| A Case of Shotgun Wound on Head and Neck. |
| Dae Won Lee, Jong Kyu Kim, Hyung Jin Kim, Deug Rok Choi |
| Department of Otolaryngology, Hanil General Hospital, Seoul, Korea. |
| 산탄총에 의한 두경부손상 1례 |
| 이대원 · 김종규 · 김형진 · 최득록 |
| 한일병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Shotgun injury compared to gunshot injury has been reported to have tendency to make less severe damage due to its characteristic low velocity and fragmentation. Recently, we encountered with a patient who survived from shotgun injury.
She shot herself for the purpose of suicide with a hunting gun. The multiple fragmented bullet particles were found on the nasal septum, inferior turbinate, near the sphenoid sinus, and especially in the esophagus. They were removed safely with nasal endoscope, C-arm, and esophagoscope. We report this case with review of literature. |
| Keywords:
Shotgun woundㆍHead and neck |
서론
총기사고는 두경부의 경우 거의 치명적이며 생명에 지장이 없다 하더라도 심한 후유증을 남길 수 있다. 그동안 우리나라에서는 법적여건으로 인하여 일반인의 총기사고는 흔치 않았으나, 최근 사냥용 총기의 개인소유가 많아지면서 일반인들의 상해 가능성이 높아지고 있다. 최근 저자들은 자살 목적으로 초래된 공기총에 의한 경부 총상이 식도 이물까지 동반한 1례를 비내시경, 식도경을 이용한 이물 제거술 및 단순봉합술로 후유증없이 치유하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：박O옥, 29세, 여자.
초진일：1996년 5월 13일.
과거력 및 가족력：특이소견 없음.
현병력：자살하기 위해 공기총으로 이하부를 쏜 후 발견되어 응급실 내원.
이학적 소견：내원당시 의식은 명료하였고, 호흡곤란은 없었다. 혈압은 90/60, 맥박, 체온, 호흡수는 정상범위이었다. 국소소견으로 이하부에 전반적인 종창과 탄환사입구(약 1×0.5cm)가 관찰되었고, 개구장애가 있었으며, 구 및 비출혈이 계속되었다(Fig. 1).
혈액검사소견：응급혈액검사：9,700-13.3-39-30만, 응급혈액가스검사：정상, 응급전해질검사：정상.
방사선학적 검사：skull AP view에서 좌측 접형골 주변과 상악 치조골 주변에 다수의 금속성 이물 음영이 보였고(Fig. 2), 단순흉부 X-선 촬영에서 금속성 이물 음영이 식도부위에 관찰되었다(Fig. 3).
수술소견 및 경과：1차수술(97년 5월 13일)：전신마취하에 비내시경을 이용해 좌측 비강내 이물(비중격 중앙부위, 하비갑개 후하부위)을 제거하였으며 접형동 전면에 박혀있는 납탄 파편이 발견되었으나 출혈이 더욱 심하여질 것으로 판단되어 제거하지는 않았으며 지혈목적으로 좌측 비인강 부위에 후방팩킹을 시행하였다. 좌측 연구개에 박혀있는 다른 파편을 제거하였고 설저부의 창상을 봉합하였다. 그후 식도경하에서 식도내 이물을 제거하였다(상악절치로부터 27cm에 위치). 제거한 이물은 납탄파편이었으며 통과경로인 구인두, 하인두 및 식도 등의 점막손상은 보이지 않았다. 5월 17일 후방팩킹을 제거하였으며 출혈은 없었으나 혈색소치가 9.4로 전혈 2pint 수혈을 시행하였다.
2차수술(97년 5월 20일)：잔여 파편의 정확한 위치를 알기위해 부비동 전산단층촬영을 시행한 후(Fig. 4) 전신마취하에 비내시경과 C-arm을 이용하여 접형동주변과 하비갑개, 연구개에 남아있던 납탄 파편을 게거 하였으며 연구개부위의 창상을 봉합하였다.
수술후 경과：5월 25일 퇴원 후 외래 경과 관찰중 수상시 있었던 개구장애가 서서히 개선되었으며, 연구개 봉합부위의 일부가 결손되어 유동식의 역류가 있었으나 재봉합하여 해결되었으며, 수상 2개월후 시행한 혈중 납농도는 12.8ug/dl(정상치：<10ug/dl)이었고 말초혈액도말검사 소견은 정상소견을 보였다.
고찰
비강을 제외한 안면부 이물의 원인은 대부분 총기, 폭발물, 예리한 물체에 의한 자상 및 교통사고에 의하며, 총기나 폭발로 인한 경우에는 그 결과가 매우 치명적이며 생명에 지장이 없더라도 중한 합병증을 동반하는 경우가 많다.1) 총상에 의한 수상은 탄알이나 화상에 의한 직접적 손상과 부수적으로 나타나는 폭발효과를 특징으로 하며, 즉각적인 응급처치와 함께 환자의 빠른 후송이 중요하다.2) 특히 안면부를 관통하는 총상의 경우는 기도의 확보가 급선무이며, 총기의 종류에 따라 손상의 부위나 정도에 차이가 있어 산탄총이나 엽총에 의한 총상(shotgun wound)에 비해 고속인 소총에 의한 손상(gunshot)에서는 응급 기도유지술의 빈도가 높은 것으로 보고되었다.3)
악안면부의 총상은 수상위치에 따라, 영역 Ⅰ-주로 신경학적 손상을 동반하는 안구보다 상부영역의 손상, 영역 Ⅱ-안와 또는 안구자체의 손상을 많이 가져오는 안면중앙부 손상(영역 Ⅰ과 Ⅲ사이), 영역 Ⅲ-경동맥의 파열이나 기도손상의 위험을 초래할 수 있는 하구순보다 하부의 손상 등 세가지로 분류할 수 있으나4-6), 이러한 분류는 탄환의 속도가 3000ft/second이상인 고속총탄에 의한 손상의 경우 의미가 있으며, 저속(1000 ft/sec이하)총탄의 경우 파편이 전 영역으로 퍼져 나가 어느 한 영역에 국한되어 있지 않다.3) 고속탄환의 경우 주변조직에 과다한 손상을 가져오며 사입구보다 큰 사출구를 특징으로 하는 반면에, 본 증례의 경우와 같은 저속탄환의 경우 조직에 주로 관통창을 만들며 고속에 비해 조직의 파괴력이 적고, 사입구는 비교적 깨끗하게 경계가 지워져 있으며 사출구가 없는 경우가 많다. 또한 저속의 진행경로에서 다수의 파편으로 조직손상을 가져오는 특성이 있다.6)7) 특히 산탄총의 경우에 안과적 합병증을 가져오는 빈도가 소총에의 의한 손상에 비해 높은 빈도로 나타나 수상후 안과적 진찰을 시행하는 것이 필요하다.3)
물리학적으로, 움직이는 물체가 갖는 운동에너지는 E＝mv 2/2로2)5)6) 그 물체의 질량과 속도에 의해 결정되나, 총상의 경우 탄환 궤적에 따라 인접 조직의 저항, 궤적과 탄환이 이루는 각도(yaw), tumble 효과, 탄환의 파편화되는 특성에 따라 손상의 정도가 달라질 수 있다. 저속탄환의 경우 충격파가 탄환의 주경로로부터 멀리 이르지 못하기 때문에 조직에 전달되는 에너지는 적게 되며6), 또한 자살 목적의 산탄 총기사고는 방아쇠와 총구사이가 길어 두개골 손상을 일으키기는 어렵게 되는데 그 이유는 대개 개머리를 바닥에 고정하고 목을 후굴시킨 체 이하부로 발사되므로 대뇌나 경부의 중요구조물의 손상에 까지 이르는 경우는 흔하지 않기 때문이다.8) 본 증례는 저속으로 분류되는 공기총의 납탄환이 경부, 설부, 연구개부를 관통하면서 내익상판까지 이르러 내익상판을 외측으로 전위시키는 골절을 유발하였고, 일부의 파편들이 인접조직에 박히고 그 중 한조각은 비,구인두를 거쳐 식도까지 넘어간 경우로, 파편이 주혈관이나 안와, 두개내 까지는 이르지 않았으며(영역 Ⅲ), 후비강팩킹으로 지혈이 가능했던 경우이다. 식도에서 제거된 납탄은 도달경로까지의 점막손상이 없는 점으로 보아 비인강 주변에 박히지 않고 하인두 까지 내려간 후 연하작용에 의해 유발된 것으로 보인다.
안면부 이물의 진단은 병력 및 X-선 검사가 필수적이며, 이물이 금속인 경우 단순 X-선 촬영이 가장 가치가 있으며 보다 정확한 위치와 탄환의 궤적을 알기 위해서는 단순단층촬영 및 전산화 단층촬영이 도움이 되는데1)4)5), 후자의 경우에 큰 금속이물 주위에 나타나는 방사상의 인공물(artifact)로 인해 인접 구조물의 상태확인을 방해하는 경우가 자주 있다.1) 본 증례에서도 초진시 흉부 단순촬영, 경부, 부비동 단순촬영에서 금속성 이물음영 쉽게 알 수 있었으며, 또한 수술중 조직에 박혀있는 이물제거시 X-선 형광투시법이 효과적으로, 육안으로 보이지 않는 작은 파편들을 비교적 어렵지 않게 제거할 수 있었다.
공기총알의 주성분은 납연이며 금속납도 조직내에서는 충분히 가용성이고9), 매몰된 납탄에 의하여 혈중 납농도가 350∼500μg/dL에 이르면 식욕부진, 복통, 구토, 빈혈, 발작등의 납중독 등의 증상이 나타날 수 있다.10) 그러나 대부분은 활액, 뇌척수액, 추간판간, 흉막액 등 납에 가용성이 있는 조직액에서의 납파편이 녹아서 발생하게 되며9)10), 남아있는 납 파편의 표면적, 노출 경과 시간, 활성화 양식(uncoated-greater surface area of lead for dissolution)등에 영향을 받게 된다. 근본적인 치료로서 납탄의 수술적 제거와 더불어 chelation therapy를 주로 시행하는데, chelation agent로써 EDTA가 가장 많이 쓰였으나, Succimer(DMSA)가 새로운 chelation agent로 보고되고 있으며, 경구로 복용하고, 효율적으로 납연배출되며, 독성이 적다는 장점이 있는 것으로 보고되고 있다.9) 본 증례의 경우 술후 약 2개월 후 시행한 혈중 납농도는 12.8μl/dl(정상치：<10μl/dl, 허용치：40μl/dl10)11))로, 조직내에 남아 있던 작은 파편 조각(Fig. 5)들에 대해서는 추후 지속적인 관찰이 요구되나 주변 조직액의 가용성이 높지 않아 chelation therapy는 필요치 않은 것으로 사료된다.
또한 자살을 목적으로 총상을 입은 환자의 경우 정신과적 상담이 필요하게 되는데5)7), 본 증례의 경우 2차 수술 후 2일째 다면인성검사를 정신과에 의뢰하였으며, 정동(affect)이 약간 둔화된 것 외에 특이소견은 없는 것으로 나타났다.
결론
저자들은 최근 자살을 하기위해 공기총으로 이하부를 쏜 후, 납탄이 산재되어 비강, 접형동 주변에 박히고 식도에 까지 이른 환자를 비내시경, X-선 형광투시법 및 식도경을 이용하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 김민식, 심재명, 원권희, 박용수, 이화식：사골동을 관통한 안와내 총탄이물 1예. 한이인지. 1988；31：128-131
2) 김해송, 민경민, 홍성범, 박 건：공기총 오발에 의한 이하선 및 하악지의 다발성 이물 1례. 한이인지. 1996；39：1903-1906
3) Chen AY, Stewart MG, Raup G：Penetrating injuries of the face. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996；115：464-70
4) 최병윤, 이승은, 이원상, 김상현, 정덕희：두개저를 관통한 금속이물 1례. 한이인지. 1996；39：1913-1916
5) 백상운, 조태권, 최혜진, 오성은, 김영봉：두경부 총기 관통상 2례 보고. 한이인지. 1991；34：1095-1102
6) Gant TD, Epstein LI：Low-velocity gunshot wounds to the maxillofacial complex. J Trauma. 1979；19：674-677
7) Berlin R, Gerlin LE, Jenjon B, et al：Local effects of assault rifle bullet in live tissues. Acta Chir Scand. 1976；[Suppl]459：5-47
8) DeMuth WE Jr：The mechanism of shotgun wounds. J Trauma. 1971；11：219-229
9) William J Meggs, et al：The treatment of lead poisoning from gunshot wounds with Succimer(DMSA). Clinical Toxicology. 1994；32(4)：377-385
10) Ellenhorn MJ：Metals and related compounds. Ellenhorn’s medical toxicology. 2nd ed. 1997：1563-1579
11) Louria DB：Trace metal poisoning, Cecil Textbook of Medicine. 19th ed.1992：2361-2363
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