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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1487-1490. |
| A Case of Tuberculous Otitis Media Combined with Cholesteatoma. |
| Jin Hwan Kim, Jin Hu, Man Yk Kim, Hyung Jong Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. |
| 중이진주종을 동반한 중이결핵 1례 |
| 김진환 · 허 진 · 김만익 · 김형종 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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As tuberculous otitis media is nowadays not common, young physicians are not good at the disease. Accordingly, the correct diagnosis can be delayed causing complications, for instances, irreversible hearing loss, facial nerve paralysis, and so on. It is, moreover, so hard to make clear diagnosis when aural cholesteatoma is combined with tuberculosis of the middle ear. Recently, we experienced a case of tuberculous otitis media combined with cholesteatoma. The patient had a history of chronic otorrhea and was operated on with a presumptive diagnosis of chronic otitis media with cholesteatoma. Postoperatively the diagnosis of tuberculosis with cholesteatoma was established by histologic examination. We believe that any patient with a long history of discharging ears needs histologic examination, as tuberculosis might be the cause of infection. We report our findings in this patient and discuss the relationship between the tuberculosis and chronic otitis media with cholesteatoma with review of literatures. |
| Keywords:
TuberculosisㆍOtitis mediaㆍCholesteatoma |
서론
중이의 결핵은 중이강내에 결핵균이 침범함으로써 발병하며 일반적으로 만성 중이염과는 다른 진행을 보이며 독특한 임상 증상을 보이는 질환이다. 항결핵제가 널리 사용된 이후로 발생율이 크게 감소하였으나 이 질환에 대한 감별 진단이 적절히 이루어지지 않기 때문에 중이결핵에 속발하는 합병증의 발생이 증가하는 것 같아 보인다. 최근 본 교실에서는 이루 및 청력감소를 주소로 내원한 13세 여아에서 전신 결핵의 증거 없이 중이진주종을 동반한 중이결핵 1례를 병리조직학적으로 확진하고 치험하였기에 보고하는 바이다.
증례
환자：김O화, 14세, 여자.
주소：농성 이루, 좌측 귀.
현병력：약 10년 전부터 좌측 귀의 청력감소 및 이루가 있어 개인의원에서 이루 제거와 약물 치료만 받으며 증상의 호전과 악화를 반복하던 중 약 1개월 전부터는 이통이 발생하고 악취를 동반한 이루가 있는 등 증상이 악화되어 수술적 치료를 위해 내원하였다.
가족력 및 과거력：전신 결핵을 포함한 특이 사항 없었다.
이학적 검사：좌측 외이도에 악취가 나는 혈농성이루가 있었고 용종 모양의 육아조직으로 채워져 있어 고막을 관찰할 수 없었다. 좌측 이개 후부에 압통이 있는 종창과 발적이 있었으며 경부 임파절은 촉진되지 않았다. 우측 귀는 정상소견 보임.
일반검사와 청력검사：빈혈, 혈당, 간기능, 신기능을 포함한 혈액 및 뇨검사와 흉부방사선검사는 정상이었다. 표준순음청력검사상 좌측은 골도와 기도청력이 각각 20데시벨과 67데시벨이고 우측은 정상 범위 였으며 측두골 단순방사선검사상 좌측 유돌봉소의 함기상태는 경화형을 보였다. 측두골 CT검사상 좌측 유양동과 유양돌기부에 각각 분리되어 있는 연부조직 음영과 골파괴 소견이 관찰되었고 유돌부 골막과 이소골의 파괴와 함께 중두개와 및 후두개와 경막판의 부분적인 결손이 관찰되었다(Fig. 1). 안면신경, 전정기관, 달팽이관 등은 노출되지 않았다.
수술 소견：좌측 유양돌기의 피부면과 접해있는 골피질이 농성분비물과 함께 육아조직에 의해 결손된 것(골막하 농양)이 관찰되어 개방형 유양돌기 삭개술로 병변을 제거하고 고실성형술(long columellization) 및 유양동폐쇄술을 시행하였다. 유양돌기부는 진주종과 분리된 육아종성 조직으로 채워져 있었고(Fig. 2) 유양동에는 상고실로부터 연결된 진주종이 관찰되었으며 이소골은 침골과 등골이 결손되어 있었다. 안면신경은 노출되지 않았으며 전정기관과 달팽이관은 정상 소견을 보였다. 중두개와 경막판에 약 0.5×0.5cm 크기의 결손과 후두개와 경막판에 약 1×1.5cm 크기의 결손이 있었으며 후두개와 경막은 농성분비물을 동반한 육아조직(경막외 농양)으로 덮여 있었다.
병리 조직 검사：수술 도중 시행한 동결편 생검상 결핵성 육아종이 의심되었고 최종 병리조직학적검사 결과 유양돌기부의 조직은 유상피세포로 둘러싸인 건락성 괴사와 만성염증세포 및 Langhan’s 거대세포가 주변에 존재하는 결핵성 육아종으로 진단되었고 유양동부분의 조직은 각질 형성 상피로 이루어진 진주종으로 판명되었다(Fig. 3).
치료 경과：수술후 일일 INH 300mg, RFP 600mg, EMB 800mg, PZ 500mg를 투여하였으며 술후 6개월째 시행한 추적 검사상 좌측의 골도청력과 기도청력이 각각 23데시벨과 63데시벨로 수술전 보다 호전되지 않았다. 현재 술후 10개월째 추적 관찰중으로 재발의 징후는 보이지 않고 고막은 중이 내벽에 부분적 유착 소견을 보이며 유양돌기부의 상피는 건강하게 덮여 있다.
고찰
1995년 대한결핵협회 통계에 의하면 방사선학적으로 활동성 폐결핵의 유병률이 1.03%1)로 결핵의 이환율과 유병율이 높은 우리나라에서는 결핵균이 중이강을 침범함으로써 발병하는 중이결핵 또한 지속적으로 보고되고 있다. 대부분의 타장기 결핵은 폐결핵에서 혈행경로에 의하여 이차적으로 속발하는 질환으로 알려져 있으나 폐와 타장기의 결핵없이 중이에만 결핵이 원발하는 경우도 드물지 않게 보고된다. 발병율은 대개 만성 중이염의 1~3%로 알려져 왔으나2) 많게는 8%까지 결핵성 중이염으로 보고되고 있다.3)
중이 결핵의 감염경로로는 전신 결핵이 있는 감염병소로부터 혈행성으로 측두골에 전파되거나, 폐결핵 환자의 가래에 있는 결핵균의 이관을 통한 전파, 외이도나 천공된 고막을 통한 직접적인 전파 및 두개내 감염소로부터 측두골로 이행하는 전파 경로들이 제시되었다.4) Proctor와 Lindsay5)는 측두골의 임상과 조직 병리학적 연구를 통해 결핵균이 혈행성에 의해 귀에 도달한다고 하였으나 신체 다른 부위와 타 장기에 결핵의 감염병소가 없는 소위 원발성 중이결핵의 경우에는 기왕의 만성 중이염이나 진주종의 병변으로 결손된 고막을 통한 결핵균의 이차감염이 감염경로로서 가능성이 높게 생각된다. 실제로 Yaniv6)는 6례의 진주종과 화농성 만성중이염을 동반한 중이결핵을 보고하면서 공기중의 결핵균의 염증상태의 고막을 통한 직접 전파의 가능성을 강조한 바 있다. 본 증례의 경우도 결핵의 특징적인 병리조직소견인 건락성 괴사 및 결핵결절과 함께 진주종이 관찰되었다. 그러나 다른 경로를 통한 감염으로 인한 중이내 결핵성 육아조직에 다른 박테리아가 이차감염되어 만성중이염과 진주종이 결핵성 육아조직과 함께 나타날 가능성도 배제할 수 없다.
진단은 특징적인 병력, 이학적 소견, 측두골 방사선촬영, 흉부 방사선 소견, 투베르쿨린반응 검사를 통해 임상적 진단이 이루어질 수 있으나 확진은 균 도말 검사와 배양검사에서의 결핵균의 확인과 조직 생검에 의해 이루어진다. 그러나 중이결핵 존재시에 농성이루의 균배양검사의 5~35%에서만 결핵균이 나타나며, 균도말검사에서는 20%에서만 결핵균이 관찰된다는 보고가 있으며7) 결핵성 중이염 환자의 대다수가 결핵의 진단이 안된 상태에서 수술을 받게되어 대부분의 경우 수술중 생검에 의한 조직병리학적소견에 의해 확진된다.7)8) 그러므로 타장기에 결핵이 있거나 결핵의 가족력이 있는 경우, 항생제 치료에도 불구하고 만성이루와 육아종이 특히 소아에서 지속되는 경우, 중이근치술 후 육아 조직의 재발, 창상 치유의 지연등이 있는 경우의 만성 중이염에서는 중이결핵의 감별 진단이 반드시 필요하다.9)
임상 소견으로는 초기에는 무통성 고막충혈, 팽륜, 이폐색감, 삼출성 이루와 고막천공을 보이고 청력손실이 진찰 소견에서 예상되는 것보다 심하게 나타나거나 진행성 감음성 난청이 나타나며, 후기에는 골파괴 병변을 보이며 악취를 동반한 혈농성 이루등이 나타나게된다.7)9)
중이결핵은 조기 진단하여 치료를 시작하는 것이 가장 중요하며 폐결핵이 동시에 있을 때는 우선 항결핵제의 투여로 원발병소를 치료하고, 골막하농양, 미로염, 안면신경마비, 이개후부누공등의 골파괴를 동반한 합병증이 있을 때는 외과적 치료가 먼저 선행된 후 항결핵제를 투여하는 것이 원칙이다.7)8)9)10) 최근에는 항결핵제의 발달로 합병증이 없는 경우 수 주일의 약물 투여 만으로 이루와 육아 조직의 성장을 저지할 수 있으며 수술적 처치후 합병증 때문에 약물 투여를 선호하나 대개 수술 중 병리조직학적검사에 의해 진단되기 때문에 수술전에 조기 진단하는데는 어려움이 있다. 더구나 본 증례와 같이 골막하농양, 경막하농양과 중이진주종을 동반한 경우에는 병변의 완전한 제거를 위해 수술적 치료가 선행되어야 하며9)10) 술후 약물 투여 기간은 환자의 연령, 병소부위 상태, 전신적 건강 상태에 따라 조정되나 대개 12~18개월의 기간이 권장되고 있다.11)
결론
최근 골막하농양, 경막하농양과 중이진주종을 동반한 중이결핵 1례를 수술적 방법과 항결핵제 투여로 치료하고 10개월간 재발소견없이 추적되어 이에 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 보건복지부·대한결핵협회：제7차 전국결핵실태조사결과. 조사결과. 1995：14-18
2) Lucent FE, Tobias GW, Parisier SC, Som PM：Tuberculous otitis media. Laryngoscope. 1978；88：1107-1116
3) Turner AL, Fraser JS：Reports for the year 1914 from the ear and throat department of hte Royal Infirmary, Edinburgh. Part III. Tuberculosis of the middle ear cleft in children：a clinical and pathological study. J Laryngol Rhinol Otol. 1915；30：209-247
4) Harbert F, Riordan D：Tuberculosis of the middle ear. Laryngoscope. 1964；74：198-204
5) Proctor B, Lindsay JR：Tuberculosis of the ear. Arch otolaryngol. 1942；35：221-249
6) Yaniv E：Tuberculous otitis media as a secondary infection to chronic otitis media with cholesteatoma. Am J Otol. 1987；8(1)：40-42
7) Greenfield BJ, Selesnick SH, Fisher L, Ward RF, Kimmelman CP, Harrison WG：Aural tuberculosis. Am J Otol. 1995；16(2)：175-182
8) Robertson K, Kumar A：Atypical presentations of aural tuberculosis. Am J Otol. 1995：16(5)：294-302
9) Kim HJ, Kim JS, Noh KT：Tuberculous otitis media：evaluation and management. Korean J Otolaryngol. 1984；27(6)：525-532
10) Singh B：Role of surgery in tuberculous mastoiditis. J Laryngol Otol. 1991；105：907-915
11) Van Scoy RE：Antituberculousis agents：isoniazid, rifampin, streptomycin, ethambutol. Mayo clin Proc. 1977；52：694-700
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