| Epithelial-Myoepithelial Carcinoma of the Salivary Glands: Clinical Aspects and Treatment Outcome. |
| Kwang Hyun Kim, Myung Whun Sung, Chang Ho Lee, Chae Seo Rhee, Ja Bock Yun, Ji Hun Mo, Yang Gi Min |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 타액선에 발생한 상피근상피암종：임상양상 및 치료결과분석 |
| 김광현 · 성명훈 · 이창호 · 이재서 · 윤자복 · 모지훈 · 민양기 |
| 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The epithelial-myoepithelial carcinoma(EMC) of major and minor salivary glands is a low grade malignancy which shows frequent local recurrence.
OBJECTIVES:
The aim of this study was to define the clinical feature and treatment outcome of EMC of major and minor salivary glands.
MATERIALS AND METHODS:
Nine cases of EMC of major and minor salivary glands were reviewed retrospectively.
RESULTS:
The clinical course varied from slowly growing painless mass to the mass associated with facial nerve paralysis, bleeding or bone desutruction. Local recurrence was observed in 3 cases(33%) at 3, 10 and 11 months after primary resection, but no metastasis to periglandular, cervical lymph nodes or distant site occurred in our series including three recurrences. One of three recurrent patients died due to local extension of the tumor. Other two patients with recurrent tumors were successfully treated with revision operation and survived more than 2, 6 years without disease, respectively so far. Preoperatively these tumors were usually regarded as benign salivary gland tumor in CT scan except for the cases showing bone destruction. Atypical cells on fine needle aspiration cytology/frozen biopsy coupled with benign looking CT finding suggested low grade malignancy in which case EMC should be considered a differential diagnosis. Pathologic diagnosis was frequently confused with other high grade carcinoma rather than low grade carcinoma or benign tumor. This resulted in unnecessary postoperative radiotherapy, but clinically aggressive recurrent cases recurred despite radiotherapy. No malignant cells were found in clinically enlarged lymph nodes, and we have to retain positve attitude toward surgical management of advanced or recurrent EMC keeping in mind that recurrent tumor may inherit different tumor bilogy.
CONCLUSION:
Although epithelial-myoepithelial carcinoma is a rare salivary gland tumor, otolaryngologists should be aware of its existence because this low grade malignancy can cause diagnostic confusion during workup and also frequently be misdiagnosed as other high grade salivary malignancy in clinically aggressive form. |
| Keywords:
Epithelial-myoepithelial carcinoma(EMC)ㆍClinical featureㆍTreatmentㆍLow grade salivary tumor |
서론
상피근상피종양(epithilial-myoepithelial carcinoma, EMC)은 1991년 개정된 WHO 타액선종양의 분류에서 개재관(intercalated duct)에서 기원하는 저급선암(low grade adenocarcinoma)으로 분류되었으며, 이러한 명명학적 변화로 인해 명세포단형종양(clear cell monomorphic adenoma)라는 용어는 삭제되었다.10)11) EMC의 조직학적 인증(hallmark)이라고 할 수 있는 소견은 세포의 독특한 이중배열(double cell arrangement)로서 내측의 호산성 상피관세포와 외측의 투명한 근상피세포(clear myoepithelial cell)로 이루어져있는데, 그 구성비가 각각 달라 조직학적 소견이 매우 다양한 양상을 보일 수 있는 것이 또한 특징이다. 따라서 역사적으로 보면 동일한 양상의 종양이 상피근상피종양이라는 이름 외에도 명세포암(clear cell carcinoma), 명세포선종(clear cell adenoma), 선평활근상피종(adenomyoepithelioma) 등의 이름으로 보고되어온 바 있으며 1992년 Batsakis에 의하면 67증례의 문헌보고가 있다고 한다.3)8) 조직학적 유기적 구조만으로는 흔히 양성종양으로 간주한 저자도 있었으나 EMC의 생물학적 양상은 저급악성세포로 구성된 저급악성종양으로서 국소재발률이 31.3%로서 흔하고 경부전이률 17.9%, 원격전이률 7.5%, 치명률 7.5%를 보임이 밝혀졌다.3)
본 논문의 목적은 EMC 9증례의 보고를 통해 임상적, 병리조직학적, 면역조직화학적 소견을 보고함으로써 이 독특한 종양에 대한 좀 더 많은 관심을 유발하고 임상 특성과 진단 및 치료결과에 관해 연구하고자 함이다.1)2)
대상 및 방법
1990년 6월부터 1996년 12월까지 서울대학교병원 이비인후과에서 치료한 9례 EMC의 의무기록, 방사선사진, 수술기록, 병리슬라이드를 검토하였다. 9례 중에는 타병원에서 원발수술 후 전원된 4례가 포함되어 있는데 3례는 재발로 인해, 1례는 술후 방사선 치료를 위해서 전원되었다. EMC의 병리진단은 H&E, PAS 염색 소견 외에 면역조직화학염색을 통해 이루어졌는데, 상피성분에 대한 cytokeratin 항체, 근상피성분에 대한 S-100 protein, smooth muscle-specific actin을 사용하여 관분화세포군(ductal differentiated cell population)을 확인하였다. 면역조직화학염색 후 EMC와 기타선암의 감별진단에 대한 논란이 있던 1례는 Dr. Batsakis의 자문을 구하였다. 과거 근상피종(myoepithelial carcinoma)로 진단되었던 증례들 중 1례가 병리과의의 재판독에 의해 EMC로 확인되었다.
남녀비는 4：5였으며 평균발병연령은 49세(11∼72세)였다. 평균추적기간은 35개월(14개월부터 72개월)이었다. 임상소견으로 종양의 발생장소, 주증상, 동통, 안면신경마비의 유무를 관찰하였고 종양의 크기, 임파절 전이, 원격전이 소견을 토대로 1992년 AJCC 분류에 따른 수술적 병기를 기록하였다. 진단방사선과의가 진단명을 모른 상태에서 전산단층촬영사진을 재판독하여 방사선적 소견상의 특성을 조사하였다.
결과
종양의 위치는 이하선 6례, 설하선 1례, 구강 소타액선 2례(경구개, 하치은 각 1례)였다. 9례 모두 초진시 타액선 주위 및 경부의 임파선 전이를 보이지 않았으며, 재발 3례 중 2례에서 임상촉진 및 단층촬영상 경부임파선증대가 의심되었으나 병리적으로는 악성세포 음성이어서 모든 증례에서 임파선 전이가 발견되지 않았다(증례 2, 3). 원격전이를 보인 증례도 없어서 종양의 병기는 주로 T 병기 즉 종양의 크기에 의해 결정되었다(Table 1).
최초 내원까지 경과기간은 1∼17년까지 다양하였으나 조기로 볼 수 있는 T1, T2 종양은 종괴 발생 후 3년 이내에 내원하였다. 종괴의 주증상은 무통성, 무증상 종괴가 9례 중 5례였으나 동통을 동반하거나 안면신경마비, 종괴괴사에 의한 출혈, 측두골 혹은 상악골 파괴를 동반한 증례까지 다양하였다. 대개 종양의 크기가 크더라도 무통성 종괴였으나 동통은 골파괴를 보인 2례에서 볼 수 있었다. 종괴의 국소확장에 의한 합병증을 4례에서 볼 수 있었는데 1례에서 경구개골 조직 침범과 피부 침범을 동시에 볼 수 있었으며, 1례에서 안면신경 마비와 측두골 및 피부침범을, 1례에서 안면신경마비와 피부침범을, 나머지 1례에서는 종괴의 출혈을 볼 수 있었다. 안면신경마비를 보인 2례 중 1례는 재발시 내측 측두골의 침범과 함께 안면신경의 마비를 보였고, 1례는 타액선 종양의 외측성장으로 피부침범과 함께 안면신경마비를 보였다.
수술 전 진단과정으로 전산단층촬영이 9례 중 9례에서, 세침흡인검사는 원발 6례 중 4례에서 시행되었는데 EMC의 진단이 술전에 이루어진 경우는 없었으나 전산단층촬영상 양성종양 소견을 보이면서 세포흡인검사상 악성세포가 발견된 2례에서 저급악성종양이 의심되었다(증례 7, 8)(Table 2). 전산단층촬영에서 6례의 원발 증례는 종양이 크고(최대 직경 10cm) 안면신경마비가 동반된 경우라도 방사선소견상 피막형성(encapsulataion)되어있고 병력상 성장속도가 완만하여 양성종양으로 술전 추정 진단되었다. 재발된 3례는 2례에서 골파괴, 2례에서 임파선 전이소견을 보여 모두 전산단층촬영상 악성종양의 소견을 보였으나, 2례 임파선 전이는 모두 병리학적으로 악성종양세포가 발견되지 않아서 재발성 EMC에 양성임파선증식이 동반된 것으로 밝혀졌다(증례 2, 3).
세침흡인검사 및 동결절편 진단상 EMC로 진단된 경우는 없었으나 세포흡인검사가 시행된 4례 중 2례에서 선양낭포암세포와 유사한 암세포를 보였으며, 동결절편 진단이 시행된 3례에서도 선양낭포암으로 보고되었다. 영구조직검사결과도 원발 병변을 진단한 6례 중 4례가 기타선암으로 보고된 후 정정보고되었으며, 타병원에서 재발, 전원된 3례도 전원시 병리진단이 다른 고급타액선암종이었다. 즉 영구조직검사 상으로도 최초 병리진단명이 EMC였던 례는 9례 중 2례에 불과했으며, EMC는 정정보고되는 경우가 많았다.
종양 내부의 병리소견을 보면 종괴괴사는 3례에서 볼 수 있었는데 주로 T병기가 높은 종괴에서 관찰되었다. 그 외 변연침범, 석회화, 직접신경침범은 각각 3례, 3례, 2례에서 관찰되었고 임상적으로 안면신경마비가 있었던 두 증례에서 신경의 직접침범을 볼 수 있었다. 면역조직화학염색소견은 9례 중 6례에서 감별 및 확진 목적으로 특수염색이 필요하였으며 모든 EMC에서 동일하게 상피성분은 Pancytokeratin, 근상피성분은 S-100 protein antigen, smooth muscle actin 등에 대한 항체를 이용한 특수염색에 양성반응을 보였다(Fig. 1).
9례 전부 수술적 치료가 시도되었으며, 재발 시 광범위한 양측 안면 침범으로 수술이 불가능한 1례(증례 1)는 FP 화학치료를 3회 실시하였고 나머지 2례는 재수술이 시도되었다(Table 3). 수술적 치료의 종류는 타액선 적출과 더불어 측두골절제술 1례, 경부곽청술 2례, 피판재건술 2례 등 종양침범범위에 따라 다양했다. 재발증례의 경우 2례에서 경부전이가 의심되어 경부곽청술이 같이 실시되었으나 제거된 임파선에서 악성세포가 발견되지는 않았다. 피판재건은 종양의 피부 침범으로 피부결손부위를 보인 2개 증례에서 대흉근피판 1례, 승모근피판 1례를 각각 사용하였다. 안면신경마비가 술전에 동반된 2례는 안면신경을 종양과 같이 절제하였다.
술후 방사선치료는 9례 중 5례에서 실시되었는데 증례 1, 2는 타병원에서 각기 선양낭포암, carcinoma ex pleomorphic adenoma로 잘못 진단된 상태에서 실시된 것이며, 증례 3은 재발시 재수술 후 실시되었으며 기타 원발 증례들에 대해서는 임상적으로 술후 방사선 치료여부를 결정하였다.
본교실 9례의 임상추적결과는 재발 3례(33%), 치명 1례(11%)였으며 경부임파선 전이나 원격전이는 발견되지 않았다. 재발 3례는 첫수술후 3, 10, 11개월 후에 재발하여 평균 무병생존기간은 8개월로서 최초 내원 전 질병지속기간에 비해 종양의 성장속도가 빨랐다. 재발 3례 중 광범위한 양측안면침범으로 수술이 불가능한 1례(증례 1)는 FP 화학치료를 3회 실시하였으나 사망하였으며, 재수술이 시도된 2례는 현재 각각 2년, 6년의 생존을 보이고 있다. 비재발증례의 무병생존기간은 현재 14개월에서 72개월까지이며, 5년 이상의 생존을 보인례는 2례이다.
고찰
EMC의 임상경과는 서서히 자라는 무통성 종괴로부터 안면신경마비나 측두골 등 주변골조직을 파괴하는 종괴에 이르기까지 다양했는데 주로 질병의 지속기간과 연관이 있었다. 재발시 종괴의 성장속도가 빠른 걸 볼 수 있는데, 본 연구에서 보듯이 재발 증례만의 고유한 병리 소견을 아직 발견할 수 없었으므로 수술 후 성장속도의 변화가 생겼을 가능성이 있다. 물론 3례 재발암을 본 교실에서 관찰한 바 재발 이후 1년 내에 내원하였으면서도 종괴의 크기가 커서 종양성장속도가 빠른 편이었고, 비록 병리학적으로 악성세포가 발견되지는 않았으나 임상적으로 임파선 전이를 의심케하는 소견을 보이며, 1례에서는 광범위한 양측안면 침범을 보여 사망하기도 하는 등, 재발암은 비재발 6례에 비해 재발 전부터 종양생리가 다를 가능성을 보여주기도 하였다. 그러나 본원에서의 괴사, 변연침범, 석회화, 신경초침범에 대한 병리관찰 결과(Table 2) 임상 또는 예후와 일치된 분포를 보이지는 않아서 다양한 EMC의 조직병리양상과 연관되는 예후 추정 인자를 찾을 수는 없었다. 기존 연구에 의하면 상피세포：근상피세포의 구성비에서 근상피세포가 많은 종양이 불량한 예후를 보인다고 하며 핵비전형성(nuclear atypia)이 20% 이상인 경우, DNA histogram이 aneuploid한 경우 등도 불량한 예후를 보이는 등 EMC 재발증례가 다른 종양생리를 가질 가능성을 시사해주고 있다.7)9) 그러나 이런 재발증례가 다소 공격적인 종양생리를 보인다고 가정하여도 성공적 수술이 가능하므로 크게 저급악성종양의 범주로 취급하는 데는 무리가 없을 것으로 사료된다.
본 EMC 증례들은 진행된 경우에도 경부전이를 보이지 않았으며 특히 골파괴, 안면신경 마비, 피부침범 등의 국소파괴 소견을 보이거나, 재발한 경우, 종양의 크기가 T3 이상인 경우에서도 경부전이가 발견되지 않았다. 재발증례의 경우 경부전이가 의심되는 소견을 보인 증례에서도 악성세포가 임파선 내에서 발견되지 않았으며 반응성 증식 소견만을 보였다. 따라서 EMC는 본 증례들에서 보듯이 진행된 증례나 재발증례에 대해서도 성공적인 수술치료가 가능한 종양임에도 희귀한 종양이므로 병리학적 진단이 쉽지 않아서 진단과정에서 많은 혼동을 겪게 되며, 결과적으로 수술적 치료가 지연되거나 또는 수술 이후 불필요한 방사선 치료를 받게되는 경우가 많음을 본 증례들에서 볼 수 있었다.
본 증례들에서도 EMC의 진단과정을 보면 전산단층 촬영 소견 상 양성종양의 소견을 보이면서, 세포흡인검사나 동결절편 진단에서 EMC로 정확히 보고된 것은 아니지만 악성세포가 발견되었다. 단층촬영에서 양성종양의 양상을 보이면서 세포흡인 검사에서 악성세포가 발견되는 경우 임상적으로 저급악성종양을 흔히 의심해볼 수 있으므로 이런 경우 타액선 저급악성종양 감별진단의 하나로 반드시 EMC를 고려하여야 하겠다. 세침흡인검사의 경우 EMC는 본 증례에서도 보듯이 두가지 세포의 3차원적 배열이 선양낭포암의 구형구조(ball-like structures of adenoid cystic carcinoma)를 흔히 연상시키지만, 주의깊은 관찰을 통해 세포흡인검사만으로도 EMC를 특징적으로 선양낭포암이나 이형선종과 감별할 수 있다고 한다.4) 그러나 EMC의 희귀성 때문에 세포흡인검사상 감별진단이 실질적으로 불가능하고 이 견해는 EMC가 진단된 이후 후향적으로 추론해볼 때 가능한 견해인 듯하다.
또한 영구조직검사결과도 원발 6례 중 병리 보고가 다른 선암으로 일차 보고된 후 면역조직화학검사에서 정정보고되는 경우가 대부분이었으며, 타병원에서 재발, 전원된 3례도 전원시 병리진단이 다른 고도타액선암종이었기 때문에 임상적으로 혼동을 초래하였다. EMC는 조직의 일부분에서라도 독특한 이중배열을 보이는 경우 타액선의 기타 명세포 포함 암종, 즉 명세포형 소포세포선암(“clear cell type” of acinic cell adenocarcinoma), 명세포형 점막표피양암(mucoepidermoid carcinomas of clear-cell type), 악성근상피종(malignant myoepithelioma) 등과 감별이 가능하다.5) 그렇지만 이 특징적 조직학 소견도 두 세포 성분 사이의 구성비에 따라 증례별로 또는 같은 증례의 조직 내에서조차 다양한 변이군을 형성하기 때문에 본 논문의 재발증례에서 보듯이 여타의 고급암종으로 잘못 병리진단될 수 있다. 즉 한 극단에 전형적 이중세포구성을 보이는 EMC군이 있다면 반대편 한 극단에는 내강이나 내강을 둘러싼 상피세포의 희소와 명세포가 절대다수로서 명세포암과 감별이 힘든 EMC군이 있다는 사실을 병리진단시 고려하여야 한다. 이런 병리학적 비전형 증례의 경우 면역조직화학염색으로 진단에 도움을 받을 수 있는데, 본원의 경우 Pan-cytokeratin 항체염색으로 상피성분을, S-100 항체염색으로 근상피성분을 각각 확인하여 상피세포와 명세포의 종양 내 동시 존재 유무와 구성비 등을 확인하고 있으며, 반드시 조직의 일부에서라도 두종류 세포가 이중배열을 보이는 부분을 발견하여야 EMC의 진단이 가능하다.6)
본 교실에서 EMC 증례의 대부분은 수술적 치료를 기본적으로 시행하였으며, 술후 방사선 치료는 경험 축적단계에서 임상적으로 방사선 치료여부를 결정하였다. 증례 1, 2의 경우 타병원에서 EMC가 아닌 기타고도암종으로 진단되어 술후방사선 치료를 받았으나 2증례 모두 재발하였다. 원발시 종양의 크기나 병기를 본 교실에서 직접 확인한 것이 아니므로 방사선 치료가 불필요했다고 말할 수는 없겠으나, EMC가 병리적으로 기타고도암종으로 진단되는 경우 술후 불필요한 방사선 치료를 받게될 가능성이 있으며, 2례의 증례가 모두 재발한 것으로 미루어 EMC의 방사선 치료에 대한 효과는 그다지 크지 않은 것으로 추정된다.
다른 보고와는 달리 경부전이는 없었으며 국소재발은 3례에서 볼 수 있었다. EMC의 치료는 일단 전술한 EMC의 병리적 다양성과 임상변화를 염두에 두어야 하며, 수술적 치료가 기본적이라고 할 수 있다. 저급암종이기는 하지만 재발이 흔하므로 임상적 추적이 중요하며, 경우에 따라서는 그 병리적 다양성 때문에 매우 공격적인 재발양상을 보이는 극단적인 EMC도 있다는 걸 염두에 두어야겠다. 또한 재발암의 경우에도 수술이 가능하였던 2례에서 수술 후 2년, 6년 이상 현재까지 무병생존을 보이고 있으므로 수술이 가능한 경우 수술을 시행하는 것이 좋다고 고려된다.
REFERENCES
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11) Seifert G, Sobin LH：The WHO's histological classification of salivary gland tumors. A commentary on the second edition. Cancer. 1992；70：379-385
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