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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1437-1442. |
| Clinical Study of Inverted Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses. |
| Yong Dae Kim, Jeong Jae Lee, Jung Hwa Lee, Myung Ki Min, Jang Su Suh, Kei Won Song |
| Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. |
| 비강 및 부비동 반전성 유두종의 임상적 고찰 |
| 김용대 · 이정재 · 이정화 · 민명기 · 서장수 · 송계원 |
| 영남대학교 의과대학 이비인후과-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Inverted papilloma is a benign sinonasal tumor which is locally aggressive and has a significant malignant potential. Complete en bloc excision via lateral rhinotomy and medial maxillectomy has been the mainstay in the treatment in majority of patients.
OBJECTIVES:
The aim of this study is to evaluate clinical features and outcomes of surgical treatment according to various surgical approaches(external approach vs transnasal endoscopic approach) in the treatment of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses.
MATERIALS AND METHOD:
We retrospectively examined 24 cases of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses treated in our department from January 1990 to April 1995.
We reviewed clinical features, radiologic findings, operative findings, association with malignancy, and outcomes of various surgical approaches.
RESULTS:
Fifteen patients underwent surgical excision. Of this patients followed up for at least 18 months, lateral rhinotomy was performed in 10 patients, midfacial deglobing in 1 patient and endoscopic surgery in 3 patients. The most common symptoms were nasal obstruction(93.3%) and nasal discharge(80.0%). Ten cases(66.7%) had history of previous nasal surgery. The lateral nasal wall was most frequent site of tumor involvement and concurrent involvement of the adjacent paranasal sinuses was observed in 11 cases. No recurrence was observed both external approach and transnasal endoscopic surgery.
CONCLUSION:
The optimal management of inverted papilloma of nose and paranasal sinuses is complete excision of tumor and choice of adequate surgical approach(external approach or transnasal endoscopic approach). |
| Keywords:
Inverted papillomaㆍNoseㆍParanasal sinusㆍExternal approachㆍTransnasal endoscpic approach |
서론
비강 및 부비동에 발생하는 반전성 유두종은 0.5~4%1)2) 정도의 발생율을 보이는 양성종양으로 재발율이 높고 비강이나 골 및 주위조직의 파괴를 야기시킬 수 있으며 드물게 악성화 또는 악성종양과의 연관성으로 인해 임상적으로는 악성으로 취급한다. 이러한 반전성 유두종은 증식된 상피세포가 반전성으로 기질내로 성장하는 유두상의 상피종양을 말하며 비강의 측벽과 부비동이 주된 발생장소로서 광범위한 수술적 제거와 지속적인 추적이 필요하다.
본 연구에서는 비강 및 부비동의 반전성유두종으로 진단된 24례 중 수술적 처치를 시행하고 18개월 이상 추적관찰이 가능하였던 15례를 임상증상, 병소부위, 병변부위에 따른 수술적 접근법, 술후경과 및 재발율, 그리고 악성변화 등을 후향적으로 분석함으로서 비강 및 부비동 반전성 유두종의 병변부위에 따른 치료계획에 도움을 얻고자 한다.
대상 및 방법
1990년 1월부터 1995년 4월까지 본 교실에서 병리조직학적으로 반전성 유두종으로 확진되어 치료를 받았던 24명 중 18개월 이상 추적관찰이 가능했던 15명의 환자를 대상으로 하여 의무 기록과 방사선 촬영상 등을 후향적으로 분석하여 임상증상, 병소부위, 병변부위에 따른 수술적 접근법, 재발율 및 악성변화 등을 관찰하였다.
남녀비는 각각 13례, 2례로 6.5：1로 남자에서 많았다. 30대에서 60대까지 고른 분포를 보였으며 평균연령은 53세였다(Table 1). 평균추적 관찰기간은 24개월(18개월~42개월)이었다.
결과
1. 증상 및 증후
환자들의 주 증상은 비폐색이 14례(93.3%)로 가장 많았으며, 다음은 비루(12례, 80%), 후비루(5례, 33.3%), 두통(4례, 26.7%), 안면통 및 감각이상(3례, 20%) 순이었다. 또한 비출혈, 후각장애, 유루, 안구돌출 등도 호소하였다(Table 2).
2. 비내수술의 과거력
15례 중 10례(66.7%)에서 비내수술의 과거력이 있었으며 2회 이상의 비내수술력을 가진 예도 4례(26.7%)에서 있었다. 과거수술 경력 중 비용적출술을 시행받은 예가 6례로 가장 많았으며, 비내사골동적출술 및 비용적출술을 동시에 시행받은 예가 5례였다(Table 3).
3. 종양의 원발부위와 침범부위
부비동 전산화 단층촬영 영상과 수술 소견을 근거로 하여 병소부위를 분석한 결과 종물은 모두 편측성이었고 비강내가 13례(86.7%)로 가장 많았으며, 이 중 9례에서 인접 부비동을 침범하였고 상악동에서 발생한 예가 2례에서 관찰되었다. 비강내에서 발생한 13례 모두 비강측벽에서 발생하였으나 보다 더 정확한 국소부위는 의무기록의 부정확함으로 인하여 정확히 기술할 수 없었다(Table 4).
4. 수술적 접근방법
수술적 접근방법은 측비절개술, 안면부 중앙노출술, 비내시경적 수술 등이 사용되었다. 15명의 환자중 외측접근법이 11례(73.3%)에서 사용되었는데, 이 중 측비절개술에 의한 내측상악절제술이 10례(66.7%)로 가장 흔히 사용되었는데 안면부 중앙노출술도 1례에서 시행되었다. 4례의 환자에서는 보존적 수술이 시행되었는데 3례는 내시경수술이 시행되었고 1례는 Denker씨 수술이 시행되었다(Table 5). 15례 중 본원 이비인후과에서 부비동 내시경수술을 활발히 시행하기 이전(1994년 이전)의 경우 8례는 외측 접근법을 사용하였으며 이후 7례중 병변의 부위가 비강의 측벽에 국한되어 있는 3례는 비내시경적 적출술을 시행하였고 1례는 Denker씨 수술을 하였다. 한편 병변이 상악동 및 사골동으로 광범위하게 침범된 3례는 측비절개술을 통한 외측접근법을 사용하였다.
5. 술후 합병증
술후 합병증은 4례(26.7%)에서 관찰되었으며 측비절개술을 이용하여 내측상악절제술을 시행받은 10례 중 3례에서 유루, 비중격천공 등이 관찰되었다. 안면중앙부 노출술을 시행받은 1례에서는 안면동통 및 감각이상을 호소하였으며 내시경적 비내수술을 시행받은 예에서는 특별한 합병증이 관찰되지 않았다(Table 6).
6. 악성종양과의 관계
종물에 대한 병리조직학적 검사를 시행한 결과, 15례 중 1례에서 세포의 이형성(cellular atypism)이 관찰되었으나 추적관찰 기간중 특별한 악성종양의 소견은 관찰되지 않았다. 한편 추적관찰 기간중 1례에서 verrucous 종양이 관찰되었으나 환자의 거부로 더 이상의 치료는 시행하지 않았다.
7. 추적관찰 및 재발
추적관찰 기간은 18개월에서 42개월까지였으며, 평균 24개월이었다. 술후 추적관찰중 2례에서 재발이 의심되어 조직검사를 시행하였으나 단순 염증성소견으로 보고되었으며 그외 추적관찰 기간중 재발된 례는 없었다.
고찰
반전성 유두종은 비강 및 부비동의 점막에서 발생하는 양성종양으로 높은 재발율과 악성종양과의 동반, 악성화 및 다발성 등의 특성때문에 병리학적으로 양성종양임에도 불구하고 임상적으로 악성으로 여겨 광범위한 근치술이 필요한 종양이다.
거의 모든 연령에서 발생할 수 있으나, 대개 40~60대에서 호발하며 남녀비는 2：1 에서 9：1까지 남자에서 호발한다.3) 저자들의 경우 남녀비는 6.5：1로 남자에서 더 많이 발생하였으며 30대에서 60대까지 고른 분포를 보였다.
임상증상은 병소의 위치, 범위, 진행정도에 따라 다르나 편측성 비폐색이 가장 흔하며 비루, 비출혈, 두통, 후각이상 등의 일반증상과 안구돌출, 유루, 복시 등의 침범부위에 따른 증상을 호소할 수 있다.4)5) 특히 고연령층에서 악성종양과 연관된 반전성 유두종이 있는 경우, 편측성 비폐색보다는 비출혈이 더 흔히 나타난다. 저자들의 경우 비폐색이 93.6%로 가장 흔한 증상이었으며 다음으로 비루(80.0%), 후비루(33.3%), 두통(26.7%) 순이었으나 비출혈, 후각이상 등은 1례에서만 관찰되었다.
육안적으로는 비용 등 다른 양성종양과 구별이 힘들며 적회색 또는 회백색의 불규칙한 종물로서 단순 비용에 비해 유두종이 크고 단단하다. 진단은 이와 같은 육안적 소견과 병력, 방사선학적 검사와 병리조직학적 검사로 이루어진다.
발생부위는 대부분 중비도와 중비갑개 주변의 비강측벽에서 호발하여 주위조직으로 침윤하는 것으로 알려져 있으며 부비동, 비중격, 비인강, 이강, 중이강 등에서도 발생할 수 있다.6)7) 저자들의 경우 86.7%(15례중 13례)에서 비강측벽에서 발생하여 다른 보고자들과 일치하였으나 의무기록의 부정확함으로 인해 보다 더 정확한 발생부위는 알 수 없었다. 따라서 종물의 기원에 대한 보다 정확한 기술이 필요할 것으로 사료되며 특히 술전 방사선학적소견과 술중 수술시야에서의 소견이 보다 정확히 기술되어야 할 것으로 사료된다. 이차적으로 유두종이 커짐에 따라 부비동을 침범하게 되는 데 그 순서는 상악동 또는 사골동, 접형동, 전두동 순이다. 저자들의 경우 비강측벽에서 기원하여 상악동을 침범한 경우는 53%(13례중 7례)로 Smith와 Gullane6)의 57%와 일치하였으나, Yoon 등8)의 90.9%와는 차이가 있었다. 보고자들마다 상악동의 침범빈도가 다른 이유는 침윤된 부위를 결정할때 부비동 전산화단층촬영상을 기준으로 한 것인지 수술소견을 기준한 것인지 아니면 두가지를 같이 고려한 것인지에 따라 차이가 있는 것으로 사료되며, 저자들의 경우 두 가지 기준을 모두 종합하여 침윤의 정도를 정하였으나 정확한 기술의 부족으로 인하여 약간의 오차나 어느정도의 차이를 감안해야 할 것으로 생각된다. 한편 저자들의 경우 접형동과 전두동을 침범한 경우는 없었으나 몇몇 보고자들에 의하면 전두동 혹은 접형동의 침범의 정도를 4~9%까지 다양하게 보고하고 있다.7)9)
Ringertz10)에 의하면 반전성 유두종의 높은 재발율은 병소의 불충분한 제거, 부비동의 침범, 다중심성 발생 등과 관련이 있으며 특히 비전두관, 안와상부의 사골동세포, 누낭와, 그리고 상악동의 안와부에서 재발이 많다고 보고하고 있다. 재발율은 보고자마다 다양하나 얼마전까지 외측접근법에 의한 광범위한 제거술을 시행한 경우 비내수술법이나 Caldwell-Luc씨 수술을 한 경우보다 재발율이 낮다고 보고되고 있다.11) 그러나, 최근 내시경적 제거술이 많이 시행됨에 따라 수술적 적응증만 잘 선택할 경우 외측접근법에 의한 광범위한 절제술의 재발율과 비슷하다고 한다. 재발은 대개 수술후 6개월이내에 발생하므로 수술직후 초기에 좀더 세심한 추적관찰이 요하며 때에 따라 수년 혹은 수십년후 재발되는 경우도 있으므로 장기간의 추적관찰이 요한다. 본 경우는 추적관찰 기간중 재발이 의심되어 조직검사를 시행한 례는 있으나, 외측 접근법이나 내시경을 이용한 비내 접근법을 시행한 모든경우에서 재발이 관찰되지 않았다. 그러나 더 오랬동안 추적관찰을 한다면 재발가능성이 충분히 있으므로 보다 중요한 것은 계속적인 추적관찰과 추적관찰중 재발된 병변이 의심될 경우 반드시 조직검사를 시행해야 할 것으로 생각된다.
악성종양과의 연관성은 5~32%4)7)까지 보고하고 있으며 이 중 편평상피세포암이 가장 흔하고 드물게는 선낭세포암, 소세포암과도 관련이 있으나 그 기전은 아직 정립되지 않고 있다. 임상 증상으로서 악성과 구별을 하는 것은 힘들지만 안면심부 동통, 감각이상, 뇌신경마비 등이 동반시 반드시 악성종양과의 연관성을 배제하지 말아야 한다. 저자들의 경우 15례중 1례에서 종물의 조직검사상 세포이형성증이 관찰되었으며 1례에서는 추적관찰 기간중 verrucous 종양이 발생하였다.
치료는 충분한 노출하에서의 종양의 완전제거가 원칙이며 비강을 통한 부분적출술은 높은 재발율을 나타내고 있으며, 측비절개술에 의한 내측상악 절제술이 얼마전까지 가장 효과적인 방법으로 제시되고 있다. Bielamowiz 등12)은 37개의 문헌고찰을 통해 내측상악 절제술과 비강을 통한 부분적출시 평균 재발율이 각각 20%, 47%로 내측상악절제술이 반전성 유두종의 훨씬 효과적인 치료방법이라 하였으며 Dolgin13)은 측비절개술과 안면부 중앙노출술에 따른 재발율을 조사한 결과 각각 29%, 22%로 비슷하다고 하였다. 그러나, 최근 내시경적 비내수술이 발달함에 따라 1992년 Waitz와 Wigand14)는 기존의 수술이 19%의 재발율을 보인 반면 비내시경수술은 17%의 재발율을 보인다고 보고하였으며, 1993년 Stankiewicz와 Girgis15)도 내시경적 비내수술이 경우에 따라서는 효과적인 치료방법이라고 하였다. 가장 최근 Levine1)에 의하면 13명의 반전성 유두종 환자를 KTP532레이저를 이용하여 비내시경적 적출술을 시행한 결과 추적관찰 기간중(6~18개월) 재발을 관찰할 수 없었다고 한다. 국내에서는 Lee등16)이 반전성 유두종에 내시경을 이용한 보존적 수술을 시행한 결과 11례중 1례가 재발하여 9%의 재발율을 보였다. 그러나 병변의 위치 및 침범의 정도에 따라 술후 결과가 차이가 있을 수 있으므로 적당한 접근법을 선택해야 한다. 따라서 저자들은 비내시경수술이 활발히 진행된 이후의 경우 병변이 비강측벽에 국한되어 있으며 비내시경으로 충분히 제거 가능한 경우에는 내시경적 비내수술을 시행하였고 병변이 상악동이나 사골동으로 광범위하게 침범된 경우에는 고전적인 방법인 측비절개술 등을 통한 외측 접근법을 시행하였다. 이들 외측접근법과 비내시경수술을 시행한 모든 경우에서 추적관찰 기간중 재발을 관찰할 수 없었다.
이와 같이 술후 재발이 없었던 것은 각각의 증례에 따라 적절한 접근법을 선택하고 병변제거시 보다 철저히 시행한것으로 생각된다. 따라서 증례선택을 적절히 한다면 외측접근법에 의한 광범위 절제술 시행하거나 내시경을 이용한 보존적 수술을 시행하던지 모두 좋은 수술후 결과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다.
결론
저자들은 1990년 1월부터 1995년 4월까지 반전성 유두종으로 진단되어 치료를 받고 18개월 이상 추적관찰이 가능하였던 15례를 분석한 결과 남자에서 많았으며 비폐색과 비루가 가장 흔한 증상이었다. 많은 례에서 비용제거술과 같은 비내수술의 과거력이 있었으며 비강측벽이 가장 흔한 발생부위였다. 외측 접근법과 비내시경을 통한 보존적 제거술 모두에서 추적관찰기간 중 재발이 없었다. 이러한 결과로 보아 종물의 원발부위 및 침범부위에 따라 적절한 접근법을 선택할 경우 반전성 유두종의 재발을 최소화할 수 있을 것으로 생각된다.
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