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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(4): 490-494. |
| Midfacial Degloving Approach. |
| Hyung Seok Lee, Kyung Tae, Kyung Rae Kim, Young Ho Jang |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 안면중앙부 노출술 |
| 이형석 · 태 경 · 김경래 · 장영호 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Traditionally, surgical access to the midface structures for the removal of benign or malignant tumors has been through paranasal sinuses, external facial incisions, or hard palate. However, large or malignant lesions of the nose, paranasal sinuses and nasopharynx have a particularly difficult problem of these surgical approach. The midfacial degloving approach combined with/without medial maxillectomy provide an alternative method that requires no facial incisions and minimal functional impairment. Exposure and surgical facility may be equal or superior to that of traditional procedures in selected cases. Combining this method with bi-frontal, brow, transtemporal, and transpalatal approach is also possible for extensive lesions. We did midfacial degloving in 13 patients who were seen with benign or malignant lesions involving the midface structures from Jan. 1991 to Dec. 1994. Thus we analysed the clinical data including the advantage and complications of this method retrospectively. |
| Keywords:
Midfacial degloving approach |
서론
전통적으로 안면중앙부 구조물에 생긴 양성 및 악성 종양의 제거는 부비동, 외안면, 혹은 구개절개술을 통해 시행되어 왔다. 그러나 비강, 부비동 및 비인강의 병변이 크거나 악성일 경우에는 적절한 수술적 접근이 어려운 경우가 많다.
안면중앙부 노출술은 필요시 내측 상악절제술을 동시에 시행하여 외안면 절제없이 비강, 부비동, 비인강 및 전두개저부위를 노출 시킬수 있는 방법으로 광범위한 병변에서는 관상절개, 전액절개, 측두절개, 혹은 구개절개술을 병합할 수 있다.
저자들은 1991년부터 1994년까지 만 4년간 한양대학병원 이비인후과에서 안면중앙부 노출술을 이용하여 수술한 환자 13명을 대상으로 임상적 고찰을 하였다.
연구대상 및 방법
1991년부터 1994년까지 만 4년간 한양대학병원 이비인후과에서 안면중앙부 구조물에 발생한 양성 및 악성 종양으로 진단받고 안면중앙부 노출술을 이용하여 수술한 환자 13명을 대상으로 나이, 성별분포, 병리, 침범정도, 수술방법 및 합병증에 대해 임상적 고찰을 하였다.
결과
1. 연령 및 성별 분포
성별 및 나이분포는 남자가 8례, 여자가 5례였으며 10대가 2례, 30대가 4례, 50대가 4례, 60대가 3례였다(Table 1).
2. 병리소견
반전성 유두종이 7례로 대부분을 차지하였고, 혈관섬유종이 2례, 그리고 신경섬유종, 연골육종, 후신경아세포종, 혼합종양이 각각 1례였다(Table 1).
3. 침범부위
비강으로부터 상악동까지 침범된 경우가 11례, 사골동 9례, 접형동 7례, 비인강 6례, 그외 사상판, 비강저부까지 침범된 경우가 각각 1례였다(Table 1).
4. 수술적 방법
수술은 전례에서 안면 중앙부 노출술을 이용하였으며 내상악골 절제술을 같이 시행하였고, 후신경아세포종 1례에서는 관상 절개를 병합한 두개안면절제술을 시행하였다. 수술적 방법은 기관 삽관술을 통한 전신 마취후 양측 구순하 절개, 비중격 전단부 완전관통절개, 양측 비측벽의 연골간절개를 가한후 중앙 안면부 연조직을 골부로부터 완전히 들어 올린후 비강 및 상악골을 노출시켜 병변을 제거한다(Fig. 1, 2).
5. 합병증 및 경과
술후 합병증으로는 6개월이상 안면 이상 감각을 호소한 경우가 1례있었고 안장비가 1례, 6주 이상 지속되는 비부의 과도한 반흔이 1례있었으나 수술을 요할정도의 변형은 없었다(Table 1).
술후 추적 기간은 평균 38개월이었으며 전체 13례중 1례에서 재발을 보였으며 비강저부가 원발부위인 혼합종양이었다.
고찰
비강, 부비동, 비인강, 그리고 두개저의 수술적 접근 방법에는 부비동, 구개, 혹은 외안면 절개술을 통한 방법과 안면중앙부 노출술등 여러가지 방법이 있다.1)2)6)7)11)13)14)20)
비강 및 부비동의 악성종양에 대한 구순하 접근법은 종종 제한된 노출로 병변의 완전제거에 어려움이 있다1)14) Weber-Fergusson 절제술은 안면에 눈에 띄는 흉터를 남겨서 특히 어린이, 젊은 환자나 여성들에서 문제를 야기하고 이는 편측에만 제한되는 단점이 있다1)14) 구개를 통한 접근 방법은 비인강에 국한되어 있어 익돌구개와로 접근하는데 어려움이 많고 특히 비인강 주위로 확산된 종양을 처리하기는 어렵다.1)12)14) 안면중앙부 노출술은 비성형절개술, 구순하절개술, 필요시 비골 혹은 상악골의 전두돌기 절골술을 같이 시행하여 비인강 및 사대까지 접근할수 있다1)14)
이 술식을 처음 사용한 사람을 문헌고찰을 통해 찾는 것은 어려우나 1927년 Portman과 Retrouvey는 악성 종양 치료를 위해 구순하 절개술 및 구강을 통한 광범위 상악골 절제술을 보고하였다.14) Conley와 Price9)는 1969년부터 이 술식을 사용해 왔다고 보고하였으며 Allen과 Siegel3)도 또한 1960년대부터 이 술식을 사용해왔다고 1981년에 보고하였다.
비성형절개술과 구순하절개술, 비골 혹은 상악동의 전두돌기 절골술이 결합된 안면중앙부 노출술은 1974년 Casson등8)에 의해 중앙부의 골절교정이나 재건술을 위해 소개된 이래 Conley와 Price9)는 이 방법으로 비강 및 비인강 종양 치험을 보고하였고, Sachs등19)은 반전성 유두종 치유경험을 보고하였으며 Allen과 Siegel3)은 양쪽 비측벽을 제거하고 비중격과 부비동벽에 피부이식을 하여 치유한 1례의 유전성 모세혈관확장증을 보고 하였고, Maniglia14)는 근치적 상악골제거술 경험을 보고하였다. Price16)는 중앙두개기저부로의 접근방법으로서 안면중앙부 노출술을 기술하였고 김 등1)은 이 술식을 사용한 2례의 부비동 종양을 보고하였다. 또한 송 등2)은 양측 범발성 부비동염과 비용의 절제술에 이 술식을 이용하였다.
안면중앙부 노출술은 상악골, 비강, 비중격, 상악동, 사골동과 접형동, 그리고 비인강과 사대의 병변부위의 접근이 매우 우수하고, 안면 절개가 사용되는 전통적인 수술방법보다 수술시야 확보와 수술적 용이성이 우수하며 안면에 흉터가 남지 않는 장점이 있다.17) 또한 구개가 절개되지 않아 구개기능이 잘 보존될 수 있고 구비강누공의 위험이 적다.1)2)4)14)17) 그러나 상악골 외측으로의 접근은 외안면절개술보다 작다는 단점이 있다.1)18)
안면 중앙부 노출술로 접근할 수 있는 한계는 익돌판과 사대를 제거하고 시신경, 시신경교차, 뇌하수체와 후두개와위의 경막까지 접근할 수 있으나 추체첨부는 경동맥과 시시경이 각각 측부와 상부를 지나고 있어 접근이 불가능하다. 사상판과 전두개와는 이 술식으로 접근할 수 있는 상부의 한계가 되며 측부한계는 앞쪽으로는 하악골, 뒤쪽으로는 경동맥이 된다. 하부한계는 대개 구개가 되나 이 술식으로 구개절제 및 하부 상악골 제거를 쉽게 할수 있다.17)
이 술식은 거대한 병변과 두개저로 파급된 병변에서는 관상절개, 전액절개, 측두절개 그리고 구개절개와 병합할 수 있고 양측성 접근을 할 수 있어 필요시 내상악동맥을 즉시 결찰할 수 있다.1)2)17) 저자들의 경우에서는 총 13례중 1례에서 관상절개를 병합하여 총괄절제하였다.
안면중앙부 노출술은 반전성 유두종, 유년성 섬유혈관종, 타액선 종양, 혈관종, 혈관주위세포종, 신경초종, 섬유종, 연골종, 수막종 및 척삭종 등의 양성 부비강 종양의 제거에 사용되어져 왔으며 연골육종, 점액표피양 세포암, 소엽 세포암, 악성 혼합종양 및 후각신경아세포암등의 저분화된 악성종양의 제거에도 사용되었다. 또한 매우 제한된 범위의 상악동 악성종양, 경구개 악성종양, 작은 비중격 악성종양 등의 고분화된 악성종양의 제거도 가능하다.2)8)9)14)15)17)19) 두개저나 부비동의 광범위한 병변의 경우는 관상, 전액, 측두골, 혹은 구개절개등을 병합하여 처리하는 것이 바람직하여1)17) Maniglia는 이 술식으로 안구 적출 및 양측 상악동 완전 제거를 보고하였다.14) 이 술식은 광범위한 용종성 부비동염, 크기가 큰 비중격천공, 유전성 혈관 확장증, 비경화증 및 비강 유육종증 등의 광범위한 양성 병변의 치료에도 유용하다.17)
이 술식을 적응하기 위해서는 환자와 병리요소 모두를 고려해야 한다. 안면 흉터가 남지 않기 때문에 어린이, 청소년 및 여성에게 가장 이상적이다. 병리요소로는 반전성 유두종이 가장 이상적인 적응증으로 비측벽을 간단하게 한덩어리로 절제할수 있고, 상악동, 사골동과 접형동으로 퍼진 병변을 쉽게 제거할 수 있다. 사상판까지 퍼진 경우는 전두부 개두술로 제거하고 두개골막 피판으로 치료할수 있다.1)19) 유년성 섬유혈관종의 제거에도 안면중앙부 노출술이 유용한 방법으로 알려져 있어서, 양쪽 내상악동맥을 쉽게 결찰할 수 있고 익돌상악강(ptery-gomaxillary space)과 협부로 확장된 것이 간단히 처리되며 측두부 개두술 및 전두부 개두술을 병합하면 경막까지 퍼진 모든 병변을 처리할 수 있다. 상악동, 사골동 및 접형동의 노출이 경구개 접근법보다 우수하고 내측 상악골과 사골동이 제거되면 사대위의 인두 뇌저근막이 넓게 노출되어 직접 박리하고 소작할수 있으며 하나의 커다란 비부비강이 형성되어 전비경술이나 내시경검사를 통해 간단하게 술후 추적검사를 할 수 있다.1)6)18) 또한 구강 비강간 누공의 위험이 적고 구개 기능이 손실되지 않는 장점이 있다.17)
접형동과 사대의 노출이 다른 방법보다 우수하여 사대 척삭종과 두개인두종(craniopharyngioma)의 제거에 이상적이다 1)18). 저자들의 경우는 전례에서 내상악골 제거술을 시행하였다.
술후 합병증으로는 하안와 신경 분포지역의 지각이상을 가장 많이 호소하나 술후 3내지 6개월후 정상 감각을 찾으며17), 비전정 협착은 교원질 침착으로 술후 6내지 12개월 사이에 나타나나 대개 치료없이 흡수되며 비부와 상악골하부의 과다한 반흔 형성으로 인한 변형 또한 술후 6주에 잘 나타나나 그후 천천히 회복된다. 그외 가피형성, 안면부종, 유루증, 구강공동간 누관등이 있다.1)2)8)17)19) 저자들의 경우에서는 6개월이상 안면이상감각을 호소한 경우가 1례 있었고 6주 이상 지속되는 비부의 반흔형성이 1례 있었으나 수술을 요할 정도의 변형은 아니었고 안장비가 1례 있었다.
1992년 Dolgin등10)은 비강 및 부비동에 발생한 반전성 유두종 41례를 대상으로 외안면 절제술과 안면중앙부 노출술을 비교하여 외안면 절제술에서 29%, 안면중앙부 노출술에서 22%의 재발을 보고하였으며 저자들의 경우는 1례에서 재발을 보였고 비강 저부에서 발생한 혼합종양이었다.
결론
저자들은 1991년 1월부터 1994년 12월까지 만 4년간 안면중앙부에 발생한 양성 및 악성 종양 환자 13례에 대해 안면중앙부 노출술을 사용한 결과 다음의 결론을 얻었다. 안면중앙부 노출술은 외부안면에 흉터나 변형을 남기지 않고 비강, 부비동, 비인강 및 전두개저에 발생한 종양의 절제에 유용한 술식이며 특히 병변이 양측성일 경우나 반전성 유두종, 비인강 혈관종의 치료에 이상적인 접근 방법이다.
REFERENCES
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