Address for correspondence : Dong Gu Hur, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Gyeongsang National University Hospital, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea
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서론

체성 이명의 원인은 다양하며 혈관 잡음, 근수축, 혹은 이관개방 등이 알려져 있다. 이 중 환자가 박동성 이명을 호소할 때는 혈관 잡음에 의한 경우가 많으며 영상학적 검사를 시행하여 그 원인을 찾아야 한다.¹⁾ 혈관성 이명은 원인이 되는 부위에 따라 동맥성과 정맥성으로 나눌 수 있다.^2,3) 이 중 S자 정맥동의 게실로 인한 박동성 이명은 게실로 인한 와류의 발생이나 유양동 함기세포와의 격벽소실 등의 이유로 박동성 이명을 일으키는 것으로 알려져 있다.¹⁾ S자 정맥동의 게실은 대개의 경우 주 정맥동인 우측에 발생하고 치료의 목적은 게실을 제거하는 것이다.^1,2) 그러나 두개내압 상승, 시력 소실 등의 중한 수술 후 합병증이 발생한 경우가 있으며, 수술로 치험한 증례가 많지 않고, 특히 국내에서는 게실을 제거하여 치료한 경우는 보고된 적이 없다.^1,2,3) 저자들은 수년에 걸친 박동성 이명을 주소로 내원한 환자에서 S자 정맥동 게실을 진단하고 경유양동 접근법을 통한 수술로 게실을 복원시키고 정맥동벽을 재건하여 합병증 없이 이명의 소실을 유도한 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

32세 여자 환자가 3년 전부터 있었던 우측 귀의 이명을 주소로 본원을 내원하였다. 이명의 특징은 심박동과 유사하게 느끼는 박동성이었으며 특징적으로 우측으로 고개를 돌릴 때 커진다고 하였다. 과거력에서 두부 외상의 병력은 없었다. 이경검사에서 외이도, 고막, 중이강은 정상소견으로 관찰되었다. 경부 청진시 들리는 혈관잡음은 없었으며 양측 경정맥을 압박하였을 때 이명은 악화되지 않았다. 혈액검사에서 빈혈이나 갑상선 기능 이상, 지질 대사 이상의 소견은 관찰되지 않았으며 반복하여 측정한 혈압은 정상범위였다. 순음청력검사와 어음청력검사, 임피던스 청력검사 결과는 정상이었다. 경부 및 뇌의 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(computed tomographic angiography)에서 우측의 고정맥구(high jugular bulb) 소견과 함께 S자 정맥동 게실이 관찰되었다(Fig. 1). 다른 이학적 검사 및 생화학 검사 결과 특이소견이 없어, 영상학적 검사에서 발견된 S자 정맥동 게실로 인한 박동성 이명으로 진단하고 치료를 권유하였다.
전신마취를 하고 후이개절개를 시행하였다. 통상적인 유양동 삭개술을 통해 수술 범위로 접근하였고 드릴을 이용하여 S자 정맥동을 덮고 있는 뼈를 최대한 제거하였다. S자 정맥동 게실을 넓게 노출시킨 후, 양극성 소작기를 이용하여 조심스럽게 S자 정맥동 게실을 수축시켜 그 부피를 줄였다. 예상되는 S자 정맥동의 모습이 될 때까지 게실을 충분히 수축시키니 처음에 잘 관찰되지 않던 정맥동의 박동이 확연히 나타났다. 중이강 내로 혈류의 박동이 전달되지 않도록 하기 위해 정맥동 위에 측두근막(temporalis fascia)을 위치시키고, 유양동 삭개술시 얻은 골편(bone chip)을 접착제(fibrin glue)로 고정시킨 bone pate를 그 위에 위치시킨 후 수술을 마쳤다(Fig. 2). 수술 직후 환자는 이명이 감소된 것 같다고 하였으나 외이도에 시행한 패킹의 영향인지 확연히 느끼지는 못하는 듯 하였다. 환자는 합병증 없이 퇴원하였고, 수술 후 2주째 외래 방문 때 증상은 완전히 소실되었다 하였고, 수술 후 8개월째 특별한 소견 없이 경과 관찰 중이다.

고찰

이명은 환자가 호소하는 양상에 따라 박동성(pulsatile)과 비박동성(non-pulsatile)으로 나눌 수 있다.³⁾ 박동성 이명은 환자를 상당히 힘들게 하는 증상이며 종종 혈관성 문제가 원인이 되는 경우가 있다.^1,2,3) 그러므로 이러한 환자에서 영상검사를 시행할 경우에는, 자기공명혈관조영술이나 조영증강 전산화단층촬영이 도움이 되며, 측두골과 두개저가 포함되면 대부분의 혈관성 종양과 기형을 진단할 수 있다.⁴⁾ 그 예로, 경동맥루(A- V fistula), 유양돌기도출정맥(mastoid emissary vein), 고정맥구(high jugular bulb), 횡정맥동의 골결손, 지속성 등골동맥(persistent stapedial artery), 경동맥의 주행이상(aberrant carotid artery), 경동맥의 협착, S자 정맥동 게실(sigmoid sinus diverticulum) 등이 있다.¹⁾
이러한 영상학적 검사에서 S자 정맥동 게실은 대개 유돌동 내로 돌출되어 있는 것이 특징이며, 경계가 명확한 게실이 근접해 있는 유돌동의 함기세포나 유돌동의 피질골을 부식시켜 침범하고 있는 형태이다.^1,2)
그 외 경정맥의 혈류가 증가할 수 있는 전신질환인 빈혈, 고혈압, 고지질혈증, 갑상선기능항진증, 임신이나 뇌압상승의 여부도 박동성 이명을 유발시킬 수 있는 인자들이므로, 이들을 확인하고 교정하여야 한다.⁵⁾
S자 정맥동 게실에 의한 박동성 이명의 경우 이학적 검사에서 환측으로 고개를 돌릴 경우 이명이 증가하는 것이 특징적이며, 이에 대한 기전은 명확하지 않으나 머리의 움직임에 따라 흉쇄유돌근이 경정맥의 혈류량에 영향을 주어 이명의 강도가 변하고, 반대측 경정맥의 압박으로 인해 게실의 혈류량이 증가함에 따른 것으로 생각된다. S자 정맥동 게실의 발생 기전은 확실하지 않으나, 보고된 증례의 경우 중년의 연령에 발견되었다는 점과, S자 정맥동의 혈관 내 압력이 동맥에 비해 낮다는 점 등으로, 선천적인 골결손을 통하여 서서히 게실이 형성되어 중년에 증상이 발현되는 것으로 추정된다.^1,3)
치료법으로는, 가장 먼저 동측의 내경정맥의 결찰을 생각해 볼 수 있으나 이는 두개내압상승이나 대뇌의 경색, 상대정맥 증후군(superior vena cava syndrome) 또는 이차적 혈전에 의한 폐 혈전증(pulmonary embolism)을 일으킬 수 있다. 또, Otto 등¹⁾은 경유양동 접근법을 통해 게실과 유양동 사이의 격벽을 재건하는 수술을 3예 보고하였다. 또, 수술적인 방법을 통하지 않고 혈관조영술을 시행하여 혈관 내 코일링(coiling)을 시행하고, 스텐트(stent)를 위치시키는 방법도 시도되고 있으며, 이는 쉽게 시행할 수 있고 큰 합병증이 없다는 장점이 있으나, 재발시 반복적인 시술을 시행해야 하는 단점이 있다.^6,7) 국내에서도 이러한 코일링을 통해 박동성 이명을 치료한 예가 보고되고 있다.⁸⁾
최근에는, S자 정맥동 부위의 측두골을 넓게 개방하고 양극성 소작기를 이용하여 게실부위를 줄인 후 측두근막으로 덮어주는 술식이 보고되었다.²⁾ 이 술식의 경우 직접 게실을 확인하면서 수술을 시행하기에 술식의 결과가 확실하다는 장점이 있는 반면, 전신마취를 통한 외부 접근이 필요하다는 점과, 매우 드물지만 원인을 알 수 없는 시력소실 및 두개내압상승, 동측의 S자 정맥동 혈전(sinus thrombosis)으로 인한 진행하는 두통 등의 합병증이 보고된 경우가 있어, 술 전 환자에게 발생 가능한 합병증에 대해 충분한 설명하고, 증상이 발생한 경우 빠른 진단 및 항혈전치료(anticoagulation)를 통해 처치가 필요하다 할 수 있겠다.²⁾
저자들은 수술 범위를 최소화하고, 혈관의 손상을 줄이기 위해 충분한 양의 물을 공급하며(irrigation) 양극성 소작기의 강도를 낮추어 조심스럽게 S자 정맥동 게실을 수축시키고, S자 정맥동 게실의 혈류에 의한 소리가 중이강 내로 전달되는 것을 줄이기 위해 두 공간 사이에 측두근막과 골편을 위치시켜 방어벽을 세워 소리 전달을 줄이고자 하였다. 환자는 술 후 이명이 감소하였고, 현재 특별한 합병증 없이 외래 관찰 중이다. 이에 박동성 이명을 호소하는 환자들에서 다른 이학적 검사 및 생화학적 검사, 영상학적 검사에서 특이소견 없이 S자 정맥동 게실이 발견되어 이것이 원인으로 생각되는 경우, 저자들과 같은 치료방법을 고려해 볼 수 있음을 추천하는 바이다.

1. Otto KJ, Hudgins PA, Abdelkafy W, Mattox DE. Sigmoid sinus diverticulum: a new surgical approach to the correction of pulsatile tinnitus. Otol Neurotol 2007;28(1):48-53.

2. Eisenman DJ. Sinus wall reconstruction for sigmoid sinus diverticulum and dehiscence: a standardized surgical procedure for a range of radiographic findings. Otol Neurotol 2011;32(7):1116-9.

3. Son WR, Park SY, Hwang SH, Lee HS. A case of pulsatile tinnitus by sigmoid sinus diverticulum. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(8):734-7.

4. Krishnan A, Mattox DE, Fountain AJ, Hudgins PA. CT arteriography and venography in pulsatile tinnitus: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(8):1635-8.

5. Jun BH, Choi IS, Oh JC, Chang CS. A case of pregnancy induced venous hum treated by ligation of the internal jugular vein. Korean J Otolaryngol 2003;46(2):156-9.

6. Houdart E, Chapot R, Merland JJ. Aneurysm of a dural sigmoid sinus: a novel vascular cause of pulsatile tinnitus. Ann Neurol 2000;48(4):669-71.

7. Sanchez TG, Murao M, de Medeiros IR, Kii M, Bento RF, Caldas JG, et al. A new therapeutic procedure for treatment of objective venous pulsatile tinnitus. Int Tinnitus J 2002;8(1):54-7.

8. Na AS, Kim HD, Cho YB, Yoon W. A case of dural arteriovenous fistula with multitudinous feeders treated by transvenous embolization. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(5):444-7.