Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Gyeongsang National University, 79 Gangnam-ro, Jinju 52727, Korea
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서론

변연부 B 세포 림프종(marginal zone B-cell lymphoma)은 B 림프구에서 기원하는 악성 종양의 한 형태로, 비호지킨스 림프종의 5~17%를 차지하는 것으로 알려져 있다.1) 2008년 새롭게 update된 WHO 분류법에 의해 변연부 B 세포 림프종은 원발부위에 따라 림프절내(nodal), 점막관련 림프조직 혹은 림프절외(mucosa-associated lymphoid tissue, extranodal) 및 비장형(splenic) B-세포 림프종의 3가지 형태로 구분된다.2) 가장 흔한 아형은 점막관련 림프조직 림프종으로 변연부 B 세포 림프종의 50~70%를 차지하며, 비장형은 약 20%, 림프절내 림프종은 1% 이내로 보고되고 있다.1) 최근 저자들은 좌측 이하선 종대를 주소로 내원하여 좌측 이하선 종물로 전절제술을 시행한 후 조직검사를 통해 이하선 내 림프절에서 발생한 림프절내 변연부 B 세포 림프종으로 진단받고 술 후 항암화학치료 및 방사선치료를 시행한 1예를 경험하였고, 그 예가 극히 드물어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

59세 여자 환자가 수년 전부터 발생하여 점차로 커지는 양상의 좌측 이하선 부위의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 구강건조 및 안구건조를 호소하지 않았으며, 체중감소, 발열, 야간발한의 B 증상도 없었다. 과거력 상 뚜렷한 기저질환은 없었고, 사회력 및 가족력 상에서도 특이사항은 없었다. 이학적 검진을 통해 좌측 이하선 부위에서 약 3 cm 크기의 단단한 무통성 종물이 주변과 고정된 양상으로 위치하였으며, 주변 경부에서 비정상적인 림프절은 촉지되지 않았고 안면마비의 증거도 없었다. 경부 전산화단층촬영 및 경부 초음파 소견상 좌측 이하선의 심엽과 천엽에 걸쳐 위치하는 비교적 경계가 명확한 소엽상의 2.8×2.4×5.3 cm 크기의 조영 증강이 되지 않는 균질성 종물이 관찰되었고, 주변 경부림프절 비대의 소견은 없었다(Fig. 1). 시행한 세침흡입천자 세포검사에서는 악성의 증거는 없었으며(negative for malignancy), 다수의 림프구가 관찰되었다. 이에 정확한 진단을 위해 종물을 포함하는 좌측 이하선 절제술을 계획하고 수술을 시행하였다. 수술은 통상적인 방법에 따라 종물을 포함한 이하선 천엽절제술을 우선적으로 시행한 후 안면신경을 확인하고 박리하여 보존해 주었으며, 절제된 천엽의 종물은 신속조직절편검사를 시행하였다(Fig. 2). 신속조직동결절편검사 결과에서 악성 림프종 혹은 선양낭포암이 의심된다는 소견을 받았으며, 이에 따라 후자의 경우를 대비하여 종괴의 완전 절제를 위한 심엽절제술을 시행하였다. 심엽 절제술 시 확인한 종물은 주변조직과 유착이 심한 양상이었으며, 절제 후 육안적인 종물의 모습은 이하선 실질 내에 회백색을 띠는 균일한 양상의 결절성 병변으로 관찰되었다. 최종 조직병리검사에서 H-E 염색상 이하선 조직은 대부분 지방조직으로 대체된 만성 염증 소견을 보였으나 자가면역 질환의 증거는 없었고, 이하선 실질과 종물은 피막을 통해 명확하게 구분되는 모습이었다(Fig. 3A). 실질 내부의 종물은 여포 및 동(sinus) 등의 정상 림프절의 구조물이 대부분 소실된 모습이었으며, 작은 크기의 림프구 세포가 단일 클론성 증식을 보이는 소견이 관찰되었다(Fig. 3B). 추가적인 면역조직화학검사 상 CD3, CD5는 음성, CD20, Bcl-2 양성으로 변연부 B 세포 림프종으로 확인되었으며(Fig. 4), 아형의 확인을 위한 여타 원발 병소의 존재 여부의 확인 및 병기 설정을 위해 골수생검, 상부위장관내시경, 흉부 및 복부 컴퓨터단층촬영과 양전자방출 컴퓨터단층촬영을 시행하였고, 상기 검사에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 이에 원발성 림프절 내 변연부 B 세포 림프종 An-Arbor stage I으로 진단받고 혈액종양내과로 전과되어 추가적인 항암방사선 치료를 받았으며, 술 후 10개월이 경과한 현재 국소 재발이나 원격 전이 없이 경과관찰 중이다.

고찰

림프절내 변연부 B-세포 림프종은 변연부 B-세포 림프종의 3가지 아형 중 가장 드문 질환으로, 형태학적 및 면역표현형의 측면에서 다른 아형들과 차이가 없으며 원발 장소에 따라 구분된다.3) 변연부 B-세포 림프종의 발생 기전으로는 각각의 아형에 해당하는 장기가 자가항체나 미생물 병원균에 의해 만성적인 항원 자극을 받게 되어 이환 장기에 림프성 조직이 축적되어 발생하는 것으로 알려져 있다.1) 자가면역 질환에 있어서 하시모토 갑상선염, 근육상피성 침샘염(myoepithelial sialadenitis), 쇼그렌 증후군, 류마티스성 관절염 등과 관련이 있으며,4) 미생물 감염과 관련하여 H. pylori, B. burgdorferi, C. jejuni, C. psittaci가 점막관련 림프조직 림프종의 발생에, C형 간염 바이러스가 모든 아형의 변연부 B 세포 림프종의 발생에 기여하는 것으로 알려져 있다.5,6,7,8,9) 본 증례는 좌측 이하선 종물을 주소로 내원한 환자로 초기 검사에서 세침흡인세포검사 상 악성의 의심 소견은 없었고, 경부 컴퓨터단층촬영에서 뚜렷한 주변 경부 림프절의 비대 소견도 없어 발생 빈도를 고려하여 다형선종이나 와르틴 종양 등의 일차성 이하선 종양 의증하에 이하선 절제 수술을 준비하게 되었다. 그러나 수술 중 시행한 동결절편검사 결과에서 악성이 의심된다는 소견에 따라 이하선 심엽을 종물과 함께 제거하는 근치적 절제를 시행하게 되었고, 면역화학조직검사를 포함한 병리검사에서 변연부 B 세포 림프종으로 진단되었다. 이후 시행한 추가적 검사에서 원발부위를 의심할 만한 소견이 없어 최종 림프절내 변연부 B 세포 림프종으로 진단되었다. 2008년 개정된 WHO 분류 정의에 따르면 림프절내 변연부 B 세포 림프종은 형태학 적으로 점막관련 림프조직형 또는 비장형과 유사하나, 림프절외 또는 비장 장기 침범의 증거가 없는 경우 진단될 수 있다. 또한 림프관련 조직형 및 비장형의 아형에서도 림프절 침범이 발생할 수 있어 임상학적 및 영상학적인 면밀한 검사를 통한 여타 원발 병소의 존재를 배제함으로써 진단될 수 있다.10) 영상학적 검사에서 양성 염증성 림프절병증의 경우 초음파 및 색도플러에서 중심에코복합체나 중심혈관분포상을 보여 종양과의 감별진단이 가능하다. 그러나 이하선 내 림프종의 경우 초음파에서 이하선 종물과의 뚜렷한 감별점이 없으며, 컴퓨터 단층촬영 검사 역시 조직학적 등급에 따라 다양한 양상을 보여 감별은 어려운 것으로 알려져 있다.11) 림프종의 경우 다발성 경부 림프절 비대가 동반된 경우가 대부분이어서 진단에 도움이 될 수 있으나, 본 예와 같이 이하선 내 단일 림프절에서 발생하는 경우에는 림프종의 가능성을 간과하기 쉽다. 또한 세침 검사 상 다수의 림프구가 존재하는 것이 유일한 단서로 여겨지나 이하선에 발생하는 점막 관련 림프조직형에서도 비슷한 세침 검사 결과를 얻을 수 있기 때문에, 이하선 종물을 진단하고 수술을 준비하는 데 고려되어야 할 대상으로 보인다. 수술에 앞서 중심생검 검사(gun biopsy)가 도움이 될 수는 있지만 이하선 심엽의 종물인 경우 얼굴신경의 손상 가능성 때문에 추천되지 않는다.
변연부 B 세포 림프종의 가장 흔한 임상 증상은 하나 또는 다수의 림프절 비대이며 대부분은 무통성인 것으로 알려져 있고, 일부의 경우에서 전신쇄약감 및 B 증상을 동반할 수 있으나 림프절내 변연부 B 세포 림프종에 특이적인 증상은 없다. Thieblemont는1) 변연부 B 세포 림프종발생 중앙 연령대는 50~62세이고 여성에서의 발생이 약간 더 많으며, 골수로의 침범은 약 44%에서 발생했다고 보고하였다. 진단은 발생 장기과 H-E 염색 및 면역화학세포염색 소견을 통해 변연부 B 세포 림프종의 다른 아형을 배제함으로써 이루어진다.2) Traverse-Glehen 등2)은 메타분석을 통하여 호발하는 장소는 경부 림프절이고 그 밖에 서혜부, 흉부, 복부 림프절의 순으로 발생하며, 약 24%에서 C형 간염 바이러스 감염과 관련이 있다고 보고하였다. 조직검사상 H-E 염색 소견은 비교적 다양하여 림프절 침범 형태에 따라 1) follicular, 2) interfollicular, 3) marginal zone-like/perifollicular, 4) perisinusoidal, 5) diffuse type으로 나눌 수 있으며, 대부분의 경우 상기 형태들이 혼합되어 나타난다.12,13) 면역조직화학염색에서 변연부 B 세포 림프종은 CD20, CD21, CD35, CD79a, Bcl-2, IgM 등에 양성의 면역 표현형을 보이며, CD5, CD10, cyclin D1 등에는 음성 표현형을 보여 다른 림프종과의 감별에 도움이 된다.14) 본 증례에서는 무통성 좌측 이하선의 종물이 유일한 증상이었고, 주변 경부 림프절의 비대도 없었으며, 전신 쇠약감, B 증상 및 점막 건조 증상 역시 없었다. 혈청학적 검사에서도 C형 간염 바이러스 항체는 음성 소견을 보였다. 면역화학조직염색 결과에서는 CD20, Bcl-2에 양성 소견을 보였으며, CD5, CD10, cyclin D1에는 음성 소견을 보여 이완된 조직과 H-E 염색 결과와 종합하여 변연부 B 세포 림즈종의 림프절형으로 진단할 수 있었다.
림프절내 변연부 B 세포 림프종의 발생 빈도가 적은 관계로 치료에 대해 명확히 확립된 방법은 없으나 Koh 등15)은 rituximab을 근간으로 하여 anthracyclin 등을 포함하는 다제화학요법을 제시하였으며, Berger 등13)은 국한되어 있는 병변에 국소적 방사선치료를 통한 좋은 치료성적을 보고하였다. 일차 치료를 통한 완전 관해율은 약 50%로 비장형과 비슷하나 점막 관련 림프조직형보다는 낮으며, 5년 생존율은 55~75% 정도로 보고되고 있다.1,2) 예후인자 역시 명확한 기준은 정립되지 않았으나 환자의 전신상태 및 일차 치료에 대한 치료 반응이 예후와 관련되어 있다는 보고가 있다.2) 본 환자는 수술 이후 방사선치료를 동반한 항암치료 이후 현재 국소 재발 및 원격 전이 없이 경과 관찰 중이다.
본 증례는 변연부 B-세포 림프종의 아형 중 가장 드문 형태인 림프절형인 경우로 발생 빈도가 극히 드물어 아직 국내에서 보고된 예가 없으며, 더욱이 다발성 림프절 침범이 아닌 이하선 내 림프절에 단독으로 발생한 예는 해외 보고에서도 확인할 수 없었다. 이에 이하선 종물을 진단 및 수술하고자 하는 이비인후과 의사들에게 도움이 되고자 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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