| Improvement of Olfactory Function according to Postoperative Period after Endoscopic Sinus Surgery. |
| Chong Nahm Kim, Soon Kwan Hong, Ji Ae Lee, Mi Jung Kim, Soo Kyoung Kim, Moon Hee Chang, Yang Gi Min |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea.
2Department of Otolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea. |
| 부비동 내시경수술후 추적기간에 따른 후각기능의 호전 |
| 김종남1 · 홍순관1 · 이지애1 · 김미정1 · 김수경1 · 장문희1 · 민양기2 |
| 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실1;서울대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Rhinosinusitis is the most common cause of olfactory impairment and endoscopic sinus surgery(ESS) is considered as an effective method in the treatment of rhinosinusitis.
OBJECTIVES:
The aim of this study is to determine the therapeutic effects of endoscopic sinus surgery in olfactory dysfunction.
MATERIALS AND METHODS:
The subjects of this study were one hundred and eighteen chronic sinusitis patients who had undergone ESS at the department of otolaryngology of Ewha Womans University Hospital, from April 1992 to December 1995. The patients were evaluated subjectively by questionaire and among them, fifty three patients were randomized to receive quantitative butanol test.
RESULTS:
Twenty-eight(68.3%) of 41 patients with olfactory dysfunction had marked improvement postoperatively but the degree of improvement(postoperative threshold score-preoperative threshold score) decreased during the postoperative period. After postoperative 2 and 2-3 years, the degree of improvement significantly decreased to 2.5 and 1.0, respectively(p<0.005).
CONCLUSION:
Olfactory dysfunction in patients with chronic sinusitis can be improved significantly initially after ESS but the smell acuity decreases postoperative period, especially after posto-perative 2 years. |
| Keywords:
RhinosinusitisㆍEndoscopic sinus surgeryㆍOlfactory dysfunctionㆍButanol threshold test |
서론
후각 기능 장애는 비부비동 질환과 관련이 있으며, 만성 부비동염이 후각기능장애의원인중 가장 큰 비중을 차지하고 있다고 알려져있다. 최근 부비동 내시경수술로 만성 부비동염 치료후 후각장애의 호전을 얻을 수 있다는 보고와 이에 대한 객관적인 후각 평가를 위한 연구들이 시행되고 있으며 국내에서도 후각검사를 통해 부비동 내시경수술이 후각장애에 대해 가지는 임상적 효과를 판정한 연구들이 시행돤 바 있다.1)2)
이에 본원 이비인후과에서는 만성 부비동염으로 부비동 내시경수술을 받은 53명의 환자를 대상으로 수술전 전산화단층촬영, 설문지 조사, 부탄올 역치검사를 실시하여, 부탄올 역치검사의 임상적 유용성과 부비동 내시경수술이 후각변화에 미치는 영향, 부비동염이 후각장애에 미치는 인자등에 대해 알아보고, 전향적 관찰을 통해 추적기간에 따른 후각상태의 변화를 살펴보기위해 다음 연구를 실시하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
1992년 4월부터 1995년 12월까지 이화여자대학교 동대문병원 이비인후과에서 부비동 내시경수술을 받은 118명의 만성 부비동염 환자를 대상으로 하였다. 이들은 모두 적어도 6개월 이상의 추적기간을 가졌으며, 후각기능에 대한 수술전후 설문조사가 시행되었으나 수술전후 부탄올 역치검사가 가능했던 경우는 이들 중 53명에 한했다. 이들의 연령분포는 11세에서 77세로 평균 42세 였고 남녀비는 남자 33례, 여자 20례였다.
2. 방 법
수술전 OMU CT를 통해 May3)에 의한 분류체계(Table 1)에 따라 부비동염의 정도를 평가하였고, 술후 추적기간에 따라 2년이하, 2∼3년, 3년 이상으로 분류하였으며 그 대상 환자수는 각각 19명, 17명, 17명 이었다.
부탄올 역치검사는 Connecticut Chemosensory Clinical Research Center(CCCRC) 방법을 이용하여 1996년 2월부터 4주간에 걸쳐 실시하였다.4)5)6)7) 가장 높은 농도는 증류수에 희석한 4% n-butyl alcohol을 사용하였고 이것을 0번으로 정하였다. 3배씩 희석하여 1단계는 1.33%, 2단계는 0.44%로 9단계까지 희석하였으며(Table 2) 역치가(threshold score)는 희석 단계에 1을 더한 값으로 정하였다. 250ml 용량의 폴리에틸렌병에 이들을 각각 60ml씩 담았으며 control병에는 증류수만 60ml 담은 후 환자에게 한쪽 코를 막고 다른쪽 코에 용기 분출구를 넣은 후 검사용기와 control 용기를 번갈아 가며 쥐어짜는(squeezing) 동시에 공기를 들이마시도록하여 둘 중의 하나를 선택하게 하였다. 반대쪽 코에도 동일한 방법을 시행하였다. 순응(adaptation)을 피하기 위해 저농도에서 고농도쪽으로 검사를 실시하였으며, 편견을 없애기 위해 control과 부탄올 용기 중 반드시 하나를 선택하게 하였다. 연속으로 4번 부탄올 용기를 맞추었을때 그 희석농도를 후각역치로 선정하였다. 후각역치에 의한 후각장애 정도를 평가하기위해 비부비동질환의 증상이 없고, 정상적 후각기능을 가지는 정상인 50명을 대상으로 부탄올 역치검사 시행후 정상을 6이상, 후각감퇴를 1∼5, 후각소실을 0으로 역치가를 설정하였다.
결과
1. 설문조사를 통한 후각기능 평가
부비동 내시경수술 시행후 설문조사가 가능했던 118명의 환자중 후각장애를 호소한 82명의 환자에서 수술후 완치 8명(9.8%), 호전 33명(40.2%), 무변화 30명(36.6%), 악화 11명(13.4%)로 전반적으로 50.0%의 호전율을 보였다(Table 3).
2. 부탄올 역치검사를 통한 후각기능 평가
수술전후 부탄올 역치 검사가 가능했던 환자 53명의 경우에서 부탄올 검사상 역치가는 환자의 주관적 후각장애가 심할수록 낮은 값(score)를 보여 증상과 거의 일치하였으며(Fig. 1), 술전 정상후각 12명(22.6%), 후각감퇴 28명(52.8%), 후각소실 13명(24.5%)이었으나 수술후 정상후각 23명(43.4%), 후각감퇴 22명(41.5%), 후각소실 8명(41.5%)으로 술전 후각장애가 있었던 41명중 28명(68.3%)에서 역치검사상의 호전을 보였다(Fig. 2).
3. 추적기간에 따른 후각기능 평가
추적기간에 따른 후각역치의 상승도의 평가에서 역치가의 변화(술후 역치가-술전 역치가)가 술후 2년 이하에서는 2.5, 2∼3년에서는 1.0, 3년 이상인 경우에는 1.5였으며, 술후 2∼3년에서의 후각 상승도가 술후 2년 이내보다 통계학적으로 의미있게 감소되었으며(p<0.05, t-test), 술후 3년 이상인 경우는 술후 2∼3년과 비교할때 의미있는 변화를 보이지 않았다(Fig. 3).
4. May 분류체계에 따른 후각기능 평가
수술전 후각상태와 술전 시행한 OMU CT의 May 분류체계에 의한 등급(grade)상 1등급에서 4.6, 2등급에서 1.7, 3등급에서 3.0, 4등급에서 2.3이었고 술후 시행한 부탄올검사 평균역치는 1등급에서 6.5, 2등급에서 2.4, 3등급에서 4.7, 4등급에서 3.6이었으며(Table 4), 본 연구에서는 전산화단층촬영 소견과 후각능력에서의 상관관계를 발견할 수 없었다.
고찰
후각장애의 원인으로는 폐쇄성 부비동 질환, 상기도 감염, 두부 외상, 노화, 선천성 기형, 독성물질, 정신적 질환, 약물, 수술등이 있으며, 이중 폐쇄성 부비동염이 가장 많은 원인으로 제시되고 있다.1)
후각함요(olfactory recess)는 중비갑개 혹은 상비갑개의 내측벽과 비강 상부의 비중격사이에 위치하며 recess의 천정에는 후각세포로 구성된 막이 존재한다. 이것은 양측에 각각 1cm 2의 면적을 가지며 사골판, 비중격, 상비갑개등의 인접부위를 덮고 있다.8)
Snow등9)은 후각소실을 첫째, 후세포로 전달되는 후각물질의 접근이 불가능한 경우(transport olfactory loss) 둘째, 후세포의 감각 뉴우런 손상(sensory olfactory loss) 세째, 후각신경 혹은 중추성 후각전달과정의 손상(neural olfactory loss)의 세가지로 분류하였고, 이중 부비동 내시경수술 이후 후각의 호전은 transport olfactory loss의 교정에 의한 것이 가장 일차적인 것이라 하였다.10) 후각의 개방상태가 불량하다고 판단되어지는 만성 부비동염, 상부의 비중격 만곡증을 가진 환자를 대상으로 후열상태의 개방도를 관찰하고 이에 따른 후각 감퇴정도를 파악한 후 비내수술을 통해 후열을 개방시켜줌으로써 후각회복을 관찰한 연구가 보고된 바 있으며11) 비용종이 있는 경우 후열의 폐쇄를 초래함으로써 술전 후각장애도 더 심하고 술후 회복정도도 비용종이 없었던 경우에 비해 더 크다고 하였다.1)2)
Friedman등12)은 부비동 내시경수술과 함께 중비갑개 절제를 실시한 후 후각에 대한 영향을 평가하여 후각과 중비갑개의 절제와 보존이 서로 연관성이 없음을 보고하였다. 이들은 중비갑개의 점막에(특히 후방과 상방) 후신경 세포가 분포되어 있다고 제시하면서, 중비갑개와 비중격사이의 통로가 후각에 큰 영향을 미치지만 중비갑개에 분포하는 일부 후각 신경세포의 손실을 가져올 수 있으므로 중비갑개의 절제는 상악동과 사골동의 개방성 유지와 술후 관찰 및 치료를 위해 필요한 경우에 적응되며 후각증진을 위해서 고려해야될 사항은 아니라고 하였다. Hosemann등13)도 중비갑개의 대부분을 절제한 경우의 후각 증진(31%)과 부분절제를 시행한 경우의 후각증진(41%)에서 큰 차이가 없음을 보이면서 중비갑개의 크기가 후각에 영향을 미치는 것은 아니라고 보고하였다.
Downey등14)은 만성부비동염 환자의 전산화단층촬영 소견을 Kennedy에 의해 제시된 분류체계에 따라 분류한 후, 술후 후각 호전 정도를 측정하여 부비동 점막의 병변이 심하거나 사골동에 국한된 경우보다 다른 인접 부비동에 병변이 함께 존재할수록 술후에도 계속 지속되는 후각장애가 있었다고 보고하였다. 적은 대상표본수, 술전 전산화단층촬영 시행시기등에 관한 원인도 있겠지만 May에 의한 분류가 사골동 침범을 전제로 하지 않은 주부비동의 침범정도에 따른 grading 체계였던 것에서도 원인을 생각해볼 수 있겠다. 이는 Yamagishi15)의 심각한 다른 비증상 없이 사골동에 국한된 부비동염의 경우에서 심한 후각장애를 갖는 환자들을 볼 수 있었고 이들 20명을 대상으로 내시경수술을 시행후 70%에서 후각의 증진을 얻을 수 있었던 보고에 의해서도 뒷받침될 수 있다.
본원에서 실시한 부비동 내시경수술후 술전 후각장애의 주관적 호전율은 50.0%였다(Table 3). Downey등14)은 만성부비동염을 가지면서 후각소실을 호소하는 50명의 환자에게서 부비동 내시경수술후 52%에서 후각의 호전이 있었다고 하고, Hosemann13)은 만성사골동염을 갖는 111명의 환자중 87명에서 비내시경적 접형사골동절제술 시행후 87%에서 후각의 증진을 보고하였고, 민 등1)에 의해서도 후각장애를 보였던 62명의 환자중 63%에서 부비동 내시경수술후 후각의 향상을 보이면서 비용종이 있었던 경우 비용종이 없었던 경우에 비해 후각의 향상 정도가 유의하게 증가하였다고 보고하였다.
본 연구에서는 후각능력에 대한 객관적 검사로써 부탄올 역치검사를 사용하였으며 주관적 증상이 심할수록 역치가 증가하는 경향을 보이며 술후 68.3%의 호전율을 나타냈다(Fig. 1). Cain등6)에 의하면 부탄올 후각역치검사와 7가지 냄새에 대한 인지검사의 결과를 산술 평균한 composite score를 사용하였으나 본 연구에서는 부탄올에 의한 검지역치만으로 계산하였다. 역치가상 정상은 6이상, 후각 감퇴는 1∼5, 후각 소실을 0으로 설정하였고 이는 민 등1)에 의해 설정된 역치가와 비슷하였다.
부탄올 역치검사는 독성이 적고 수용성이어서 다루기 편하며 휴대가 편하고 값이 저렴한 장점이 있으나 산화에 의해 오염될 수 있으며 냄새의 농도가 산화나 기화에 의해 변할 수 있으므로 자주 용액을 바꾸어야하는 단점이 있다. 또 본 연구 결과에서 주관적인 증상 호전율보다 검사상의 호전율이 더 크게 나타났으며 이는 냄새를 들이킬때에(sniffing) 공기가 가지는 압력, 속도가 주는 영향과 삼차신경을 자극함으로써 나타나는 영향이 배제되지 않았기 때문이라고 여겨진다.16)
술후 추적기간에 따른 후각역치 변화상 술후 2년 이내의 후각역치의 변화는 술후 2∼3년 사이 의미있게 감소되는 경향을 보였고(p=0.004, t-test) 술후 3년 이상에서는 술후 2∼3년 사이에서와 의미있는 차이를 보이지 않았다(p=0.082, t-test)(Fig. 3). Eichel8)에 의한 보고에서 부비동 내시경수술을 시행 받은 양측 비용종과 부비동염을 가진 환자 10명중 7명에서 술후 6개월에 실시한 후각검사상 후각의 호전을 보였으나 1명에서 술후 12∼18개월에 술전 후각상태로의 악화 및 비용종의 재발을 보여 술후에 국소 스테로이드 분무제를 사용할 것을 제안하였다. 본 연구에서도 후각역치의 증가도가 감소된 원인으로 비용종의 재발, 비강측벽 혹은 비갑개와 비중격 사이의 유착, 비갑개 점막의 비후 또는 용종성 변화, 그리고 육아종 형성 등을 관찰할 수 있었으며 이중 비용종의 재발과 비강측벽 혹은 비갑개와 비중격 사이의 유착이 각각 44%와 41%로 가장 많은 비증을 차지하고 있었다. 그러므로 술후에 비용종의 재발이나 유착등에 관한 계속적 관찰이 필요하겠다.
부비동 내시경수술후에 후각감퇴가 나타나는 원인은 첫째, 수술시 후각세포에 직접 손상을 준 경우 둘째, 술후 시행한 팩킹으로 인한 괴사등이 있으며, 후각신경은 재생할 수 있다고 하나 이런 경우에 나타난 후각세포의 손상은 일반적으로 재생이 불가능하다고 한다.10) 본 연구에서 술전 정상 후각을 가졌던 경우에서 후각소실을 나타낸 경우는 없었고 술전 후각감퇴를 보였던 28명중 2명에서(7.1%) 후각소실을 나타냈으며 이는 34명의 후각감퇴 환자에서 수술후 2명(6%)의 후각소실을 보고한 Hosemann13)과 거의 일치되는 소견이었다.
결론
1992년 4월부터 1995년 12월까지 이화여자대학교 동대문병원 이비인후과에서 부비동 내시경수술을 받은 118명의 만성 부비동염 환자를 대상으로 후각기능에 대한 수술전후 설문조사를 실시하고 이중 수술전후 부탄올 역치검사가 가능했던 53명에 대한 연구결과 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다.
부탄올 역치검사상 역치가는 환자의 주관적 후각장애가 심할수록 낮은 값을 보여 주관적 증상과 거의 일치하였고 술전 후각기능의 장애를 보였던 83명의 환자중 41명(50.0%)에서 설문조사에 의한주관적 후각증상의 호전을 보였으며, 그 중 부탄올 역치검사가 가능했던 41명의 환자중 28명(68.3%)에서 부탄올 역치검 사상 후각증진을 보였다. 부탄올 후각역치 호전정도(술후 역치가-술전 역치가)는 술후 2년 이하에서 2.5, 술후 2∼3년에서 1.0으로 술후 2년 이상 지난 경우 의미있게 감소되었다(p<0.05, t-test).
REFERENCES
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