Fibrosing Inflammatory Pseudotumors of the Skull Base.

Lee, Chang Ho; Sung, Myung Whun; Kim, Kwang Hyun; Mo, Ji Hun; Kim, Jin Young; Kim, Woo Ho; Han, Moon Hee

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(1); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 90-95.

Fibrosing Inflammatory Pseudotumors of the Skull Base.

Chang Ho Lee, Myung Whun Sung, Kwang Hyun Kim, Ji Hun Mo, Jin Young Kim, Woo Ho Kim, Moon Hee Han

¹Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.
²Department of Pathology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.
³Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.

두개기저부의 섬유화 염증성 가성종양

이창호¹ · 성명훈¹ · 김광현¹ · 모지훈¹ · 김진영¹ · 김우호² · 한문희³

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실1;병리학교실2;진단방사선과학교실3;

주제어: 두개기저부ㆍ섬유화 염증성 가성종양ㆍ스테로이드ㆍ자기공명영상촬영.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Mass-forming lesions involving the skull base are challenging to otolaryngologists in many ways. For one, the most important differential diagnosis of a skull base lesion is to rule out the malignant neoplasm, however, nonneoplastic lesions, such as infection or nonspecific inflammatory lesions of the skull base can mimic a malignant process. This study evaluates the clinical manifestations, progression and therapeutic results of fibrosing inflammatory pseudotumors of the skull base.
MATERIALS AND METHODS:
We analyzed eight cases of non-neoplastic mass-forming lesions involving the skull base.
RESULTS:
In most cases, malignant lesions were initially suspected during diagnostic work-up, but subsequent histologic examinations revealed that these lesions consisted of inflammatory cells and fibrosis without neoplastic cells. The most common manifestations were pain and other various neurologic symptoms related to the involved anatomic sites. All cranial nerve malfunctions except for the olfactory and the spinal accessory nerves were observed in our case studies. No patient in our case studies developed any separate lesion outside of the head and neck region. As these lesions are usually characterized as being hypointense on T2 weighted images unlike the other common skull base malignancy, MRI can offer some clues for preoperative differential diagnosis of pseudotumor from malignancy. After the pathologic diagnosis, most of the patients were treated with extended oral steroid medication, with initial doses of 60-100 mg/day of prednisolone. It was difficult to relate the responsiveness to steroid therapy with the histologic degree of sclerosis/fibrosis or chronicity of the disease in our cases.
CONCLUSION:
A fibroinflammatory lesion of the skull base is a rare disease, but, otolaryngologists should be aware of this disease in order to avoid confusion in decision making for the management of skull base lesions.

Keywords: Skull baseㆍFibrosing inflammatory pseudotumorㆍMRIㆍSteroid

서론 다발성 뇌신경마비가 동반된 두개기저부의 종괴 형성 병변은 그 진단과 치료과정 뿐만 아니라 치료의 결과로서 발생할 수 있는 기능적 장애의 재활에 이르기까지 여러 단계에서 이비인후과의에게 어려운 결정을 요구한다. 다발성 뇌신경마비를 주소로 내원한 환자의 진단과정에서 두개기저부에 종괴가 발견된다면 쉽게 악성종양의 잠정진단을 내리게 되지만, 조직검사상 종양세포는 없이 만성염증의 소견만을 보이면 임상의의 치료방침이 혼동에 빠지게 된다. 두개기저부 병변의 감별진단에서 가장 중요한 것은 악성종양을 찾아내는 일이지만 두개기저부의 감염(예：골수염)이나 비특이성 염증병변 등의 비종양성 병변도 악성종양과 유사한 경과를 보일 수 있다. 이중 특발성 섬유염증성 병변(idiopathic fibroinflammatory lesion)은 매우 드문 질환으로서 다양한 임상양상을 보이고 치료결과의 예측 또한 어려운 이유로 임상의에게는 아직도 애매한 병변이다.1)16)17) 지금까지 문헌에 보고된 두경부 영역을 침범한 섬유화염증성 가성종양 또는 종양형성 섬유염증질환은 30증례 정도에 불과하다.7) 본 연구에서는 두개기저부를 침범한 섬유화염증성 가성종양(fibrosing inflammatoy pseudotumor) 8증례를 새로이 보고하며, 두개기저부 종괴의 감별진단시 섬유화염증성 가성종양의 중요성을 강조하고자 하였다. 연구대상 및 방법 1989년에서 1996년까지 서울대학교병원에서 진단 및 치료가 이루어진 두개 기저부 섬유화염증성 질환 8례를 분석하였다. 모두 두개기저부에서 종괴 형성 병변이 발견되었지만 수술 조직검사에서 섬유화 및 만성염증세포의 침윤은 있으나 종양세포는 관찰되지 않은 환자들이었다. 진단 당시 두개기저부에 감염증의 증거를 보인 환자는 없었다. 안와에만 국한된 병변을 보이는 환자군은 본 연구에 포함되지 않았으며 다른 논문에 별도로 보고하였다.8) 의무기록과 조직검사, 방사선검사 자료를 검토하였으며 치료 결과를 분석하였다. 환자들의 연령은 25세에서 60세까지 였으며 7명이 남성이었고 1명이 여성이었다. 대부분 증례에서 초기진단과정에서 최초 악성종양이 의심되었으나, 조직검사상 심한 섬유화 외에 다양한 만성염증세포의 침윤을 보이고 종양세포의 존재는 발견되지 않아 섬유염증성 가성종양으로 진단되었다. 결과 임상양상 수술 생검에 의한 진단까지 질병의 지속기간은 대개 수개월이었으나 일개월에서 팔년까지 큰 폭을 보였다(Table 1). 증례 3의 경우 시력장애가 수년 간에 걸쳐 진행하였으며 안구종괴에 대한 조직검사가 이루어진 것은 발병 8년후였다. 가장 흔한 임상증상은 동통이었으며 침범 부위에 해당하는 신경마비들이 동반되었다. 후각신경(I)과 척수부신경(XI)을 제외한 모든 뇌신경 장애가 본 증례들에서 관찰되었다. 해면정맥동을 통과하는 뇌신경의 다발성 마비로 인한 다양한 안구증상을 보인 증례가 4례였다. 안면신경마비가 3 증례(증례 2, 6, 8)에서 관찰되었고, 척수부신경(XI)을 제외한 제 IX, X, XII 뇌신경의 다발성마비가 나타난 증례도 3례(증례 6, 7, 8)였다. 증례 6의 경우 일 년 동안 좌측 포도염에 의한 안구 통증으로 타병원에서 경구 스테로이드 치료를 받은 과거력이 있었다. 갑자기 발생한 연하장애로 내원하였는데 좌측 제 IX, X, XII 뇌신경의 마비증세를 보였으며, 5주 후에 우측 말초성 안면신경장애가 발생하였다. 자기공명영상 소견에서 좌측 경정맥공 부위에 광범위한 종괴형성을 보였고, 별도로 우측 경유돌공 하부에서도 독립된 병변이 관찰되었다. 증례 8은 당뇨병의 기왕력을 가진 환자로서 수개월간 진행된 우측귀의 삼출성중이염으로 치료 받던 중, 심한 두통, 우측 안면신경마비, 삼차신경 제 2 분지 영역의 감각 저하를 호소하였고, 자기공명영상 검사에서 우측 비인강과 경정맥와 부위에 걸친 큰 종괴병변이 발견되었다. 비인강 병변에 대한 조직검사에서 섬유화를 동반한 만성염증세포의 심한 침윤이 관찰되어 본 증례에 합치하는 소견을 보였다. 증례 중 두경부 영역 이외의 부위에 병변이 동반된 경우는 없었다. 방사선학적 양상 모든 증례가 자기공명영상에서 두개기저 중앙부를 국소 침범하면서 골수의 지방신호를 잠식하는 병변을 보였다. 특징적으로 T2 영상에서 신호 강도가 낮으면서 조영제 증강 소견도 약하였다. 모든 증례에서 병변이 인접한 두개강내 경막의 비후소견과 조영 증강이 관찰되었다. 전산화단층촬영는 두개기저부의 변화나 주위 경막의 침범을 보여주지 못하였다. 안와 내에도 병변을 보인 증례는 1례(증례 3)였다. 다른 안구 증세를 보인 환자들은 안와 자체에는 병변이 없이 해면정맥동 침범에 의해 안구운동 이상이 나타났다. 추적 영상소견 상 스테로이드 투여에 따라 종괴가 사라지면서 자기공명영상에서 미미한 섬유화의 흔적만 남은 증례도 있었다(증례 6). 다른 일부 증례에서는 신경기능의 완전한 임상 회복에도 불구하고 침범된 경사대(clivus) 골수의 자기공명영상의 영상신호는 정상화되지 않았다(증례 4). 병리조직양상 조직검사는 병변의 위치에 따라 여러 가지 접근방법이 시도되었다(Table 1). 모든 조직검사의 소견은 심한 섬유화와 장액세포(plasma cell), 림프구, 호산구 등의 만성염증세포의 침윤을 보이고 콜라겐 침착 및 섬유아세포의 활동성을 보였으며 각각의 증례에 따라 콜라겐 침착, 섬유아세포의 활동성 및 염증세포의 침윤 정도는 다양하였다(Table 2). 수술검체의 미생물학 검사에서 세균이나 진균이 검출된 환자는 없었다. 치료의 반응양상 병리학적 진단이 되면 대부분의 증례에서 우선 초기 용량 60∼100 mg/일의 경구 스테로이드로 치료하였다(Table 2). 3명의 환자에서는 별도의 추가치료가 시행되었는데 증례 2에서 안면신경감압수술을, 증례 3에서는 저용량 방사선치료가 실시되었으며 증례 8에서는 항생제가 투여되었다. 치료에 반응이 있는 증례의 경우 뇌신경기능의 장애가 안정 또는 호전되었다. 반응이 있었던 일부 환자에서 치료 시작 2주 이내에 동통의 감소와 더불어 신경학적 호전을 볼 수 있었다. 부가적 소견으로 3 환자에서 혈침(ESR) 수치가 증세호전에 따라 유의하게 감소하는 것을 관찰할 수 있었다(증례 1, 4, 7). 증례 5는 진단 이후 치료를 거부하였고 추적이 불가능하였다. 증례 2는 초기에 경구 스테로이드와 동시에 중재적 수술을 실시하였기 때문에 각 치료방법의 의의를 평가하기에 난점이 있다. 증례 7의 경우 4개월간의 경구 스테로이드 자기공명영상 추적상 종괴는 거의 완전 소실되었음에도 마비된 성대의 운동은 회복되지 않았으나 연하장애와 애성은 기능적으로 불편함이 없었다. 증례 8은 부신피질 호르몬 투여에 의해 두통과 안면신경마비의 호전이 관찰되고 추적 자기공명영상 상 종괴음영의 크기 감소가 확인되었지만, 치료 후 1개월째 제 Ⅸ / Ⅹ, 뇌신경 마비가 새로이 발생하였고, 이는 스테로이드 투여량을 증가하여도 호전되지 않았다. 또한 혈침속도의 상감별할 수 없어 psuedomonas에 대한 항생제를 시험적으로 추가 투여하며, 현재 관찰중이다. 고찰 염증성 가성종양은 거의 모든 장기들에서 보고된 바 있는 질환군으로 예를 들어 안와가성종양, 후복막섬유화, 경화성 담관염, 형질세포 폐결종 등이 있다.2)3)5)8) 조직학적 공통소견으로 염증세포(특히 림프구, 형질세포, 호산구, 대식세포)의 비특이적 이형침윤과 더불어 뚜렷한 반응성 섬유혈관 성분을 보인다.2) 이 병변의 조직병리학적인 특성에 대해서는 전반적으로 일치된 견해를 볼 수 있음에도 불구하고, 여러 저자들이 각 장기별로 다양한 진단명을 사용하였으며 두경부 영역에서도 염증성/섬유염증성 가성종양(inflammatory or fibroinflammatory pseudotumor),11)16) 경화성 가성종양(sclerosing pseudotumor),18) 경화성 경부염(sclerosing cervicitis),14) 종양형성 섬유염증질환(tumefective fibroinflmmatory lesion), 7)13)18) 섬유화염증성 가성종양(fibrosing inflammatory pseudotumor) 등 많은 용어들이 사용되었다. 이러한 병변은 염증세포의 침윤이 동반된 섬유화의 존재로서 임상적으로 종양을 형성하는 병변이라고 정의할 수 있는 점에서 저자들은 섬유화염증성 가성종양(fibrosing inflammatory pseudotumor)이 이들 병변의 기술에 적합한 용어라고 생각하여 이를 사용하였다.10)20) 이 질환의 조직학적으로 광범위한 다양성에 대해서는 두 가지 견해가 있다. 하나는 염증과정의 진행 단계별로 조직 소견이 다르다는 견해로서 질병의 초기에는 염증세포가 우월하다가, 후기로 갈수록 세포 침윤이 줄어드는 대신 섬유화 및 초자화가 상대적으로 우월하게 된다는 견해이다. 따라서 심한 섬유화는 기왕의 염증세포 침윤이 존재했음을 반영하는 것이며, 이 염증이 소진되어 자생적 치유기로 진행되었음을 의미하기에 스테로이드 치료에 비가역적일 수 있다고 본다. 반면 섬유화 소견이 이차적 섬유화에 의해 발생한 것이 아니고 방추세포(spindle cell)의 증식정도에 따라 원발적 경화성을 가지는 별개의 병리적 존재라고 생각하는 견해가 있다.16) 이에 의하면 조직의 경화/섬유화 정도와 병변의 만성화 정도 또는 스테로이드에 의한 반응성과는 연관성이 없다.2) 모든 증례에서 진단은 조직검사에 의해 이루어졌다. 안와 가성종양의 경우에는 스테로이드를 시험투여하는 것이 조직검사에 의한 증세의 악화를 피하는데 도움이 된다는 견해도 있으나 가성종양이 강력히 의심되는 환자군을 대상으로 한 연구에서 스테로이드로 치료적 진단을 시도한 결과 78%의 민감도만을 보였고 11%의 환자들에서는 악성종양(림프종)의 진단이 늦어지는 결과를 초래해서 스테로이드의 시험치료가 가성종양의 진단에 한계가 있다는 보고가 있다.9) 따라서 두개기저부에 대해서는 악성종양의 진단을 배제하기 위해 개방성 조직검사를 조기에 실시하는 것이 필요하다고 사료된다. 조직검사는 수차례 시행하였으며 대부분 악성종양을 의심하였기 때문에 최초 조직검사 소견에서 섬유화 및 염증세포침윤의 소견만 보이면, 전신 마취 하에 개방적 조직검사를 시행하였고 수차례 동결절편을 내어 확인하였다. 두개기저부의 세침흡인검사 및 내시경적 접근은 조직감별에 불충분한 경우가 많으므로 개방적 또는 전신마취 하의 조직검사를 통해 가능한 최대한 종괴실질에 접근하여 종괴변연이 아닌 종괴실질에서 조직을 얻는 것이 필요하다. 수술적 접근방법은 해부학적 위치에 따라 적절히 선택하여 종괴실질에 접근할 수 있도록 해야 하며 수술 도중 수차례 동결절편을 확인하며 심부로 접근하는 것이 좋다. 두개기저부의 병변과 같이 신경혈관 구조물들의 침범이 있거나 가능성이 있는 경우에는 일단 간단한 개방적 수술접근을 통해 조직학적 확진을 얻은 다음, 경구 스테로이드 치료를 시작하는 것이 가장 합리적이라고 사료된다. 두개기저부 종괴의 감별진단에는 악성종양, 두개기저부감염(예：골수염)이 포함되며 섬유화염증성 가성종양의 진단은 조직검사에 근거한 배제적 진단에 의해 이루어진다. 림프구 침윤이 주된 병변일 경우 림프종의 감별을 위해 B-세포 및 T-세포에 대한 면역조직화학검사가 필요할 수 있으며, 감염성 질환을 배제하기 위해 세균과 진균 염색 및 배양을 광범위하게 실시하여야 한다.12) 심한 섬유화를 동반하는 종양성 병변으로 공격성 섬유화증, 섬유육종, 악성 섬유성조직구종 등을 고려할 수 있다. 두경부 영역 섬유화염증성 가성종양의 약 23%가 섬유경화성 증후군일 수 있으므로 일반혈액 및 간, 신기능 검사, 항핵항체, 단백질 전기영동 등으로 후복막 섬유화, 경화성 담관염, 리델씨 갑상선염, 형질세포 폐결종의 동반여부를 반드시 확인할 것을 강조한 보고가 있으나 본 증례들에서는 두경부 외의 기타 장기에서 발병을 보인 경우는 없었다.7) 단 증례 6의 경우 주병변의 반대쪽 하측두부에서 별도의 병변이 관찰되었다. 상안와열과 해면정맥동 주위의 경막을 침범한 경우의 진단명인 Tolosa Hunt 증후군도 아마 이 질환군의 임상변종으로 생각된다. 섬유화염증성 가성종양는 특징적으로 자기공명영상 T2 영상에서 저강도 신호를 보이고 이는 병변의 섬유화 정도와 관련되는 것으로 추정되므로 자기공명영상이 질환의 범위 규명과 추적관찰 뿐만 아니라 일부 감별진단에서도 가치를 지닌다고도 할 수 있다.4) 즉 두개기저 중앙부의 흔한 악성 병변은 T1 영상에서 뇌실질과 비교해서 동일강도, T2 영상에서 약간 고강도의 신호를 보이므로, T2 영상에서 저강도 신호를 보이는 병변은 섬유화염증성 가성종양 에 좀 더 부합된다고 할 수 있다.4) 추적 자기공명영상의 적당한 시기는 동통 및 ESR, 신경학적 호전 등의 임상지표에 의해 결정해야 할 것이다. 경계가 명확한 병변에 대해서는 일차 치료로서 바로 외과적 전절제가 시도되기도 하였다.7) 그러나 두개기저부의 병변인 경우에는 복잡한 신경 및 혈관의 해부학적 분포로 수술에 의한 이환률이 오히려 큰 점 등을 고려하여 근치적 수술의 적응을 신중히 결정해야 한다. 증례 2는 감압수술 이후 괄목할 만한 안면신경기능의 호조를 보였다. 섬유화염증성 가성종양에서 뇌신경마비의 기전은 신경주위 섬유화에 의한 뇌기능 손실 또는 실제의 축색 변성에 의한 것으로 생각되나6) 이 증례는 종괴의 압박에 의한 안면신경의 마비로 추정된다. 증례 1은 스테로이드에는 반응이 없었으나 방사선치료에 의해 호전되었다. 아직까지 방사선 치료의 역할을 단정짓기는 힘들지만 스테로이드 및 수술에 반응이 없는 파괴성 병변의 치료에 역할이 있을 것으로 생각된다.7) 또한 증례 8은 스테로이드 투여 후 통증의 감소와 안면신경바비의 호전을 보였으나, 스테로이드 치료 도중 새로이 하부뇌신경마비(Ⅸ, Ⅹ, ⅩⅡ) 가 발생하였다. 당시 자기공명영상에서 병변의 크기는 감소하는 소견을 보여 새로이 발생한 신경마비는 스테로이드 치료에 의한 병변의 섬유화에 따는 영향으로 인식하였다. 두경부 영역 섬유화염증성 가성종양의 자연경과는 아직 잘 알려져 있지 않으며 전반적인 치료방침도 확립되지 않은 상태이다.1) 촬영소견상 종괴의 완전소실과 임상적으로 신경기능의 완전한 회복이 이상적인 치료 목표가 되어야겠으나, 병변의 섬유화 성분과 수술에 의한 반흔 조직이 영상에서 잔유 종괴처럼 나타날 수 있으며, 신경 손상이 비가역적일 수도 있으므로 치료의 목표를 질병의 진행이 정지되고 임상적으로 동통 및 염증소견의 소실로 정하는 것이 보다 합리적이라고 여겨진다. 다만 증례 8과 같이 스테로이드 투여 후 안면신경마비의 호전과 병변 크기의 감소를 보였음에도 제 Ⅸ, Ⅹ, ⅩⅡ 뇌신경의 마비가 추가적으로 발생하는 것은 억제된 병변 내의 섬유화 과정에 따른 현상으로 추정되는데 이는 추적관찰시 질병의 확장과 섬유화에 의한 신경학적 마비를 구별하여 판단할 필요를 제시한다. 끝으로 저자들은 이 질환이 두개기저부 질환의 치료시 임상적으로 많은 혼동을 초래할 수 있는 질환이므로, 이비인후과의가 반드시 이 질환에 대해 숙지하고 감별진단하여야 할 것을 강조하고자 한다. 본 논문은 서울대학교병원 임상연구비(1-93-132)의 보조로 이루어졌음.
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