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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(5): 595-599. |
| Relationship between the Extent of Fracture and the Degree of Enophthalmos in Isolated Blowout Fracture of the Medial Orbital Wall. |
| Hong Ryul Jin, Si Ok Shin, Moo Jin Choo, Young Seok Choi, Sang Kwon Yang, Jong Wook Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. |
| 안와내벽의 단독외향골절에서 골절정도와 안구함몰정도와의 관계 |
| 진홍률 · 신시옥 · 추무진 · 최영석 · 양상권 · 김종욱 |
| 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안와내벽ㆍ단독외향골절ㆍ안구함몰ㆍ골절정도. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
In blowout fracture (BOF) of the medial orbital wall, the presence of significant enophthalmos indicates a need for surgery. In early post-traumatic period, it is usually difficult to measure the degree of enophthalmos due to orbital edema. So, in order to decide on the correct treatment method, it will be useful if we can predict the degree of enophthalmos according to the extent of fracture observed in computed tomography (CT). We studied the relationship between the extent of fracture measured in CT scans and the degree of enophthalmos in BOF of the medial orbital wall.
MATERIALS AND METHODS:
Nine patients with isolated BOF of the medial orbital wall confirmed by CT scans were studied.
The severity of enophthalmos was measured by exophthalmometry. The area of fracture site and the volume of herniated orbital tissue were measured in CT scans. The statistical significance was analyzed using linear regression method.
RESULTS:
The degree of enophthalmos increased as the area of fracture site or the volume of herniated orbital tissue increased. The area of the fracture site and the volume of the herniated orbital tissue that caused enophthalmos of 2 mm were 1.9 cm2 and 0.9 ml, respectively.
CONCLUSION:
In BOF of the medial orbital wall, surgical intervention may be recommended to prevent significant enophthalmos when the area of fracture site is 1.9 cm2 or more, or the volume of herniated orbital tissue is 0.9 ml or more. |
| Keywords:
Blowout fractureㆍMedial orbital wallㆍEnophthalmosㆍExtent of fracture |
서론
안와내벽의 외향골절은 안와골절의 진단을 위해 전산화단층촬영이 보편화되면서 진단의 빈도가 증가하고 있다. 안와내벽의 외향골절은 복시나 안구운동장애가 지속되는 경우 또는 안구함몰이 있거나 예상되는 경우 수술의 적응이 된다.1) 일반적으로 안구돌출계측검사(exophthalmometry)에서 건측에 비하여 환측이 2∼3 mm 이상의 차이를 보인다면 미용학적으로 문제가 있다고 간주되어 수술의 적응이 된다.2) 하지만 안구함몰은 수상초기에는 안와주위의 부종 등으로 인하여 관찰하기 어려운 경우도 많고, 시간이 지남에 따라 골절로 인하여 탈출된 조직이 반흔구축을 일으킴에 따라 안구함몰의 정도가 심해지는 경향이 있어 수상 초기에 수술의 여부를 결정하기란 쉽지 않다. 따라서 반흔구축의 여지가 아직 남아있는 수상 후 2주 내에 2 mm의 안구함몰을 보이면 수술을 하여야 한다는 주장도 있다.3) 최근에는 안와내벽골절의 치료에 비내시경을 이용한 비내정복술이 많이 이용되고 있는데 수술이 지연될 경우 골절의 정복이 힘들어지고, 이미 반흔구축이 완성되어 교정이 어려운 경우도 있다. 이와 같이 수상 후 조기에 골절정도에 따라 예상되는 안구함몰정도를 예측하는 것은 환자의 치료방법을 결정하고 좀 더 나은 수술결과를 얻는데 있어 중요하다.
이러한 문제점을 해결하기 위해 골절정도와 안구함몰정도와의 연관관계를 밝히는 연구가 시도되었으나 생체에서보다 사체 혹은 실험모델을 제작하여 연구한 것이 많고, 안와저의 외향골절에 관한 연구들이 대부분이어서 실제로 안와내벽의 외향골절환자에서 적용하기에는 어려움이 있다. 또한 골절정도나 탈출된 안와내조직 등의 용적을 측정함에 있어 특수한 전산화단층촬영기술이나 프로그램이 필요하여 실제로 임상적으로 적용하는데 어려움이 있다. 저자들은 안와내벽의 단독외향골절 환자들을 대상으로 골절의 정도를 실제 진단에서 이용하는 전산화단층촬영소견을 이용하여 간단히 측정하고, 이를 안구함몰의 정도와 비교하여 서로 유의한 관계가 있는지의 여부를 조사하였다. 또한 전산화단층촬영에서 측정한 수치를 이용하여 안구함몰의 정도를 예측할 수 있는지를 알아봄으로써 실제 환자치료에 도움을 주고자 하였다.
대상 및 방법
충북대학병원에서 1996년 1월부터 1997년 3월까지 전산화단층촬영으로 안와내벽의 단독외향골절로 진단되었고, 안구돌출계측검사를 시행한 환자 9명을 대상으로 하였다(Table 1). 이들의 수상시부터 최초의 안구돌출계측 검사시까지의 기간은 최소 1개월 이상, 평균 6개월로 수상시 발생한 안와의 부종은 사라지고 탈출된 안와내조직은 섬유화 등으로 인해 반흔구축이 충분히 완성된 시기에 안구함몰의 정도를 평가하였다. 9명중 6명은 추적관찰만 하였던 환자들이고 나머지 3명은 내시경을 이용한 비내재건술을 시행하였다. 남자가 7명이고 여자가 2명이며, 좌측이 5명, 우측이 4명이었다.
안와의 전산화단층촬영은 축면(axial) 및 관상면(coronal) 모두 5 mm 간격으로 촬영하였다. 전산화단층촬영에서 안와내벽의 골절부위의 위아래의 높이(A)는 관상면에서, 전후의 길이(B)는 축면에서, 내측의 돌출정도(C)는 축면 및 관상면을 모두 참조하여 측정하였다(Fig. 1). 안와내벽의 골절부위의 면적은 골절부위를 지름이 각각 A, B인 타원으로 가정하고 면적을 πAB/4로 구하였고 안와내벽의 결손부위로 탈출된 안와내조직의 용적은 그 모양을 럭비공 같은 타원체를 장축(longitudinal axis)을 중심으로 반으로 자른 형태로 가정하고 πABC/6로 구하였다(Fig. 1). 이 두 가지 결과를 안구돌출계측치와 비교, 분석하였다. 안구돌출계측검사는 Herthel 안구돌출계측기로 두 번 이상 같은 bar size에서 반복하여 측정하여 오차를 최소화하였다.
산출된 골절부위의 면적이나 탈출된 안와내조직의 용적과 안구함몰정도와의 관계는 일반선형회귀분석법(generalized linear regression method)을 이용하여 통계처리 하였다. 유의기준은 p<0.05로 하였다.
결과
안와내벽의 골절부위의 면적과 안구돌출계측검사치를 비교해보면 골절부위의 면적이 증가함에 따라 안구함몰의 정도가 증가함을 알 수가 있었고(p<0.05), 회귀식을 이용하면 안구함몰이 2 mm일 경우 골절부위의 면적은 1.9 cm 2 이었고, 3 mm일 경우 면적은 3.2 cm2 임을 추정 할 수 있었다(Fig. 2). 탈출된 안와내조직의 용적 역시 안구함몰의 정도와 비례함을 알 수 있었고(p<0.05), 회귀식을 이용하여 안구함몰이 2 mm 일 경우 탈출된 안와내조직의 용적은 0.9 ml 이었으며, 3 mm 일 경우의 용적은 2.1 ml 임을 추정 할 수 있었다(Fig. 3).
이상의 결과에서 보면 미용학적으로 수술이 요구되는 2 mm 이상의 안구함몰을 유발하는 경우는 골절된 안와내벽의 면적이 1.9 cm 2 이상이거나 탈출된 안와내조직의 용적이 0.9 ml 이상인 경우이었다.
고찰
안와의 외향골절에서 어느 정도의 골결손이 어느 정도의 안구함몰을 유발하는지에 관해서는 아직 명확한 해답이 없다. 골절정도와 안구함몰정도와의 관계를 연구한 논문들의 대부분은 안와저의 골절을 대상으로 한 것들이고, 많은 저자들이 크기의 명시 없이 큰 결손은 안구함몰의 유발 가능성이 높기 때문에 수술하여야 한다고만 기술하고 있다. 이러한 연구들은 골절부위의 면적과 안구함몰의 관계를 연구한 경우와 골절로 인한 안와의 용적변화와 안구함몰의 관계를 연구한 경우의 두 가지로 나누어 볼 수 있다.
안와저골절의 경우 결손부위의 면적이 안와저의 50% 이상이고 3~5 mm 이상 전위되었을 때,4)5) 혹은 2.5~3 cm2 이상일 경우6)7) 2 mm 이상의 유의한 안구함몰을 유발할 가능성이 높다고 하였다. 그 이유는 탈출된 연조직의 부종이 흡수되고 반흔구축이 생기기 때문이며 안근막이 손상되어 지방조직이 탈출되었을 경우는 더욱 가능성이 높다고 하였다. 또한 3차원적으로 재구성한 전산화단층촬영(3-dimensional reconstructed CT)으로 결손의 크기를 정확히 측정한 결과에 따르면 3 cm 2 이하의 결손이고, 이탈된 조직이 폐쇄(obturation)되지 않은 경우 2 mm 이상의 안구함몰을 유발하지 않는다고 하였고, 안구내벽, 외벽, 상벽의 경우는 중력에 의해 영향을 받는 안와저와는 달라 결손이 더 커야 유의한 안구함몰이 유발된다고 주장하였다.3) 이상의 연구들을 살펴보면 안와저골절의 경우 안와저 면적의 50% 혹은 3 cm2 이상의 골결손인 경우 2 mm 이상의 유의한 안구함몰을 유발할 가능성이 높기 때문에 수술이 필요하다는 것으로 요약할 수 있다. 본 연구에서는 안와내벽의 골결손이 1.9 cm2인 경우 2 mm의 안구함몰을 추정할 수 있어 안와저의 경우보다 더 작은 결손면적에 비슷한 안구함몰을 유발함을 알 수 있었다. 이러한 차이점은 첫째, 다른 연구들이 안와저를 대상으로 한 반면 본 연구는 안구내벽을 대상으로 하였고 둘째, 본 연구는 실제 임상에서 쉽게 적용할 수 있는 5 mm 간격의 전산화단층촬영을 이용한 개략적인 산출방법을 이용하여 면적을 산출하는 방식이 상이했고 셋째, 안구함몰을 측정한 시기가 다르고 넷째, 골절부위의 면적만을 고려하고 전위된 정도는 고려하지 않았고 다섯째, 연구대상수가 충분히 많지 않았기 때문으로 생각된다.
전산화단층촬영을 이용하여 안와의 외상 후 안와용적과 안와내용물의 변화를 측정하여 안와벽의 전위정도와 안구내용물의 변화가 안와용적의 변화에 미치는 영향을 평가한 바에 따르면 외상 후 안구의 함몰은 외상에 의한 안와벽의 전위로 인한 안와의 용적변화에 기인한다고 하였으며, 외상으로 인한 안구내의 조직의 변화로 인한 것이 아니라고 하였다.8)9) 이들 연구는 반대편 안와를 대조로 사용하였는데 정상인에서도 양 안와 사이에 7~8%의 용적의 차이가 있고 수상전의 대조군이 없는 점을 감안하면 한계가 있다고 하겠다.10)11) 골결손 정도와 안구함몰의 관계를 건조두개골에서 연구한 바에 따르면 안와내의 부피가 2.8% 변화될 때 안구의 위치는 1 mm 변하므로 내벽과 하벽이 각각 3 mm씩 변위될 때 7%, 12%의 안구용적의 변화가 일어나는데 이는 2.5 mm, 4 mm의 안구위치변화를 초래한다고 하였다.11) 이러한 연구결과를 토대로 내벽이나 하벽이 3 mm 이상 전위되면 안구함몰을 예방하기 위하여 수술을 하여야 한다고 하였다. 그러나 이 연구는 실제 임상에서 적용하기가 힘들다. 이는 첫째, 연구에서 사용한 아크릴 모델 및 물은 인체 안구내의 복잡한 구조물들의 성상과 다르기 때문이고12) 둘째, 위의 수치는 지방위축, 안와내조직의 혈관외유출이나 성상의 변화가 없다고 가정하였을 때의 수치이며 셋째, 실제 내벽이나 하벽의 골절은 실험에서와 같이 내벽이나 하벽이 전부 결손 되는 것이 아니기 때문이다. 안구함몰환자들을 대상으로 안와내에 이식물을 삽입하여 안와용적의 변화와 안구함몰의 정도와의 상관관계를 연구한 바에 따르면 0.5 ml 이상의 용적이 증가됨에 따라 안구의 위치가 1 mm 변한다고 하였다.13) 이는 안구의 용적변화가 0.9 ml 있을 때 2 mm의 안구함몰을 유발한다는 본 연구의 결과와 비슷하다고 할 수 있다.
이상에서 보면 골절부위 면적이나 탈출된 안와내조직의 용적 모두 안구함몰의 정도와 관계가 있다. 하지만 골절부위의 면적보다는 탈출된 안와내조직의 용적 변화에 따라 안구함몰정도의 변화를 추정한 것이 다른 저자들의 연구결과와 더욱 비슷함을 알 수 있다. 이는 골절부위가 넓어도 골절편의 전위가 적어서 안와의 용적이 증가하지 않은 경우는 안구함몰의 정도가 심하지 않기 때문에 골절부위의 면적으로 추정한 안구함몰의 정도는 실제와 차이가 있기 때문으로 생각된다. 따라서 골절정도에 따른 안구함몰정도를 좀 더 정확히 예측하기 위해서는 골절부위의 면적보다는 골절로 인해 탈출된 안와내조직의 용적 즉 안와용적의 변화를 고려하는 것이 더 좋은 방법으로 생각된다.
결론
저자들은 안와내벽의 단독외향골절 환자들을 대상으로 전산화단층촬영에서 골절부위의 면적과 탈출된 안와내조직의 용적을 측정하였고, 이러한 수치들이 안구함몰의 정도와 유의한 상관관계가 있음을 증명하였다. 또한 전산화단층촬영에서 측정한 골절부위의 면적이 1.9 cm2 이상이거나 탈출된 안와내조직의 용적이 0.9 ml 이상인 경우는 2 mm 이상의 유의한 안구함몰이 유발됨을 예측할 수 있었다.
REFERENCES
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