| Bacteriologic Study of Chronic Suppurative Otitis Media. |
| Jai Hyun Sim, Kyung Taek Kim, Sang Hum Lee, Sung Hee Yun |
| Department of Otolaryngology, Dae Dong Hospital, Pusan, Korea. |
| 만성 화농성 중이염의 세균학적 고찰 |
| 심재현 · 김경택 · 이상흠 · 윤성희 |
| 부산대동병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Chronic suppurative otitis media is one of the most common disease in the otolaryngologic field. It is important to choose of antibiotics in the management of chronic suppurative otitis media.
OBJECTIVES:
Bacteriologic studies can make it possible to use appropriate antibiotics.
MATERIALS AND METHODS:
The bacteriologic study was made on 98 cases of chronic suppurative otitis media who visited the department of otolaryngology, Dae Dong Hospital in Pusan from Nov. 1989 to Dec. 1995 and the following results were obtained.
RESULTS:
1) In 90 cases in which pathogenic organism was isolated, single infection was 81 cases(90%) and mixed infection was 9 cases(10%). 2) The most frequent pathogenic organism was Staphylococcus(46.5%) and Proteus(16.1%), Pseudomonas(14.1%), Providencia(10.1%) were the next. 3) In the aspect of the sensitivity to antibiotics, Ciprofloxacin, Ceftriaxon and Amikacin were sensitive drug generally. 4) Staphylococcus was sensitive to Vancomycin and Ciprofloxacin. 5) Proteus was sensitive to Amikacin, Ciprofloxacin, and Ceftriaxon. 6) Pseudomonas was sensitive to Ciprofloxacin, Amikacin and Piperacin. 7) Providencia was sensitive to Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Amikacin and Piperacin. 8) Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus(MRSA) was 19 Strains(45.5%).
CONCLUSION:
Recently, pathologic strain and it's sensitivity to antibiotics has changed. So, we recommand that periodic bacteriologic study and sensitivity test should be done for effective management of chronic otitis media. |
| Keywords:
Chronic suppurative otitis mediaㆍBacteriology |
서론
만성 화농성 중이염은 이비인후과 영역에서 비교적 흔한 질환으로, 그 치료에 있어서 적절한 항생제의 선택이 중요하다. 그러나 항생물질의 오용과 남용으로 이들에 대한 세균의 감수성과 세균 총의 변화로 치료의 어려움이 있어왔다. 특히 일차 의료기관에서는 세균검사 및 감수성 검사를 실시하기가 어려운 우리 나라의 실정을 고려할 때 지속적이고 주기적인 세균의 감수성 연구가 실시되어져야 할 것으로 사료되는 바이다.
저자들은 1989년 11월 1일 부터 1995년 12월 31일 까지 본원 이비인후과를 방문한 만성 화농성 중이염 환자 98명을 대상으로 원인 균의 종류 및 항생제에 대한 감수성 검사를 시행하여 세균학적 검사 결과를 분석하였다.
재료 및 방법
1989년 11월 1일 부터 1995년 12월 31일까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 만성 화농성 중이염 환자 및 진주종성 중이염 환자중 이루를 채취하여 세균학적 검사를 실시한 98례를 대상으로 후향적 조사를 실시하였으며 검사전 7일 이상의 항생제를 사용한 경우는 제외하였다. 이루의 채취 시에는 가능한 한 외이도를 깨끗이 하고 소독된 이경과 완전 멸균된 면봉으로 중이내 분비물을 채취하였다.
채취된 분비물은 호기성 균을 검출하기 위하여 혈액 한천 배지와 EMB한천 배지에 배양하고 37℃에서 24시간 배양하여 Gram 염색을 실시하였다. Gram 양성의 경우 catalase test, coagulase test, optochin test를 실시하였고, Gram 음성의 경우 oxidase test와 TSI test, MIO test, citrate test, lycine test, urea test 등을 거쳐 균종을 확정 하였다.
감수성 검사에 사용된 항생제는 1993년 7월 31일 까지 Cloramphenicol, Gentamicin, Amikacin, Kanamycin, Tetracyclin, Ampicillin, Cefazolin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulinic acid, Carbenicillin, 등이 사용되었으며 이후의 시기에는 Gentamicin, Amikacin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Amoxacillin/Clavulinic acid, Piperacin, Cephalotin, Vancomycin 등이 사용 되었다. 감수성 검사는 ATCC 균주를 사용하여 감수성의 정도 관리를 하였다. 자료의 통계학적 검증은 2-test를 사용하였다.
결과
1. 연령 및 성별분포
연령별로는 30∼39세가 26.6%로 가장 많았고 20∼29세가 24.4%, 10∼19세가 18.3%, 50∼59세가 13.3%, 40∼49세가 10.2%, 60∼69세가 4.1%, 0∼9세가 3.1%의 순으로 청장년층이 가장 많았다.
성별 분포로는 여자 56% 남자 43%로 여자군이 약간 많았으나 통계학적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 1).
2. 이환 기간
4년이내의 이환 기간이 40%, 5∼9년이 14%, 20∼24년이 13%, 30년이상이 13%, 10∼14년이 11%, 15∼19년이 6%, 25∼29년이 2% 순이었다(Table 2).
3. 이환부위
98명중 일측성이 19명(19%), 양측성이 79명(81%)였으며 일측성중 우측귀가 51례 좌측귀가 28례로 우측귀가 의의있게 많았다(p<0.01).
4. 기염균의 종류 및 빈도
Bacterial growth가 90례(92%), Fungus growth가 2례(2%), No growth가 6례(6%)로 나타났으며, Bacterial growth중 단일 균주에 의한 감염이 81례 복합 균주에 의한 감염이 9례로 나타났다. 본 연구에서는 90례의 Bacterial growth를 대상으로 분석하였다.
9례의 혼합 감염중 Staphylococcus와 Pseudomonas 혼합 감염이 3례, Providencia와 Proteus milabilis 감염이 2례, Providencia와 Staphylococcus 감염이 1례, Staphylococcus와 Streptococcus의 감염이 1례, Klebsiella와 Providencia 감염이 1례, Staphylococcus와 Proteus 감염이 1례로 각각 나타났다.
분리된 균주중 Staphylococcus(Staphylococcus aureus 40주, Staphylococcus epidermidis 5주, phylococcus hemolyticus 1주)가 46주(46.5%)로 가장 많았으며 Proteus(Proteus mirabilis 12주, Proteus Vulgaris 3주, 그외 Proteus species 1주)가 16주(16.1%)로 2번째로 많았으며 Pseudomonas(Pseudomonas aeruginosa 10주, Pseudomonas aeruginosa를 제외한 Pseudomonas species 4주)가 14주(14.1%), Providencia가 10주(10.1%), E coli가 3주(3%), S-treptococcus가 2주(2%), Morganella가 2주(2%), Seratia가 2주(2%), Citrobacter가 1주(1%), Enterobacter가 1주(1%), Klebsiella가 1주(1%), Xantho-monas가 1주(1%)의 순으로 검출 되었다.
181주의 단순감염중 단일 균주로는 Staphylococcus aureus가 40례(44%)로 통계학적으로 유의있게 많았다(p<0.05).
5. 진주종성 및 비 진주종성 중이염간의 기염군의 비교
전체 98례의 중이염중 35례(35.7%)가 진주종성 중이염이었으며 63례(64.3%)가 비 진주종성 중이염이었으며, 진주종성 중이염중 단일 감염이 29(82.8%)례 혼합감염이 3례(8.6%)였으며 3례(8.6%)에서는 균이 검출 되지않았다. 비 진주종성 중이염의 경우 단일 감염은 54례(85.7%) 중복 감염은 6례(9.5%)였으며 3례(4.8%)에서 균이 검출 되지 않았다(Table 3).
진주종성 중이염에서 검출된 66주의 기염균중 Staphylococcus가 12주(34.3%)로 가장 많았으며 Proteus가 11주(31.4%), Pseudomonas가 3주(8.6%), Providencia가 3주(8.6%)의 순이었으며, 비진주종성 중이염에서 발견된 66주의 기염균중 Staphylococcus가 34주(52.0%), Pseudomonas가 11주(16.7%), Providencia가 7주(10.6%), Proteus가 5주(7.6%)의 순이었다. 양군에서의 균 검출률의 통계적 유의성은 없었으나(p>0.05), 진주종성 중이염에서 Proteus의 감염이 유의하게 많았다(p<0.05).
6. 항생제의 감수성 검사
전체균주에 대하여 항생제의 감수성을 살펴보면 Gentamicin(R：67%), Cephalotin(R：62%), Amoxacillin / Clavulinate(R：58%), Vancomycin(R：48%), Piperacin(R：47%)에 내성을 보였으며, Ciprofloxcin(S：87%), Ceftriaxon(S：61%), Amikacin(S：56%)에 감수성을 나타내었다(Table 4).
각 균주별로 감수성을 살펴보면 Staphylococcus aureus는 Vancomycin(S：97%)과 Ciprofloxacin(S：73%)에 감수성이 높고 Gentamicin(R：78%), Piperacin(R：74%), Ceftriaxon(R：65%), Amikacin(R：55%), Amoxacilin/Clavulinate(R：53%), Cephalotin(R：53%)에는 내성을 보였다.
Proteus mirabilis는 Ceftriaxon(S：88%), Piperacin(S：71%), Amikacin(S：67%), Amoxacilin / Clavulinate(S：57%), Ciprofloxacin(S：50%, R：0%)에 감수성을 보였으며, Vancomycin(R：100%), Gentamicin(R：75%), Cephalotin(R：71%)에 내성을 보였다.
Providencia는 Ciprofloxacin(S：100%), Ceftriaxon(S：100%), Piperacin(S：100%), Amikacin(S：88%)에 감수성을 보였으며, Vancomycin(R：100%), Amoxacillin / Clavulinate(R：88%), Cephalotin(R：88%), Gentamicin(R：63%)에 내성을 보였다.
Pseudomonas aeruginosa의 경우 Ciprofloxacin(S：100%), Amikacin(S：80%), Piperacin(S：78%)에 감수성을 보였으며, Amoxacillin / Clavulinate(R：78%), Cephalotin(R：78%) Ceftriaxon(R：67%), Gentamicin(R：50%)에 내성을 보였다(Table 5).
Meticilin Resistance Staphylococcus Aureus(MRSA)의 빈도는 전체 Staphylococcus aureus 40례중 19례로 47.5%였으며, MRSA에 대한 감수성 검사에서 Vancomycin(S：100%)에서만 감수성을 나타내었으며 Gentamicin(R：100%), Amikacin(R：100%), Ceftriaxon(R：94%), Amoxacilin / Clavulinate(R：100%), Piperacin(R：100%), Cephalotin(R：90%), Ciprofloxacin(R：53%)에서 내성을 보였다(Table 6).
고찰
균 검출율을 살펴 보면 저자들의 결과에서는 98명중 90명(91.8%)에서 세균이 검출 되었고, 2명(2%)에서 진균이 검출 되었으며, 6명(6.2%)에서 균이 검출되지않았다. 다른 저자들에 의하면 1.9%에서 29.2%까지 균이 검출되지 않았다고 보고하고있다.1)2)3)4)5)6)7)8)9)
기염균의 빈도순으로 보면 저자들에서는 Staphylococcus가 49.5%로 가장 많았으며 Proteus(16.1%), Pseudomonas(14.1%)의 순으로 나타났는데 이는 김 등2), 유6), 이7), 조10)의 보고와같았으며 다른연구에서는 Staphylococcus-Pseudomonas-Proteus의 순서4)11)나, Proteus-Staphylococcus-pseudo-monas의 순서3)8)12)13)14), 또는 Pseudomonas-Staphylococcus-Proteus의 순서5)9)13)15)등으로 보고한 바 있다(Table 7).
진주종의 유무에 따른 기염군 차이는 강 등1)에 의하면 진주종을 동반한 경우 Proteus(51%)가 가장 많았으며 비 진주종성 중이염의 경우 Staphylococcus가 가장 많았다고 했으며 김 등2)은 비 진주종성 중이염의 경우 Staphylococcus(56.1%), Pseudomonas(21.1%)의 순이었으며 진주종성 중이염의 경우 Pseudomonas(40.0%), Proteus(20.0%)의 순으로 많았다고 했다. 저자들의 경우 진주종성 중이염과 비진주종성 중이염 모두에서 Staphylococcus가 가장 많았으나, 진주종성 중이염의 경우 Proteus가 31.4%로 비진주종성 중이염(5.7%)에 비해 높게 나타나 다른 저자들의 예와같이 Proteus의 감염이 진주종성 중이염에서 높았다.
Amandasun15)에 의하면 부적절한 항생제의 치료로 인하여 Pseudomonas가 가장 많은 것으로 보고하였는데 저자들의 예에서는 일주일 이상의 항생제 치료를 받은 환자를 대상에서 제외함으로 인해 이에 대한 요인을 줄이려고 하였다.
혼합 감염의 빈도를 살펴보면 저자들의 겨우 9례로 10%의 빈도를 보였으며 다른 저자들의 경우 4.3%에서 29.9%까지 보고하였다.2)3)4)7)8)9)10)
9례의 혼합 감염중 Staphylococcus와 Pseudomonas의 혼합 감염이 3례로 가장많았으며 하 등9)의 보고에 의하면 Pseudomonas와 Providencia의 혼합 감염이 가장 많았다고 한다.
만성 화농성 중이염의 경우 균 배양 및 감수성 검사를 거쳐 적절한 항생제를 사용하는 것이 치료 기간을 줄이고 항생제의 오용 및 남용을 막을수 있는 바람직한 방법이 되겠으나, 일차의료 기관의 경우 균배양 및 항생제 감수성 검사를 실행하기가 힘들고, 검사를 실행할 겨우에도 검사 결과가 나오기까지 상당한 시간이 요하므로 초기 항생제 선택에 어려움이 있다. 따라서 전체적인 균주에 대한 항생제의 감수성을 보면 Ciprofloxacin(S：87%), Ceftriaxon(S：61%), Amikacin(56%) 등에 감수성이 있으며 Gentamicin, Amoxacilin / Clavulinate, Piperacin, Cephalotin, Vancomycin에서는 내성을 나타내었다. 저자들의 연구에서 Vancomycin이 전체적으로 내성이 높은 균으로 분류 된 것은 vancomycin이 gram positive organism에는 대단히 sensitive하나 gram negative organism에 대해서는 효과가 거의 없는 narrow spectrum의 항생제인 특성에 기인한 것으로 본 연구에서도 staphylococcus에 대한 감수성은 97%로서 다른 저자들의 연구와 비슷한 결과를 보였다.
각종 균주에 대한 감수성 검사를 보면 Staphylococcus의 경우 Vancomycin과 Ciprofloxacin이 감수성이높았다. 과거 다른 저자들2)3)4)7)8)10)의 보고에서는 Penicillin, Methicillin, Cefamandole, Cefoperazone등이 감수성이 높은 약제였으나. 최근 하 등9)에 의하면 Trimehoprim-Sulfamethoxa zole과 Vancomycin이 감수성이 높은 약제였다.
최근 문제가 되고있는 MRSA의 빈도는 47.5%로 나타났다. MRSA는 1961년 처음 보고된 이후, 미국에서의 통계에 의하면 1970년대에는 원내 감염의 0.1%를 차지했으나 1980년대에는 30%로 급증 하였다. MRSA는 Meticillin에 대한 내성균으로 한정 되지않고 수많은 항생제에 대해 고도의 약제 내성을 지닌 내성균으로 사용가능한 항생제가 국한 되어있다. 뿐만아니라 술후 각종 항생제의 사용후 MRSA의 감염이 보고된 바 있으며, Gaspar등에 의하면 1547명의 병원 종사자 중 108명의 비강내에서 MRSA가 검출되었다고 보고하고 있어 원내 감염및 항생제의 사용에 보다 신중을 기해야 할 필요성이 제기 되고 있다. 현재 까지는 Vancomicyn이 MRSA에 가장 효과적인 약재로 남아있다. 만성 화농성 중이염에 대한 MRSA의 빈도를 살펴 보면 1970년대 이16), 유 등6)은 0%, 노 등 3)은 7.7%로 보고 하였으며, 1980년대에는 이7)는 18.2%, 양 등4)은 27.3%로 증가하였고 1990년대 하 등9)은 63.6%로 보고하였다.
저자들의 경우 Vancomycin(S：100%)과 Imipenam(S：100%)을 제외한 전 항생제에서 내성을 보였으며, Ciprofloxacin의 경우 내성을 보이는 빈도가 많았으나 다른 항생제와 달리 47%에서 감수성을 보이기도했다.
Proteus mirabilis의 경우 Amikacin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Amoxacillin/Clavulinate, Piperacin에서 감수성이 높고 Gentamicin, Cephalotin, Vancomycin등에서 내성을 나타내었다.
과거 다른 저자들의 보고에서는 Gentamicin, Kanamicyn, Carbenicillin, Amikacin등이 감수성이 높은 약제였다. 최근 하 등9)의 보고에 의하면 Kanamicyn은 내성이 높으며 Gentamicin, Tobramicyn은 감수성이 있으나 과거보다 감수성이 떨어졌다고 하였다. Amikacin은 하 등9)의 보고에서도 감수성이 높았다.
Pseudomonas의 경우 부적절한 항생제의 사용으로 증가되는 추세를 보이고 있으며 항생제에 대한 자연 내성이 많은 균으로 알려져있다.17) 항생제를 사용할 경우 비교적 비병원성균이지만 내성이 강한 Pseudomonas의 증식을 초래하여 주 병원균으로 된다.18) 80년대까지의 보고에 의하면2)3)4)7)8)10) Gentamicin, Tobramicyn, Carbenicillin, Amikacin등이 감수성이 높은 약제였으나 최근 하 등18)의 보고에 의하면 Gentamicin, Tobramicyn등은 내성을 보이고 있으며 Amikacin은 감수성이 높은 약제라고 하였다. 저자들의 경우 Ciprofloxacin에서 가장 높은 감수성을 보였으며 Amikacin, Piperacin에서도 감수성을 보였고, Gentamicin, Ceftriaxon, Amoxacillin/Clavulinate, Cephalotin, Vancomycin등에 내성을 보였다.
Providencia stuartii의 경우 Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Piperacin, Amikacin등에 감수성을 보였으며 Gentamicin, Amoxacilin / Clavulinate, Cephalotin, Vancomycin에 내성을 보였다. 하 등9)의 보고에서는 Amikacin과, Cefamandole, Ceftriaxon, Sulperazone, Cefotaxime등에 감수성이 높았고, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Gentamicin, Ampicillin, Tetracyclin, Kanamycin등에 내성을 보였다.
결론
저자들은 1989년 11월 1일 부터 1995년 12월 31일 까지 이비인후과 외래에 만성 화농성 중이염으로 내원 한 98명의 환자에서 세균이 검출된 90명을 대상으로 원인균 및 항생제에 대한 감수성 검사를 실시하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 세균이 검출된 90명의 환자에서 99주의 균주가 분리되었고, 이중 단순 감염이 81례, 혼합 감염이 9례였다.
2) 분리된 99주중 Staphylococcus가 46주(46.5%)로 가장 많았고 다음으로 Proteus가 16주(16.1%), Pseudomonas가 14주(14.1%), Providencia가 10주(10.1%)의 순이었다.
3) 전체 균주에 대하여 Gentamicin(R：67%), Amoxacillin / Clavulinate(R：58%), Piperacin(R：47%), Vancomycin(R：48%), Cephalotin(R：62%)에 내성을 보였으며, Amikacin(S：56%), Ciprofloxcin(S：87%), Ceftriaxon(S：61%),에 감수성을 나타내었다.
4) Staphylococcus aureus는 Ciprofloxacin(S：73%)과 Vancomycin(S：97%)에 감수성을 보였으며 Gentamicin(R：78%), Amikacin(55%), Ceftriaxon(R：65%), Amoxacillin / Clavulinate(R：53%), Piperacin(R：74%), Cephalotin(R：53%)에는 내성을 보였다.
5) Proteus mirabilis는 Amikacin(S：67%), Ciprofloxacin(S：50%,R：0%), Ceftriaxon(S：88%), Amoxacillin / Clavulinate(S：57%), Piperacin(S：71%),에 감수성을 보였으며, Gentamicin(R：75%), Cephalotin(R：71%), Vancomycin(R：100%)에 내성을 보였다.
6) Providencia는 Amikacin(S：88%), Ciprofloxacin(S：100%), Ceftriaxon(S：100%),Piperacin(S：100%)에 감수성을 보였으며, Gentamicin(R：63%), Amoxacillin / Clavulinate(88%), Cephalotin(R：88%), Vancomycin(R：100%)에 내성을 보였다.
7) Pseudomonas aeruginosa는 Amikacin(S：80%), Ciprofloxacin(S：100%), Piperacin(S：78%)에 감수성을 보였으며, Gentamicin(R：50%), Ceftriaxon(R：67%), Amoxacillin / Clavulinate(R：78%), Cephalotin(R：78%)에 내성을 보였다
8) Staphylococcus aureus 중 MRSA의 빈도는 47.5% 였으며 Vancomycin(S：100%)과 Imipenam(S：100%)에서 감수성을 보였고 그외 항생제에서 모두 내성을 보였으나 Ciprofloxacin의 경우 47%에서 감수성을 보였다.
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