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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(3): 445-449. |
| Two Cases of Bezold's Abscess. |
| Aa Ron Lee, Ki Hong Chang, Jong Soo Kim, He Ro Yoon |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Catholic University, Seoul, Korea. |
| Bezold씨 농양 2례 |
| 이아론 · 장기홍 · 김종수 · 윤희로 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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The use of antibiotics in suppurative otitis media has greatly diminished the incidence of its complications.
However, incomplete antibiotic therapy has altered the clinical course of middle ear disease to more insidious.
Among the complications of suppurative otitis media, Bezold's abscess is a subperiosteal abscess of the temporal bone due to a mastoiditis with extravasation through the inner bony table into the digastric fossa. It has become rare, but the variety of its clinical presentations may embarrass clinicians. In the last two years, we treated two cases of Bezold's abscess different in clinical presentations each other and we report our cases with a review of literatures. |
서론
1908년 독일 의사인 Friedrich Bezold12)13)(1824∼1908)는 중이염의 경과 도중에 골염이나 진주종에 의한 골 파괴로 농양이 유양돌기 첨단으로 파급되어, 경부에 종창을 초래한 질환을 Bezold씨 농양1)9)이라고 발표하였다. Bezold씨 농양은 항생제 사용으로 그 발생 빈도가 현저하게 감소하였으나 최근에는 항생제의 부적절한 사용 및 내성균의 출현으로 그 임상 증상이 모호해지며 질병의 양상이 변화되어 예후가 불량했던 증례에 대한 보고가 있다.5)7)9)
근래에 심부 경부 농양으로 처음 발견된 이후에 이성 기원의 감염 상태라는 것이 간과되었던 임상적 보고가 있으며5) 이러한 경우에 있어서 감염 상태를 치료할 때 질환의 재발 및 치료의 실패 가능성이 있고 치료에도 불구하고 더욱 중독한 상태로 진행될 위험성이 있다.7)9)
저자들은 현재에 임상에서 접하기 힘든 Bezold씨 농양 2례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자：송O만, 28세, 남자.
초진：1994년 9월 16일.
주소：우측 이하부, 경부, 전흉부의 미만성 종창.
현병력：내원 10일전부터 있던 오한, 우측 농성 이루와 동반된 우측 이하부, 경부에서 시작된 미만성 종창이 개인 의원의 치료에도 불구하고 전흉부까지 확대되는 양상으로 본원을 방문하였다.
과거력：5개월전 타 종합병원에서 우측 고실성형술을 받았슴.
가족력：특이 사항 없슴.
이학적 소견：체온이 섭씨 38.2도였으며 우측 외이도에 발적과 종창으로 고막은 관찰할 수 없는 상태였고 다량의 농성 분비물이 관찰되었다. 우측 이하부, 경부, 전흉부에 발적, 종창과 압통이 관찰되었다.
검사 및 치료：내원시에 Piperacillin Sodium의 투여를 시작했으며 경부와 전흉부의 종창 부위에 다수의 절개배농을 시행하였으며(Fig. 1) Metronidazole을 추가로 투여했다. 순음청력검사상 우측에서 1000Hz이하에서는 기도 검사상 평균 50dB의 청력 역치를 보였고 그 이상의 주파수대에서는 농상태였다. 말초혈액검사상 백혈구 수는 22,000/mm 3였고 균배양검사상 Proteus Mirabilis가 검출되었다. 측두골 및 경부 전산화 단층 촬영(Fig. 2, 3)상 우측 유양동을 중심으로 한 개의 큰 공간이 형성되어 있었고 중이강, 외이도 및 유양돌기 피질골부의 결손을 통한 후이부 등으로의 교통이 관찰되었으며 흉쇄유양돌기근 하부에 공기 음영 및 저음영의 소견이 관찰되었다.
수술소견：1994년 9월 20일 우측 중이 근치수술을 시행하였다. 수술시 외이도 골부 후벽에 다수의 골 결손이 관찰되었으며 유양돌기 외측부에서 첨부까지의 골 피질에 다수의 골 결손이 관찰되었다. 중이강, 상고실 및 유양동 내에 진주종성 물질이 차 있었으며 안면신경의 고실부, 유양동부가 노출되었고 진주종성 물질에 의한 후두개와부의 골 결손 및 뇌막의 노출 소견이 보였다.
경 과：수술후 10병일째에 호전된 상태로 퇴원하였으며 재발의 징후없이 현재 추적 관찰 중이다.
증례 2：
환자：김O근, 28세, 남자.
초진：1995년 8월 2일.
주소：좌측 이후부 및 이하부, 좌경부 동통.
현병력：내원 6일전부터 다량의 좌측 농성 이루가 있었고 3일전부터 좌측 이후부, 이하부 동통 및 경도의 종창, 개구장애를 호소하며 본원을 방문하였다.
과거력：어릴 적부터 양측 만성 중이염이 있었슴.
가족력：특이 사항 없슴.
이학적 소견：발열은 없었으며 좌측 고막은 완전히 천공되어 있는 상태였고 다량의 농성 분비물이 관찰되었다. 좌측 이후부, 이하부 및 흉쇄돌기근을 중심으로 상부 2/3지점까지 촉진시 압통이 있었고 이하부에서 경도의 종창이 관찰되었다(Fig. 4).
검사 및 치료：내원시 Piperacillin Sodium을 투여하였으며 순음청력검사상 좌측의 기도와 골도 검사에서 각각 55dB, 10dB의 청력 역치를 보였다. 말초혈액검사상 백혈구 수는 10,500/mm 3였으며 균배양검사상 Pseudomonas Aeruginosa가 검출되었다. 측두골 전산화 단층 촬영(Fig. 5)상 양측 측두골은 전반적인 경화성 변화를 보였으며 상고실 및 유양동내에 연부조직음영이 관찰되었으나 좌측의 측두골에서 유양돌기 피질골 결손 소견은 없었다.
수술소견：1995년 8월 3일 좌측 유양돌기삭개술과 고실성형술 및 경부의 절개배농을 시행했다. 수술시 중이강 및 유양동 내 육아조직 및 다량의 농성 분비물이 관찰되었고 진주종성 물질은 없었다. 유양동 내에서 유양동 첨부에 2mm 직경의 골 결손이 관찰되었으며 그곳으로 농성 분비물의 유출을 확인하였다. 좌측 경부의 상부에 절개를 하여 소량의 농유출을 관찰하였다.
경 과：수술후 5병일째에 호전된 상태로 퇴원하였으며 재발의 징후없이 현재 추적 관찰 중이다.
고찰
항생제가 개발되기 전에는 중이염의 50%에서 유양돌기염이 합병되었고 그중 20%에서 광범위 농양이 형성되었다.12) 하지만 항생제의 사용으로 화농성 중이염의 합병증이 크게 감소하였다.5)6)9)
국내에서도 이등4)(1967)이 Bezold씨 농양, 경뇌막하 농양, 횡정맥동 혈전, 소뇌 농양을 합병한 만성 중이염의 치험 1례, 오 등3)(1976)이 Bezold씨 농양으로 인한 경정맥염 및 혈전증 치유 1례, 서 등2)(1990)이 Bezold씨 농양을 동반한 유양동에 발생한 선천성 진주종 1례를 보고하였을 정도로 드물다.
유양돌기염은 감염에 의한 골 파괴가 특징이며 급성 염증에 의한 함기봉소의 골격벽이 재흡수되는 급성 융합형 돌기염과 함기봉소의 발달이 좋지 않은 환자에서 만성 중이염의 결과로 나타나는 골염을 보이는 만성유양돌기염이 있다.1) 급성인 경우에는 함기봉소에 축적된 농에 의해 격벽괴사가 일어나고 융합성 돌기염으로 진행되어 결국 주위 조직으로 파급되는 경과를 밟는다.6)8) 파급 경로는1) 측방으로, 유양돌기의 외측골판을 파괴하여 골막하 농양을 형성하고2) 상후방으로, 경막외 농양,경막하 농양, 뇌농양, 횡정맥동 혈전증, 이성 수두증을 형성하며3) 내방으로, 미로염, 추체첨염, Gradenigo씨 증후군 등이 발생되며4) 하방으로, 유양돌기 첨부나 내측벽으로는 Bezold씨 농양이 흉쇄유양돌기근을 따라 파급되며 Citelli씨 농양이 이복근을 따라 형성되며5) 전방으로, 안면신경마비 및 외이도의 후상방의 피부의 병변을 야기시킨다.6)
증례 1에서는 Bezold씨 농양과 동반되어 전방으로의 염증의 파급으로 인해 외이도의 후상방의 골 결손 및 피부의 부종을 가져 온 것으로 판단된다. 증례 2에서는 Bezold씨 농양의 의심 하에 수술을 시행하여 수술 시야에서 농양의 파급 경로를 확인하였으며 질환의 진행을 방지할 수 있었다.
원인균주로 대개 급성인 경우에는 β-hemolytic streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae7)가 그 주된 균주이며 만성인 경우에는 E. coli7), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus 등이 주원인 균이고1)이 중에서도 항생제 사용 전의 중이염에 의한 광범위농양의 주된 균주는 Streptococcus pneumoniae이다.9)12) 본 증례의 환자들은 만성 중이염이 동반되었던 경우로 각각 Proteus mirabilis, Peudomonas aeruginosa가 검출되었고 국내에서 최근 서 등2)(1990)의 발표한 증례보고에서도 Proteus mirabilis가 검출되었고 같은 동양권인 일본의 Furukawa등10)(1992)의 보고에서는 Bacteroides 및 세 종류의 그람음성 간균의 검출이 보고된 바 있다.
일반적으로 Bezold씨 농양이 일단 형성되면 심부근막을 따라서 후두와 종격동으로, 추체의 근육을 따라서 후인두강으로, 쇄골하 동맥을 따라서 경부의 후삼각, 액와 또는 흉골상강 등으로 진행할 수 있으며 반대측 경부로도 진행할 수 있다.11) 병변의 이러한 진행으로 후두부농양, 종격동염, 후인두강농양 및 전흉부의 농양 등의 합병증이 유발될 수 있으며 적절한 배농과 항생제의 사용이 필수적이다. 증례 1에서는 우경부 및 전흉부로 파급된 상태였으며 증례 2에서는 좌측 경부로의 진행 초기였다.
진단은 병력, 증상, 증후 및 방사선학적 검사에 의하며, 주로 남자에서, 우측에 보다 흔하게 나타난 것으로 보고되었다.11) 대부분 최근 중이염의 병력이 있으며 몇 주간의 이루의 병력이 흔하다.11) 진단에 있어서 경부에서 농양의 파급 경로가 다양하게 나타날 수 있으므로 경부 전산화 단층 촬영을 시행해야 한다.12)
Bezold씨 농양이 존재하거나 의심되면 광범위 항생제의 투여를 시작하고 즉각적인 수술 시행이 가능하도록 준비를 해야 하고 조기수술을 통해 유양동 및 경부의 농양을 배농시켜야 하며 정맥내 항생제 투여는 질환의 완전한 관해가 있을 때까지 시행하여야 한다.11)
결론
저자들은 화농성 중이염의 합병증 중에서 발생 빈도가 드물며 임상양상이 모호해진 Bezold씨 농양 2례를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 백만기：최신이비인후과학. 66-67, 101-102, 일조각, 1987
2) 서일원·장경원·김동석 등：Bezold씨 농양을 동반한 유양동에 발생한 선천성 진주종 1례. 한이인지 33：373-377, 1990
3) 오석록：Bezold씨 농양으로 인한 경정맥염 및 혈전증 치유 1례. 한이인지 19：111-113, 1976
4) 이영민·주정수·이재원：Bezold씨 농양, 경뇌막하농양, 횡정맥동혈전, 소뇌농양을 합병한 만성 중이염의 치험 1례. 한이인지 10：17-20, 1967
5) El-Kholy AA, Cherry JR：Primary cholesteatoma of the mastoid presenting as cervical Abscess. J Laryngol Otol 103：92-93, 1989
6) Alan GK, John BB：Scott-Brown’s Otolaryngology. Otology 3, 4th Ed. London, Butterworths, pp185-186, 1987
7) Pearson CR, Riden DK, Garth RJN, et al：Two cases of lateral sinus thrombosis presesenting with extracranial head and neck abscesses. J Laryngol Otol 108：779-782, 1994
8) Bluestone CD, Stool SE, Arjona SK：Pediatric Otolaryngology, Philadelphia, WB Saunders, pp549-552, 1983
9) Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK, et al：Modern Presentations of Bezold’s Abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115：1126-1129, 1989
10) Furukawa K, Arai E, Kobayashi T, et al：A case of Bezold’s abscess associated with cholesteatoma. Journal of the Oto-Rhino-Laryngological Society of Japan 95(12)：1901-1905, 1992
11) Gaffney RJ, O`Dwyer TP, Maguire AJ：Bezold’s abscess. J Laryngol Otol 105：765-766, 1991
12) Moisa II, Danziger EJ, Brauer RJ：Subperiosteal and Bezold’s abscesses complicating cholesteatoma：A case report. Otolaryngol Head Neck Surg 97(4)：399-402, 1987
13) Saunder WH, Paparella MM, Miglets AW：Atlas of Ear Surgery, 3rd Ed St Louis, Mosby, p8, 1980
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