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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(11): 1524-1530. |
| Sinonasal Infections in Immunocompromised Patients Undergoing Bone Marrow Transplantation. |
| Nam Soo Lee, Choong Ill Bang, Keum Hyoung Lee, Sung Wook Sun, Jin Hee Cho, Yu Sung Won, He Ro Yoon |
| Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, School of Medicine, Seoul, Korea. |
| 골수 이식술 전후의 면역 감소 환자에서 비·부비동염에 대한 임상적 고찰 |
| 이남수 · 방충일 · 이금형 · 선성욱 · 조진희 · 원유성 · 윤희로 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Sinonasal infection is potentially a fatal disease in the immunocompromised patients who are undergoing bone marrow transplantation(BMT).
OBJECTIVES:
The aim of this study is to determine the incidence, symptoms and signs, risk factors, treatment modalities and the prognostic factors of the sinonasal infections in the immunocompromised BMT patients.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed the records of 235 patients who had received bone marrow transplantation in St.
Mary's hospital from December 1983 to August 1995 to determine the clinical features of sinonasal infections in these patients.
RESULTS:
Forty six patients(19.6%) were affected by sinonasal infections. In 40 patients(17.0%) the infection occurred before BMT. In 11 patients(4.7%), the infection occurred after BMT. Five out of 11 patients(2.1%) had previous sinonasal infections. The most common symptoms and signs were fever and rhinorrhea. Fourteen patients had no discernible symptoms or signs that suggested the presence of sinonasal infection. In our study, patients with previous history of sinonasal infection were more likely to be infected again after BMT. Medical treatment with broad-spectrum antibiotics is the initial treatment modality and surgical treatment is indicated in intractable cases.
CONCLUSIONS: The immunocompromised BMT patients have high incidence of serious sinonasal infections than normal immunocompetent persons. Early detection and aggressive combined treatment with medical and surgical modalities are essential for the treatment of sinonasal infections in the BMT patients. |
| Keywords:
Sinonasal infectionㆍBone marrow transplantation |
서론
골수 이식술은 각종 혈액 질환과 일부 악성 종양의 치료 방법으로 좋은 성적을 거두고 있다. 골수이식의 과정중에는 항암제 투여, 전신 방사선 조사, 면역 억제제 및 호르몬 제제의 투여 등이 포함되는데 이들은 모두 인체의 숙주방어기전에 관여하는 백혈구의 수를 급격히 감소시키고 체액성 면역체계를 억제하여 감염의 기회를 증가시킨다. 또한 백혈구수의 감소와 기능저하로 인해 감염에 따른 정상적인 염증반응이 나타나지 않고 증상, 증후가 일반인에서처럼 뚜렷하게 발현되지 않아 조기 진단이 어렵다. 골수이식후 발열이 있는 환자가 70∼90%에 달하며 그중에서 불명열이 40∼50%로 보고되고 있어 이 환자군에서 발열원인 규명이 어려움을 말해주고 있다.1)2)
한편 골수이식술후의 환자에서 감염은 전격성 임상경과를 밟아 치명적인 결과를 초래하는 경우가 많아 Winston 등은 감염이 이식술후 사망의 53%의 원인이 된다고 하였다.2)
골수이식을 받은 환자들에서 부비동내의 감염 발생률은 1% 이하로 알려져 왔으며3), 91년에 본교 내과에서는 약 10%의 발생률을 보고한 바 있어 저자들에 따라 큰 차이를 보이고 있다.1) 면역기능저하 환자에서 부비동염은 높은 이환율을 가지며 치명적인 질환으로 사망률은 50∼100%에 이르는 것으로 알려져 있어 조기 진단과 치료가 강조되고 있다.4) 또한 골수이식 예정의 환자에서 비·부비동염이 발생하는 경우 감염에 대한 치료로 골수이식이 지연되는 결과를 가져 올수 있다. 이에 저자들은 골수이식술 전후의 환자들에서 비·부비동염의 발생률, 증상과 증후, 방사선과적 소견, 감염 세균종, 치료방법과 예후 등을 규명하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1983년 12월에서 1995년 8월까지 가톨릭대학교 의과대학 성모 병원에서 골수 이식술을 받은 283명중 추적 가능한 235명의 환자를 대상으로 입원 기록을 토대로 후향 조사를 실시하였다.
모든 환자들은 증상과 관계없이 골수 이식술 전에 단순 부비동 X-선 촬영과 비강내 균주 배양 검사를 시행하였고 본 이비인후과에 의뢰되어 이학적 검사를 받았다.
환자들의 남녀비는 29명 대 17명이었고 연령 분포는 8세에서 41세로, 평균 24.4세였다. 기존 질환은 급성 골수성 백혈병 15명, 급성 임파성 백혈병 10명, 만성 골수성 백혈병 6명, 재생 불량성 빈혈 11명이었다(Table 1).
골수이식을 위한 전처치로써 cyclophosphamide, cyclophosphamide＋busulfan, cytosine arabinoside＋VM26＋daunorubicin＋vincristine＋prednisone 등의 항암제 및 호르몬제가 투여되었으며, 800∼850 rad 단일 조사법이나 3일간 6회에 걸쳐 1200 rad 조사하는 분할 조사법의 전신 방사선 조사를 시행하였다. 골수이식후에는 이식편대 숙주반응(graft versus host reaction)의 예방을 위해 methotrexate, cyclosporin-A 같은 면역억제제를 투여하였다. 장의 무균화를 위해 광범위 항생제와 항진균제가 투여되었다. 이식 전부터 일정 간격으로 검색 배양을 실시하여 체내외의 상주균의 종류 및 항생제에 대한 감수성 검사가 시행되었다. 환자들은 이식 7일전부터 무균실에 격리되었다.5)6)7)
면역감소 환자에서 비·부비동염을 강력히 의심할 수 있는 경우로 아래의 기준(Table 2)을 토대로 하였다. 아무런 자각 증상이 없는 경우에 발열과 함께, 또는 발열없이라도 방사선과학적 검사상 부비동염이 의심되는 경우에 비·부비동염의 진단을 내렸으며 방사선과학적 검사상 이상이 없는 경우라도 비·부비동염의 특징적인 증상들-농성 비루, 후비루, 비폐색, 두통, 안주위 통증, 협부의 통증을 동반한 종창-이 나타나거나, 이학적 검사상 비·부비동염이 의심되는 경우에 진단이 내려졌다.
결과
골수 이식술을 받고 추적한 235명의 환자중 골수이식 전후로 비·부비동염에 이환된 환자는 총 46명(19.6%)으로 골수 이식전에 이환된 환자가 40명(17.0%), 골수 이식술 후에 이환된 환자가 11명(4.7%)으로 그중 5명(45.5%)은 골수 이식술 전에도 비·부비동염을 앓은 병력이 있었다. 이는 통계학적으로 유의한 차이(p<0.001)를 보여 골수이식전에 비·부비동염을 앓았을 경우 골수이식후에 염증이 재발할 확률이 과거력이 없는 환자에 비해 높은 것으로 나타났다.
1. 증상 및 증후
가장 흔한 증상은 발열로 76.1%의 환자에서 나타났고, 비·부비동염의 증상(Table 2)이 84.8%의 환자에서 나타났다. 이중에서 발열만이 유일한 증상으로 나타난 경우가 36.9%였다. 골수이식이전의 환자의 75%에서 발열을 나타낸 반면에 골수이식후의 환자의 45%만이 발열을 나타냈다. 특기할 것은 30.4%의 경우에서 아무런 증상, 증후를 나타내지 않았고 감염원을 선별하는 검사로 시행한 부비동 단순방사선과적 검사상 부비동염 소견을 보여 진단되었다(Table 3).
2. 방사선 검사
일측, 또는 양측의 부비동내에 증가된 음영을 보이는 경우가 43%에서 관찰되었고, 33%에서 일측 또는 양측의 점막 비후 소견이 관찰되었다. 부비동 단순 X-선 촬영상 정상소견을 보이는 경우도 24%였으며 이 경우 비염으로 진단을 하였다(Table 4).
3. 원인 균주
원인 균주로는 Pseudomonas aeruginosa 10례(21.7%)로 가장 많이 검출되었고 Streptococci 2례(4.3%), aspergillus, acinetobacter, enterobacter가 각각 1례씩이었다. 67.4%의 경우에 균주 검사가 음성으로 보고되었다(Table 5).
4. 치료
광범위 항생제와 진통제, 거담제, 항히스타민제의 투여가 즉각적으로 시행되었으며, 48에서 72시간내에 반응을 보이지 않는 환자에서 항진균제(ampho-tericin B)가 추가되었다. 대부분의 환자에서 약물 치료에 효과를 보여 발열 등의 증상이 호전 되는 양상 보였다. 약물 치료에 반응하지 않는 경우와 부비동 단순 X-선 촬영상 호전을 보이지 않는 경우, 임상 경과가 악화되는 환자들에서 수술이 고려되었고 골수 이식전에 5례에서, 이식후에 1례에서 수술이 시행되었다(Table 6).
5. 사망률
46명중 25명의 환자가 사망하였으나 비부비동염이 사망의 직접적인 원인이 된 것은 아니었다. 그러나, 감염이 적지 않은 경우에서 사망하는 환자의 간접적 사인이 되고 있었다(Table 7).
고찰
1960년대 말부터 시작된 골수 이식술은 현재 전세계적으로 급·만성 백혈병과 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환과 유방암 등의 일부 악성 종양의 치료 방법으로 널리 이용되고 있다. 우리 나라에서는 1983년에 처음으로 골수 이식을 시작하였고1) 그후 여러 골수 이식 기관들에서 사례들이 보고되고 있으며 좋은 성적을 거두고 있다.8) 골수 이식술은 암 자체에 대한 치료라기보다는 강력한 항암 요법으로 암을 퇴치한 후 소멸된 환자자신의 골수를 동종 또는 자가 골수를 사용하여 회생시키는 방법이다.6) 기존 질환으로 인해 이미 숙주방어기전이 심각하게 약화된 환자들에게 전신 방사선 조사나 항암제를 투여하며 이식편대숙주병의 발생을 억제하기 위해 면역 억제제와 부신 피질 호르몬 제재를 투여하기 때문에 환자들의 감염에 대한 방어 능력이 더욱 심각하게 저하된다.3)9)
면역이 저하된 환자에서 발생할 수 있는 비·부비동염의 초기 임상 증상은 원인을 알 수 없는 발열과 함께 비·부비동염의 특징적인 소견인 비루, 부비동 주위 동통, 안면 부종 등이며 시간이 경과하면서 지속되는 발열과 비강, 연, 경구개 안면 조직 괴사가 동반될 수 있다.3)4)9)10) 하지만 많은 환자들에서 백혈구수의 감소로 인해 비·부비동염의 전형적인 증상, 증후가 나타나지 않고 발열만이 나타나는 경우가 종종 있다. 증상과 증후 발현이 미미한 까닭에 진단이 어렵고 많은 경우 진단이 늦어진다.11)12)
단순 X-선촬영은 정상 소견 또는 경미한 변화만이 나타나는 경우가 빈번하다.13) 백혈구수의 감소로 염증반응이 결여되어 있는 환자들에서 점막의 비후만이 유일한 소견인 경우가 많다.3) 부비동 전체의 음영이 증가되어 있는 경우는 심각한 세균감염이나, 전격성 진균류감염에서 이미 광범위한 조직괴사가 나타난 경우를 의미할 수 있다. 그러나, 단순 X-선 촬영보다 컴퓨터 단층촬영은 감염초기의 경미한 변화를 보여줄 수 있고 심각한 감염에서 파급된 범위를 알 수 있으며 필요한 수술을 결정하기 위한 자료로서 많은 도움을 줄 수 있다.9) Yee 등은 골수이식술전의 환자에서 기본검사로 컴퓨터 단층촬영을 시행할 것을 주장한 바 있다.3)
정규적으로 시행하는 감시배양은 비강내 정상세균총의 규명과 항생제의 감수성을 확인하는데 사용되며 감염이 발생한 예에서 원인균주를 밝히는데 도움을 줄 수 있으나 대부분의 경우 이미 광범위 항생제를 사용하고 있는 환자들이라서 음성 결과를 보이는 경우가 많다.11) 저자들의 경우 70.6%에서 균주배양이 되지 않았다. 백혈구 감소증 환자에서 흔히 원인 균주로 나타나는 그램 음성 균류, 포도상구균, 칸디다 진균류, 아스페르질러스 진균류 등으로 본 조사에서는 pseudomonas, alpha-hemolytic streptococci, aspergillus, acinetobacter, enterobacter 등이 검출되었다. 특히 본원의 경우 그램 음성 균주중에서 pseudomonas의 병원내 감염이 문제가 되고 있는데 면역기능이 감소된 실험대상군에서 역시 높은 비율을 나타내었다. 한편 비내 검사로는 부비동내의 균주를 반영하지 못한다. 경험적 약물 투여로 임상양상의 호전을 보이지 않는 부비동염의 경우 부비동 근치술이나 세척술을 이용한 적극적인 원인균주의 규명이 도움이 될 수 있겠다.10)
진단 방법으로 이학적 검사가 가장 유용한 것으로 알려져 있다. 전비경하 검사를 통해 비강내 점막의 상태를 관찰할 수 있고 비내시경을 통한 검사가 보편화되면서 전비경하 검사로 도달하기 어려운 후비강내 점막과 하비갑개, ostiomeatal complex에 대한 정밀한 관찰이 가능하게 되었다.10) 세균과 진균류의 혈관 침습으로 인해 생기는 조직 경색에 의해 점막이 창백하게 보이거나 회색빛을 띠게 되는 경우 명백한 조직괴사가 있는 경우에 임상증상이 명확하지 않거나 방사선학적 소견이 뚜렷하지 않더라도 비·부비동염을 진단할 수 있다.4) 점막의 촉지시 감각 둔화가 있는 경우와 출혈이 비정상적으로 감소되어 있는 경우는 조직괴사로 인해 나타날 수 있는 초기 소견들이다. 저자들의 경우 한 환자에서 점막의 광범위한 괴사소견이 보여 중·하비갑개 절제술을 시행한 예가 있다.
치료는 약물치료가 주를 이룬다. 46명의 환자중에서 수술을 시행한 6례를 제외하고는 광범위 항생제와 항진균제 투여로 감염이 조절되었다. 광범위 항생제에는 1세대 cephalosporin, aminoglycoside, carbenicillin 등을 사용하였으며, 최근에는 3세대 cephalosporin, vancomycin, teicoplanin, imipenem 등이 추가로 쓰이고 있다. Amphotericin B는 침습성 진균류 감염의 치료제로 사용되고 있는데, 그 신장 독성으로 인해 투여량이 제한되어 있는 단점이 있다.14) 최근에는 인체내에서 백혈구의 생성을 활성화할 목적으로 colony-stimulating factor를 투여하고 있으며, 특히 과립구의 생성을 유도하는 GM-CSF의 사용으로 효과를 보고 있다고 한다.
수술을 고려하여야 할 경우는 약물투여로 임상증상의 호전이 없는 경우, 방사선학적으로나 세균학적 검사상 감염이 남아 있는 경우와 진균류에 의한 침습성 감염의 경우 등이다. 먼저 환자의 전신상태가 고려되어야 하는데 많은 경우에서 수술전 방사선 조사 처리된 적혈구 수혈과 신선냉동혈장의 투여가 선행된다. 시술시에는 모든 조작을 무균적으로 시행하여 2차감염의 소지를 막아야 한다. 비강내의 비갑개와 비중격의 염증시에는 정상 점막이 나타낼 때까지 수술시야에서 보이는 괴사된 조직을 모두 제거해야 한다. 급성 부비동염시에는 항생제 투여와 병행하여 상악동절개술을 시행하고 식염수 세척을 할 수 있으며, 내시경하 비내술의 경우 감염이 파급된 곳까지만 절제를 시행한다.
한편 세균 감염의 방지를 위해 투여하는 광범위 항생제로 인해 진균류의 감염이 증가하고 있다. 그중 아스페르질러스 균에 의한 침습성 감염은 치사율이 100%에 가까운 것으로 알려져 있다.15) 또한 급격한 파급속도를 가지고 있어 발병한지 수시간에서 수일내에 치명적인 예가 보고된 바 있다. 위험인자로는 과립구 감소증이 3주 이상 지속되는 경우, 장기간 광범위 항생제를 사용한 경우, 항암제와 방사선 조사, 이식편대 숙주병, 부신피질 호르몬의 투여 등이 있다.16-18) 컴퓨터 단층촬영상 부비동내 종괴소견과 골 침습소견이 관찰될 수 있고(Fig. 1), 조기진단을 위해서는 침습 부위의 조직검사가 이루어져야 하며, 현미경하에서 45° 각도로 분지하는 격막이 있는 균사가 관찰되며 주위 조직과 혈관의 침습소견, 혈전증, 조직괴사가 전형적인 소견들이다.5)(Fig. 2) 치료를 위해 항진균제의 투여와 수술이 필수적으로 수술시에는 침범한 모든 조직을 제거해야 한다.20) 또한 기존질환의 호전과 백혈구수가 정상화되어야만 감염의 회복을 기대할 수 있는 치명적인 질환이다.14)15)19)
비·부비동염의 기왕력이 골수이식의 금기증이 되지는 않는다고 알려져 있다. 항생제의 사용으로 감염의 조절이 되거나, 수술에 의해 감염원이 제거된 후에는 감염의 기왕력이 없는 환자에서와 예후에 큰 차이가 없다.2) 본 연구에서는 비·부비동염의 기왕력이 있는 환자에서 골수 이식후에 감염이 재발한 경우가 5/40(12.5%)로 기왕력이 없는 경우의 6/195(3.1%)보다 높은 발생률을 보였다. 이는 비·부비동염 진단후에 충분한 기간동안 항생제를 사용하지 못하여 감염의 부분적 조절만이 된 상태에서 골수이식이 진행되었거나, 환자의 비·부비고 지속적인 항균제의 투여와 함께 적극적인 수술의 적응이 필요할 것으로 사료된다.3)9)
결론
골수이식술이 악성질환의 치료로 각광받으면서 면역기능이 저하된 환자들의 인구가 증가하고 있다. 감염에 대하여 취약할 수밖에 없는 이 환자군에서 감염조절은 이식의 성공을 위해 필수적인 요건이다. 면역 결핍 환자에서 비·부비동염은 높은 이환율과 사망률을 기록하고 있어 조기 진단과 효과적인 치료가 요구되고 있다. 또한 본 연구에서는 골수이식술 전에 비·부비동염에 걸린 과거력이 있는 환자에서 다시 비·부비동염이 재발할 확률이 과거력이 없는 경우보다 높음을 보여 주었다. 저자들은 골수이식술 전후의 환자에서 비·부비동염의 특징적 임상양상에 대하여 분석하였으며 논문 고찰과 경험을 바탕으로 치료 방침을 제시하였다.
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