 본과에서 재수술한 경우 증상소실이 특히 현저하였다(Table 1).
실패한 2례에서는 누소관의 비내개구부의 육아조직의 생성(1례), 유착(1례) 등이 원인이었다. 수술과정중 비중격 만곡증이 동반된 2례에서는 비중격 성형술을 동시에 시행하였고 시야 확보를 위해 중비갑개절개술을 4례에서 시행하였다. 그리고 사골동 비내시경 절제술도 3례에서 시행하였다. 술후 합병증으로는 레이져로인한 화상이 1례, 기종형성이 1례이었다.
고찰
비루관계 폐쇄원인들로서는 비루관계의 기능손실, 누소관의 협착이나 폐쇄, 누낭석, 비누관의 폐쇄 및 비강내 질환 등이 원인이 될 수 있으나 가장 흔한 원인은 만성염증이며 염증이 만성적으로 되었을때는 누낭비강문합술을 시행하는 것으로 되어있다.1-3)
누낭비강문합술은 비외수술방법과 누소간을 통한 수술 방법, 비내수술방법으로 나눌수 있으며 1904년 Toti가 시술한 비외 누낭비강문합술이 안과영역에서 피부절개를 통한 외부 접근방식으로 널리 이용되어져 왔다.1)4) 그러나 최근 비내시경을 이용한 만성부비동염의 치료가 보편화되면서 비강 내부구조를 정확히 관찰하여 누낭의 개구부를 비강내에 만들어 줄 수 있게 되었다. 1989년 Massaro등이 비내시경과 Argon laser를 이용하여 비내 누낭비강문합술을 시행한 이후 최근에는 비내시경과 laser를 이용한 비내 수술방법이 보고 되고 있다.1)5) 이러한 내시경과 laser를 이용한 비내 누낭비강문합술의 적응증은 누낭이하 부위의 폐쇄가 있는 때이며 재폐쇄시에도 적응증이 된다.1)3) 그러나 누낭석, 종양, 누낭의 심한손상 등이 있을때는 적응증이 안된다.2) 비내시경과 laser를 이용한 누낭비강문합술의 장점으로서는 주위조직에 손상이 적고, 지혈효과가 크고 피부절개에 따른 상흔이 없으며 국소마취로 가능하며 재수술이 용이 하다는 점이다.1-3)6) 이로인해 입원기간이 짧아지며 비외 누낭비강문합술보다 못지 않은 성공률이 보고되고 있다. 그러나 비강내의 해부학적인 지식과 숙견된 시술자가 필요하다는 단점이 있다.
수술에 쓰는 laser는 HO：YAG laser가 연조직 및 골조직제거에 효과가 좋다는 보고가 있으나7) 본 연구에서는 비강측 점막제거와 누낭의 개구부형성시 Diode laser를 이용하였으며 누골의 내벽을 제거시 micro drill과 Blackesley forcep, curette등을 이용하여 제거함으로써 변연부를 매끄럽게 정리할 수 있었다. 누소관 폐쇄시 개존성 유지에 실리콘 튜브를 효과적인 재료로 보고하고 있으나 최근 Allen등은 17.2%의 실패율을 보인다고 보고하고 있다.8-11)
술후 생길수 있는 합병증으로서는 개구부의 유착이나 육아종, 중비갑개의 출혈, 수술중 Laser fiber의 절단 및 화상, 안와내 합병증 및 심지어 두개내 합병증까지 올 수 있으나1)5) 본 저자들은 안와내 합병증과 laser화상을 경험하였다. Mclachlan12) 등은 누낭비강문합술후 가장 흔한 실패원인은 비강측 개구부의 폐쇄였다고 보고하고 있으며 그 원인으로서는 여러가지 연구가 있으나 Park13) 등은 개구부 폐쇄의 가장 흔한 실패원인인 육아종이 생기는 원인으로 눈깜박거림으로 인한 실리콘 튜브의 누낭점막과의 마찰, 튜브매듭의 꼬임, 비중격 및 중비갑개의 상태 등을 유발요인으로 보고하였다. Linberg14) 등은 비강측 개구부의 창상 치유후 평균 직경이 0.5 mm이하로 폐쇄만 없다면 개구부의 크기에 관계없이 유루는 소실된다고 함으로써 수술시 개구부 크기는 술후 실패요인에 크게 영향을 미치지 못하는 것으로 사료된다.
실리콘튜브 삽입기간은 논란이 많으나 비내시경과 laser를 이용한 누낭비강문합술시에 Mcdonogh과 Meiring15) 등은 술후 2주에 튜브를 제거하였고 Massaro1) 등은 6개월, Metson2) 등은 2∼6개월 동안 삽입하고 있어야 한다고 하였다. 본 저자들은 4∼6주에 실리콘 튜브를 제거하였다. 내시경과 laser를 이용한 누낭비강문합술시 합병증으로 유착이 있으나 저자들의 경우 누낭비강문합술에 앞서 비중격 만곡증, 만성 부비동염이 합병된 경우 중비갑개 절제술, 비중격 성형술, 비내 사골동 절제술을 먼저 시행하여 수술시 시야 확보와 수술후 유착등의 합병증을 최소화 하였다.
결론
유루를 주증상으로 내원한 비루관 폐쇄환자 10명에 대해 비내시경과 laser를 이용한 누낭비강문합술을 시행한 결과 8명에서 좋은결과를 보였으며 특히 비외 누낭비강문합술의 실패 3례에서 좋은 결과를 보였기에 이에 보고하는 바이다.
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