Address for correspondence : Young-Jun Chung, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Dankook University, College of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea
Tel : +82-41-550-3974, Fax : +82-41-556-1090, E-mail : entdocjung@hanmail.net

서론

대부분의 급성 비부비동염은 항생제를 포함한 적절한 약물 치료에 반응하지만, 일부에서는 인접한 주위조직으로 염증이 파급되어 합병증이 발생할 수 있다. 괴사성 근막염은 두경부에서 비교적 드문 질환으로, 근막을 따라 빠르게 진행하여 인접한 피부, 피하 조직, 근육 및 연부 조직의 광범위한 손상을 야기하는 중증 세균 감염 질환이다.1) 주로 면역 기능이 저하된 환자에서 발생하지만, 외상이나 감염에 의해 건강한 사람에게도 드물게 발생할 수 있으며 사망에까지 이를 수 있다.2)
비부비동염 환자에서 발생한 안구주위 괴사성 근막염은 국내에서 Jeong 등3)이 잘 조절되지 않은 당뇨를 동반한 20세 만성 비부비동염 환자에서 보고한 안구주위 괴사성 근막염 증례 1예와 외국 문헌에 Luksich 등4)이 기저 질환이나 외상력이 없는 59세 급성 비부비동염 환자에서 수술 처치 없이 보존적 방법으로 치료한 증례 1예만이 보고될 정도로 비부비동염과 연관되어 발생한 안구주위 괴사성 근막염은 매우 드문 질환이다.
저자들은 최근 기저 질환 및 외상력이 없는 30세 남자 환자에서 치아 발치 후 발생한 급성 비부비동염으로 인해 안구주위 괴사성 근막염이 발생한 증례를 내과적 치료와 반복적인 수술적 처치를 시행하여 치료한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

30세 남자 환자가 내원 4일 전부터 발생한 좌측 안구 주위의 피부 발적 및 종창을 주소로 응급실을 통해 내원하였다(Fig. 1A). 기저 질환이나 최근 외상력은 없었고, 5일 전 좌측 상악 대구치 우식증으로 치과에서 발치를 받은 병력이 있었다. 내원 시 발치 부위 치은은 상처가 회복 중으로 구강상악동 누공 소견은 관찰되지 않았다. 비내시경 검사에서 비강 점막의 발적 및 부종, 화농성 분비물이 관찰되었다. 전산화단층촬영에서 좌측 전두동, 전사골동, 상악동 내 혼탁소견이 관찰되었고, 좌측 안구 주위 연부조직의 부종 및 다량의 공기음영 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 내원 당시 시행한 혈액검사에서 백혈구 16.43×10³/μL, C-반응단백(C-reactive protein, CRP) 15.88 mg/dL로 염증 수치가 증가한 상태였다. 3세대 cephalosporin계인 ceftriaxone(2회/일, 1회 2 g)과 clindamycin(4회/일, 1회 600 mg)을 이용한 항생제 치료를 시작하였고, 내원 당일 응급으로 좌측 부비동 내시경 수술을 시행하였다.
수술 중 사골안와판의 결손이나 이를 통한 농 배출이 관찰되지는 않았고, 광범위한 비강 내 점막 부종 및 전두동, 전사골동, 상악동 내 다량의 화농성 분비물 관찰되었으며, 이에 대한 세균배양검사를 추가로 시행하였다. 또한, 안구 주위 조직 절개 및 배농 시에 악취를 동반한 분비물이 관찰되어 이에 대한 세균배양검사를 추가로 시행한 후, 괴사된 안구 주위 조직을 제거한 후 수술을 종료하였다. 술 후 항생제 정맥 주사 투여를 유지하였으나, 안구 주위 피부 발적이 심해지고, 괴사가 진행되어 이에 대한 치료와 시력 등에 대한 평가를 위해 성형외과, 안과 협진을 의뢰하였고, 구강 위생이 매우 불량하여 치과 협진도 의뢰하였다(Fig. 1B). 수술 후 2일째 좌측 안구주위 피부의 괴사 병변에 대해 성형외과에서 절개 및 배농, 변연 절제술을 추가적으로 시행하였다. 안과 검진에서 부종으로 인한 외안근의 운동 제한은 있었지만 시력 소실은 관찰되지 않았고, 치과 진료에서는 발치 후 치유 상태는 정상이지만 구강 위생이 매우 불량하여 구강위생 교육을 시행한 후 가글을 처방하였다.
초 수술 3일 후 수술 시 부비동과 안구 주위에서 채취된 농에 대한 세균배양검사에서 Streptococcus milleri, Prevotella buccae가 동정되어 감염내과와 협진을 하여 clindamycin을 metronidazole로 교체 투여하였다. 초 수술을 시행한 지 8일 째 시행한 혈액 검사에서 백혈구 10.34×103/μL, CRP 1.12 mg/L로 염증 수치가 감소하였다. 이후 좌측 안구 주위의 피부 병변의 치료를 위해 성형외과로 전과하였고, 안구 주위 병변 부위 소독 지속하며 절개 및 배농, 변연절제술을 반복적으로 시행하였으며, 비강 내 분비물 및 가피를 제거하며 경과 관찰하였다.
초 수술 1개월째 상안검 피부 결손 부위에 우측 상쇄골 부위에서 채취한 전층피부이식을 시행하였고, 비강 내 화농성 분비물은 관찰되지 않고, 점막 부종은 호전되고 있었다. 안구 주위 피부 병변은 호전되었으며, 외안근 운동 제한은 회복되었고, 좌측 눈을 감을 때 불편감은 있었으나 완전히 감기는 양상이었다. 수술 8주째 퇴원하였다(Fig. 3). 퇴원 이후로 현재 추가적인 수술 없이 1년째 외래에서 추적 관찰 중이다.

고찰

괴사성 근막염 중 10% 정도가 두경부에서 발생하는 것으로 알려져 있으며,5) 경부에서 발생하는 괴사성 근막염의 원인은 치성 감염에 의한 경우가 가장 많고, 안면부는 피부의 외상이나 열상으로 인해 가장 많이 발생한다.6) 고령이나 당뇨, 알코올 중독, 만성 신부전 등 면역 기능이 저하된 환자에서 주로 발생하나, 건강한 사람에서도 감염, 외상 등에 의하여 발생할 수 있다.2) 본 증례에서는 당뇨병 등의 기저 질환은 없었으나, 상악 대구치 발치 후 급성 치성 비부비동염이 발생한 후 안구 주위 조직에 괴사성 염증으로 진행된 것으로 유추된다.
세균성 연부조직 감염은 침범 정도에 따라서 단독, 봉와직염, 괴사성 근막염 및 근염/근괴사로 분류될 수 있다.7) 괴사성 근막염의 초기에는 피부의 국소 발적, 종창, 열감 등의 소견이 있어 봉와직염과 유사하기 때문에, 다른 감염 질환과 감별이 초기에는 어려워 진단 및 치료가 늦어지는 경우가 많다. 봉와직염의 경우 염증이 피하지방층까지 파급되지만, 괴사성 근막염은 근막을 따라 파급되며 세균에서 분비되는 여러 효소와 독소들로 인해 더욱 급속히 진행되어 피부 괴사나 근염, 근괴사가 동반될 수도 있다.8) 봉와직염의 경우 대부분 수술적 치료 없이 항생제 치료만으로 호전되지만, 괴사성 근막염은 초기에 항생제 치료와 더불어 광범위한 절개 및 배농, 변연절제술이 필요하며 치료가 늦을 경우 치사율이 높기 때문에 병의 초기에 두 질환의 감별은 매우 중요하다.1) 괴사성 근막염으로 인한 사망률은 27~40%로 보고되고 있으며, 예후는 연령, 전신 상태, 기저 질환, 치료 시점 등과 밀접한 연관이 있다.9)
안구주위 괴사성 근막염은 다른 신체 부위에서 발생한 괴사성 근막염과 다른 양상을 보인다. 안검의 두께가 얇고, 피하지방이 적어 쉽게 염증이 파급될 수 있는 반면, 질환을 빠르게 인지할 수 있다. 안윤근의 풍부한 혈액공급은 피부와 안구 골막 사이의 염증 파급에 대한 방어막 역할을 하여 안구 내로의 파급을 줄여줄 수 있고, 안검의 진피가 코광대주름 및 광대주름에 단단히 부착되어 다른 부위로 염증의 파급을 감소시킨다.10) 본 증례의 경우에서도 이런 해부학적 특징으로 인해 안구 주위 외에 다른 부위로 염증이 파급되지 않았다고 판단된다.
괴사성 근막염의 원인 균주는 경부의 경우 혼합 감염이 대부분이지만, 안면부의 경우에는 50% 이상에서 group A β-hemolytic Streptococcus가 흔한 원인균으로 보고된다.11) 본 증례에서 배양된 균주는 Streptococcus milleri와 Prevotella buccae로 호기성-혐기성균의 혼합 감염이었다.
진단과 동시에 광범위 항생제를 선택하여 즉시 투여를 시작해야 하며, 세균배양검사와 항생제 감수성검사를 시행하여 추후 적절한 항생제로 교체하는게 필수적이며, 기저질환이 있거나 전신상태가 좋지 않을수록 사망률이 높아지므로 충분한 수액 공급 및 전해질 균형 유지도 요구된다.2) 그 밖에 고압산소요법이 혐기성균의 성장을 억제하고, 탐식구의 작용을 촉진시킨다고 하여 보조요법으로 사용될 수 있다.12)
전산화단층촬영이나 자기공명영상이 초기 진단 및 일차 치료 후 이차 치료 계획을 수립하는 데 도움을 줄 수 있으며, 근막과 근육에 염증으로 인한 종창과 조영 증강 소견이 관찰되고, 또한 농양의 형성이 특징적인 소견이다.13) 그러나 초기에 영상학적 검사에서 특이 소견이 발견되지 않는다고 하더라도 임상적으로 괴사성 근막염이 의심되면 최대한 빨리 수술적 치료를 시행해야 한다. Wong 등14)은 괴사성 근막염을 의심할 수 있는 소견으로 1) 치성 감염이 경부 하방이나 전방 흉부로 진행되는 경우, 2) 조직 내 가스의 비정상적인 축적이 있는 경우, 3) 감염이 급속도로 빠르게 진행되는 경우, 4) 이환부의 피부가 변색되는 경우를 들었다.
안구주위 괴사성 근막염과 관련된 주된 합병증으로 시력 상실이 발생할 수 있으며, 시력 상실은 망막 동맥 내 혈전 생성과 관련되어 나타날 수 있다. 이는 섬유소 축적과 섬유소용해의 감소가 괴사성 근막염 환자에서 보고된 것과 관련이 있으며 심한 염증과 부종에 의한 안압의 증가로 인해 허혈성 괴사가 악화되어 발생할 수 있다.15)
수술적 치료는 배농술 및 근막절개술뿐만 아니라 괴사된 조직의 광범위한 변연절제술이 요구되며, 치료에 대한 반응이 좋지 않을 경우 반복적인 수술적 치료가 필요할 수 있다.9) 두경부 영역의 괴사성 근막염 중 안면부에 생기는 경우는 경부에 비해 그 치사율은 낮지만 피부 괴사가 심하여 미용적인 문제를 야기하기 때문에, 병변에 대한 이차 복원수술이 필요한 경우가 더 많다.10) 본 증례에서도 전산화단층촬영 소견에서 안검의 연부 조직 내의 공기 음영이 관찰되고, 배농 시 심한 악취가 동반된 소견을 종합하여 임상적으로 급성 비부비동염에 의한 괴사성 근막염으로 의심하여 국소적인 변연절제술을 동시에 시행하였으며, 추후 피부 결손 부위에 피부 이식을 시행하였다.
치료에서 또 다른 중요한 점은 감염의 합병증을 감소시키고, 좀 더 적절한 치료를 시행할 수 있도록 유관과들과 협진도 반드시 필요하다는 점이다. 본 증례에서도 수술 시 안구 주위에서 나온 농에 대한 세균배양검사와 항생제 감수성 검사를 시행한 후, 감염내과와의 협진을 통해 적절한 항생제를 선택한 후 사용하였다. 안구 주위의 괴사된 병변은 추가적으로 성형외과와의 협진을 통해 변연절제술 등 추가적인 수술을 시행하였고, 안과와의 협진을 통해 시력 저하 등 안구합병증에 대해 지속적으로 관찰하였으며, 치과에 문의하여 구강 위생 관리를 통해 재감염을 방지하였다.
본 증례에서는 내원 시 발치 부위 치은은 상처가 회복 중으로 구강상악동 누공 소견은 관찰되지 않았다. 발치 전 방사선학적 검사를 확인할 수는 없었으나 발치 전 상기도 감염 및 전신 증상 등 이전 비부비동염 소견이 전혀 없었으며, 안구주위 괴사성 근막염에 선행한 상악 대구치 발치, 동측에 발생한 비부비동염과 염증이 진행된 임상 양상, 원인균으로 부비동과 안구 주위에서 동일하게 배양된 Streptococcus milleri와 Prevotella buccae의 혼합 감염, 그리고 원인 균주가 구강 내 상재균임을 고려해 볼 때, 발치 과정에서 발생한 급성 치성 부비동염에 의한 안구주위 괴사성 근막염으로 진단할 수 있었다. 일반적인 괴사성 근막염의 경우와는 다르게 당뇨병 등의 기저 질환은 없었으나, 상악 대구치 발치 후 급성 치성 비부비동염이 발생한 후 괴사성 염증으로 진행된 것으로 유추된다. 다른 원인에 의한 괴사성 근막염의 경우와 마찬가지로 급성 비부비동염으로 기인한 안구주위 괴사성 근막염도 빠른 진행으로 인해 조기 진단이 비교적 어렵고 시력상실과 안면부 괴사를 초래할 수 있으므로 빠른 진단을 통한 치료가 예후에 중요할 것이다. 또한, 본 증례에서와 같이 안구주위 괴사성 근막염이 의심되는 경우 유관된 과들과의 협진을 통해 감염의 합병증을 감소시키고, 좀 더 적절한 치료를 시행할 수 있으며, 원발 병소로 가능성이 높은 치성 질환의 유무를 확인해 보는 것이 진단과 치료에 도움이 될 수 있을 것으로 판단된다.

1. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952;18(4):416-31.

2. Yang YS, Lee HU, Kim JS, Lee JK, Hong KH. A clinical study of the cervical necrotizing fasciitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(8):1020-6.

3. Jeong HM, Jun KH, Lee SH, Lee JH. A case of periorbital necrotizing fasciitis occurred in a diabetes mellitus patient accompanied with chronic sinusitis with nasal polyp. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2014;57(3):194-7.

4. Luksich JA, Holds JB, Hartstein ME. Conservative management of necrotizing fasciitis of the eyelids. Ophthalmology 2002;109(11):2118-22.

5. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Oberg KC, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002;68(2):109-16.

6. Jiménez Y, Bagán JV, Murillo J, Poveda R. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:143-7; 139-43.

7. Klabacha ME, Stankiewicz JA, Clift SE. Severe soft tissue infection of the face and neck: a classification. Laryngoscope 1982;92(10 Pt 1):1135-9.

8. Martin PR, Høiby EA. Streptococcal serogroup A epidemic in Norway 1987-1988. Scand J Infect Dis 1990;22(4):421-9.

9. De Backer T, Bossuyt M, Schoenaers J. Management of necrotizing fasciitis in the neck. J Craniomaxillofac Surg 1996;24(6):366-71.

10. Lazzeri D, Lazzeri S, Figus M, Tascini C, Bocci G, Colizzi L, et al. Periorbital necrotising fasciitis. Br J Ophthalmol 2010;94(12):1577-85.

11. Banerjee AR, Murty GE, Moir AA. Cervical necrotizing fasciitis: a distinct clinicopathological entity? J Laryngol Otol 1996;110(1):81-6.

12. Langford FP, Moon RE, Stolp BW, Scher RL. Treatment of cervical necrotizing fasciitis with hyperbaric oxygen therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112(2):274-8.

13. Becker M, Zbären P, Hermans R, Becker CD, Marchal F, Kurt AM, et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management. Radiology 1997;202(2):471-6.

14. Wong TY, Huang JS, Chung CH. Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin: a report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000;58(12):1347-52.

15. Elner VM, Demirci H, Nerad JA, Hassan AS. Periocular necrotizing fasciitis with visual loss pathogenesis and treatment. Ophthalmology 2006;113(12):2338-45.