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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(8): 1091-1096. |
| Rhinoplasty through the External Approach. |
| Jung Sun Yoon, Dong Hak Jung, Yang Gi Min |
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, InHa University, College of Medicine, Sungnam, Korea.
2Department of Otorhinolayngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea. |
| 비외 접근법을 통한 외비성형술 |
| 윤정선1 · 정동학1 · 민양기2 |
| 인하대학교 의과대학 성남인하병원 이비인후과1;서울대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Rhinoplasty surgeons have a choice of several approaches to the nose. The approaches can conveniently be divided into external and intranasal techniques. We prefer the external approach to the intranasal approach because the former provides better operative fields and more complete correction.
OBJECTIVES:
The purpose of this report is to analyze the experiences of rhinoplasty through the external approach.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective study was performed in 119 patients who underwent rhinoplasty using the external approach from January of 1994 through March of 1997.
RESULTS:
This procedure has been used in all kinds of deformities even though most of them overlapped: 54 cases of crooked nose, 57 cases of saddle nose, 5 cases of hump nose and 3 cases of tip surgery.
CONCLUSION:
The exact procedures of cosmetic nasal tip surgery can be performed more easily by the external approach. The disadventages of this procedure, which is the columellar scar, longer operation time and post-operative edema, are neglible. |
| Keywords:
RhinoplastyㆍExternal approach |
서론
외비성형술을 시행하는 방법에는 크게 비외접근법(external appraoch)과 비내접근법(intranasal approach)으로 대별할 수 있다. 그동안 반흔이 남지않는 비내접근법을 이용한 외비성형술이 선호되어 왔으나, 이방법은 비변형의 정확한 교정이 어려우며 외비성형술의 성패를 좌우하는 비첨성형술에 많은 제약이 따른다. 피부가 두껍고 연골이 약한 동양인에서 경연골 절개(intracartilaginous incision)만으로 비첨부의 변형을 교정하기란 어려우며, 연골간 절개(intercartilaginous incision)로도 완전한 교정을 기대하기 어렵다. 이에 반해 비외접근법은 술자에게 확실한 시야를 제공하여 비변형의 완전한 교정이 가능하며 술후 비교(Columella)의 반흔이 무시될 정도이므로 최근에는 이 방법의 사용이 세계적인 추세이다. 저자들은 최근 3년간 비외접근법을 이용하여 119명의 환자에게 외비성형술을 시행하였으며 이를 후향적으로 분석하여 그 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1994년 1월부터 1997년 3월까지 대상환자 160명중 비외접근법을 이용해 외비성형술을 받은 119명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 대상환자의 성별분포 및 연령별 빈도, 외비변형 및 사용된 술식의 종류에 대하여 분석하였다. 아울러 비외 접근법의 장단점, 비외 접근법에 의하여 시행된 재수술례의 분석, 그리고 비외접근법에 의해 발생된 부작용에 대하여 조사하였다. 성별분포는 남성이 67례(56%)였으며 여성이 52례(44%)였다. 연령분포는 남성의 경우 10대에서 30대까지 약30%씩 균일한 반면 여성의 경우 20대가 29례로 전체의 56%를 차지하였으며, 평균연령은 27.8세였다(Table 1).
결과
대상환자의 외비변형은 복합적인 것이어서 한 환자에서 여러 가지의 술식이 동시에 시행되었다. 즉 사비교정을 하면서 융비와 비첨부 교정을 같이 하거나 곡비교정을 하면서 융비술을 시행하는 등 복합적인 술식을 사용하였다(Table 2). 비변형을 환자의 주소만으로 분류해보면 사비교정 54례, 안비교정 57례, 곡비교정 5례, 비첨부 3례였다(Table 3).
마취방법은 전신마취가 90례(76%), 국소마취가 29례(24%)였으며, 비외접근법을 이용한 재수술의 경우가 19례였다. 재수술은 주로 타병원에서 수술후 전원된 예로서 재수술의 원인은 Silastic교체가 6례, 삽입물의 전위나 감염, 농양등 부작용에 의한 것이 7례, 비첨부의 이상 3례, 그리고 미용적 불만족이 3례였다(Fig. 1, 2, 3, 4)(Table 4). 비외접근법에 의하여 발생한 부작용으로는 비교부위 반흔이 2례에서 문제시 되었는데, 1례는 술후 감염으로 인해 이식물의 유실과 함께 비교 반흔이 커졌으며, 나머지 1례는 재수술의 경우로써 1차 수술시 Silastic 삽입을 위해 비교에 넣은 종절개의 반흔을 없애기 위해 Z-plasty를 시행하였으나 술후 반흔이 좀더 눈에 띄었다(Fig. 5, 6).
1례에서 피판을 너무 천층박리하여 2차 수술후 혈액공급의 감소로 피부위축이 발생하였으며, 1례에서 피판을 올리는 과정에서 피부 천공이 유발 되었으나 큰 문제는 없었다(Fig. 7, 8). 수술직후 비첨부의 혈종이 4례에서 발생하였으나 처치없이 치유되었다(Table 5).
고찰
외비성형술시 접근법은 비내접근법과 비외접근법으로 분류된다. 비외접근법은 1934년 Emile Rethi가 비첨부에 대한 접근법으로 경비교 절개술(transcolumellar incision)을 처음 소개하면서 알려지게 되었으나1) 그동안 비내접근법으로 시술이 어려운 경우에서만 사용되어 왔으며 비외접근법에 대한 연구는 활발하지 않았다. Goodman이 1978년까지 200례 이상에서 비외접근법을 사용하여 좋은 결과를 얻었다고 발표하였으나 비교부위의 반흔때문에 쉽게 받아들여지지 않았으며 특히 미용 외비성형술시에는 더욱 그러하였다.2) 그러나 1980년초부터 비교부위의 반흔이 큰 문제가 되지않으며 더 만족스러운 결과를 얻을 수 있다는 보고와 함께 현재는 비외접근법을 선호하는 것이 세계적인 추세이다. 이 접근법의 가장 중요한 장점은 첫째, 술자에게 좋은 시야를 제공한다는 것이다. 상, 하비익연골과 비골 그리고 최대 비근점까지의 비배부를 한 시야에서 관찰할 수 있으므로 비대칭적인 구조와 다양한 비변형의 완전한 교정이 가능하고, 융비나 비첨성형술시 이식물의 정확한 삽입과 고정이 가능하다.3)4)5) 둘째, 재수술 이나 심한 외상을 받았던 코에서 볼수있는 반흔을 쉽게 조작할 수 있으며, 비내접근법으로 조작이 어려운 두꺼운 피부의 경우 이 접근법을 사용하여 보다 강력한 효과를 줄 수 있는 술식의 사용이 가능하여 보다 정교한 교정을 가능하게 한다.4) 셋째, 비내접근법중 가장 많이 사용되는 연골간 절개는 비 발브부위에 절개가 가해지므로 반흔으로 인한 비폐색의 문제가 발생할 수 있으나 비외접근법에서는 이러한 문제의 발생소지가 적다.4) 넷째, 출혈부위의 정확한 지혈이 가능하며, 다섯째는 양손을 사용할 수 있다는 것이다.6) 그외에 비중격에 대한 완전한 노출이 가능하여 비중격 미부(caudal septum)의 조작 및 전반부 비중격 만곡의 교정이 용이하며 아울러 비중격과 상비익 연골과의 분리를 통하여 비중격 상부의 만곡도 쉽게 교정할 수 있다.4) 그외 정확한 비첨성형술은 비첨의 융기를 효율적으로 만들어 삽입물 이식의 필요성을 감소시킬 수 있으며 코의 주요 지지구조들의 봉합이나 보강을 통하여 보다 안정된 지지구조를 만들어 줄 수 있다.4) 마지막으로 해부학적 구조에 대한 직접적인 통찰과 넓은 시야로 인해 교육적 목적상 유용하다는 것이 비외접근법의 일반적 장점이다.6)
비외접근법은 이상의 여러 가지 장점이 있으나 간과해서는 안될 몇가지 단점이 있다. 첫째는 비교의 반흔이다. 이는 비내접근법을 선호하는 술자들이 가장 기피하는 이유이다. 그러나 코는 혈액공급이 풍부하여 실제적으로 반흔이 문제가 되는 경우는 드물다. 동양인이나 흑인에서도 심한 반흔은 발생하지 않는 것으로 알려져 있으며, 비교의 각도상 반흔이 잘 보이지 않는 곳에 위치하므로 큰 문제가 되지 않는다.6) Rohrich와 Fridman은 각각 200여례와 103례의 비외접근법을 이용한 수술중 각기 1례씩에서만 경미한 반흔의 문제가 있었다고 보고하였다.4)7) 본 연구에서도 비교의 반흔이 문제된 경우는 2례에 불과하였으며 이경우도 재수술과 감염에 의하여 이차적으로 발생한 경우와 1차 수술시 비교에 시행한 종절개의 반흔을 없애기위해 Z-plasty를 시행한 경우였다. 둘째는 수술시간이 길다는 것이다. 그러나 이는 술자가 좀더 정확하고 완벽한 교정을 하기위한 것이며 실제로 비내 접근법보다 많은 시간을 필요로 하는 것은 아니다.7) 셋째는 극단적인 예로써 비교 피판의 위축이나 괴사의 위험인데, 비첨부의 혈관공급은 주로 비익 구(alar groove)에서 2∼3mm위를 지나는 외측 비동맥(lateral nasal artery)에 의해서 이루어지므로 경비교 절개로 인해 상순 동맥의 비교분지(Columella branch)가 손상된다하더라도 피판하 연조직의 제거나 과도한 비익 기저부(alar base)의 과다한 절재만 피하면 피판이 손상될 위험은 거의없다.8)9) 비록 두가지 혈관이 모두 손상을 받는다 하더라도 천층 박리만 피하면 술후 혈액공급의 감소로 반흔이 커지고 비첨부 피부의 위축이 올 가능성은 있으나 피판의 괴사가 발생할 가능성은 거의 없다. 넷째는 비첨부의 부종이 발생할 수 있으나 특별히 문제되지 않으며 일과성으로 소멸한다.7) 저자들은 술후 부종의 감소를 위해 스테로이드를 소량 사용하고 있다.
비외접근법은 모든 경우에 적용이 가능하고 현재도 일반적으로 사용되고 있으나 고식적인 분류에 의한 적응증은 비내접근법에 의한 교정이 어려운 비첨의 변형, 심한 외상이나 질환에 의한 비변형, 순열비(cleft lip nose), 노비(aging nose), 이차 외비성형술등이며, 교육목적상 사용하기도 한다. 한마디로 비내접근법으로 시행했을 때보다 더나은 결과를 얻을 수 있다고 믿으면 그것이 비외접근법의 대상이라 할 수 있다.8)
결론
현재 국내에서는 외비성형술의 대부분이 비내접근법을 통하여 이루어지고 있으나 비외접근법에 의하여 생길 수 있는 비교부위 반흔이 무시될 정도이고 시야가 좋아 어떠한 비변형도 완전한 교정이 가능하므로 이접근법의 사용이 세계적인 추세이다. 저자들도 비외접근법을 통한 119례의 후향적 분석에서 무시될 정도의 부작용과 좋은 결과를 얻었다. 피부가 두껍고 연골이 약한 동양인의 해부학적 특성상 비외접근법의 선택이 필수적이라 생각한다. 차후 비외접근법의 술식에대한 충분한 이해와 추적 관찰 및 환자의 만족도, 그리고 보다 많은 연구를 통해 이술식의 보급이 권장되어져야 하겠다.
REFERENCES
1) Rethi A：Raccouricisement du nez trop ling. Rev Chir Plast. 1934；2：85
2) Goodman WS, Charles DS： Why external rhinoplasty? J Otolaryngol. 1978；7(1)：6-8
3) Jung DH, Jang TY, Kim YM： Aesthetic nasal tip surgery. Korean J Otolaryngol. 1996；39(10)：1685-1693
4) Friedman GD, Gruber RP： A fresh look at the open rhinoplasty technique. Plast Reconstr Surg. 1988；82：973-982
5) Toriumi DM： Open rhinoplasty. In：Bailey BJ, Johnson JT, Kohut RI, Tardy ME, Pillsbury HC. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia：JB Lippincott. 1993：2128-2140
6) Adamson PA： Open rhinoplasty. Otolaryngol. Clin North Am. 1987；20：837-852
7) Rohrich RJ, Sheen JH, Burget GC, Burget DE： Secondary rhinoplasty. In Secondary rhinoplasty & Nasal Reconstruction, QMP, Inc. 1996：17-26
8) Johnson CM, Toriumi DM： Open structure rhinoplasty. WB Saunders Co. 1990：3-8
9) Rohrich RJ, Gunter JP, Friedman RM： Nasal tip blood supply：An anatomic study validating the safety of the transcolumellar incision in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1995；95：795-799
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