Address for correspondence : Seung Won Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea
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서론

갑상선 결절은 검사의 민감도에 따라 다양한 빈도로 발견되며, 결절의 확인에 가장 유용한 경부 초음파를 시행하였을 때 정상 성인의 67%에서 발견되는 흔한 질환이다.¹⁾
갑상선 결절은 결절 내부의 성상에 따라 낭성(cystic type), 혼합형(mixed)(고형성과 낭성이 섞여 있는 경우), 고형성(solid type)으로 분류된다. 이 중 낭성 결절은 전체 결절의 15~30%를 차지하며 대개 세침흡인검사(fine-needle aspiration biopsy)시 양성으로 보고되어 큰 문제를 일으키진 않지만, 낭의 크기에 따라 미용적 문제 혹은 기도 폐쇄, 연하곤란과 같은 압박 증세를 일으킬 수 있다.²⁾
이러한 낭성 결절에 대한 치료는 단순 천자(simple aspiration), 호르몬 억제 요법(T4 suppressive therapy), 경화 요법(sclerotherapy), 고주파 절제(radiofrequency ablation), 수술적 절제(surgical excision) 등을 이용할 수 있으며, 치료 결과는 치료 방법에 따라 다르게 보고되고 있다.^3,4,5)
이 중 경화 치료는 수술적 치료 없이 초음파 유도하에 간단하게 시행할 수 있는 장점이 있어 최근 들어 점차 각광을 받고 있는 실정이며, 또한 현재까지 보고된 바에 따르면 OK-432(picibanil)를 이용한 경화 치료의 경우 치료 전과 후의 평균 용적 감소율이 73%, 99% 에탄올(ethanol)을 이용한 경우 85~98.5%까지 보고되어 고주파 치료를 이용하였을 때의 평균 용적 감소율인 84~92%와 비슷한 수준으로 높은 편이다. 그러나 경화치료는 주로 현재 영상의학과 의사에 의해 시행되고 있으며, 환자를 직접 진료하고 추적 관찰하는 이비인후과 의사에게 초음파 유도하 갑상선 낭성 결절에 대한 경화 요법은 익숙하지 않은 것이 현실이다.
이에 본 논문은 이비인후과 의사에 의해 시행된 초음파 유도하 갑상선 낭성 결절에 대한 경화 요법의 유용성 및 안전성에 대한 전향적 연구 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대상
2011년 1월부터 2012년 2월까지 양성 갑상선 낭성 결절로 진단받고 OK-432 또는 99% 에탄올 경화 요법을 시행 받은 23명의 환자를 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 환자들의 남녀비는 4 : 19였으며, 평균 연령은 48.6±17.4세였고, OK-432와 99% 에탄올은 각각 18명(78%), 5명(22%)에서 사용되었으며, 평균 경화 요법 횟수는 1.5±0.5회였다. 추적 관찰은 경화 요법을 시행 받은 후 1개월, 6개월에 초음파를 이용하였으며, 평균 추적 관찰 기간은 5.87±1.22개월이었다(Table 1).
경화 요법의 적응 기준은 낭성 결절로 인한 미용적 문제 혹은 기도 압박, 연하 곤란의 증세를 호소하는 환자를 대상으로 환자들은 경화 요법 전 세침흡인검사에서 양성으로 확인되고, 정상 갑상선 기능을 가지며, 초음파상으로 낭성 부분이 전체 결절의 90% 이상을 차지한 결절을 대상으로 하였다.

방법
환자의 경부를 신전시킨 앙와위 자세를 취하게 하고 초음파로 낭종의 크기와 위치를 확인한 후 2% 리도카인(lidocaine)을 이용하여 천자할 부위에 부분 마취를 시행하였다. 초음파 유도 하에 21 gauze 바늘을 낭성 결절의 중심 부위에 위치시키고 10 cc 주사기를 연결하여 최대한 흡인할 수 있는 만큼의 내용물을 흡인하였다. 바늘이 빠지지 않게 조심하면서 내용물이 흡인된 10 cc 주사기를 분리하고 OK-432(Chugai Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 혹은 99% 에탄올이 담겨진 10 cc 주사기를 바늘에 연결하여 흡인한 양 또는 약간 적은 양을 주입하였으며, 최대로는 10 cc까지만 주입하였다(Fig. 1).
OK-432의 경우 낭종의 크기에 따라 1 Klinische Einheit(KE) 또는 2KE를 생리 식염수 1 cc에 녹인 후, 생리 식염수 용액 9 cc에 희석하여 사용하였으며, 99% 에탄올의 경우 희석하지 않고 사용하였다.

통계 분석
경화 요법 시행 전, 후의 낭성 결절의 용적(volume), 미용 점수, 압박 증세 점수를 Wilcoxin signed rank test를 이용하여 통계 분석을 시행하였다. 미용 점수(cosmetic score)는 1~4까지의 점수로 1점: 만져지는 종괴가 없을 때, 2점: 미용적 문제는 없으나 만져질 때, 3점: 삼킴시에만 미용적 문제가 생길때, 4점: 쉽게 경부 종괴가 보일 때로 정의하였다.⁶⁾ 압박 증상 점수(symptom score)는 압박 증상이나 폐쇄 증상을 5점 척도의 시각 상사 척도(visual analogue scale)를 적용하였으며 증상이 경할 때를 1점, 심할 때를 5점으로 하였다. 통계 분석은 한글판 SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 유의 수준은 5%로 하였다.

결과

치료 결과
총 23예의 낭성 결절 중 6예(26%)에서 낭종의 완전한 소실(complete remission)을 보였으며, 이 중 4예는 한 번의 시술 후, 2예는 두 번의 시술로 완전한 소실을 보였다. 또한 경화 치료 후 1개월째 초음파 추적 검사에서 용적 감소율이 50% 미만을 보이는 7예(30%)에서 2차 치료를 시행하였으며, 평균 치료 간격은 1.4±0.5개월이었다.
총 23예의 시술 전 낭성 결절의 평균 용적은 6.3±5.3 mL 였고, 시술 6개월 후 2.0±3.2 mL로 통계적으로 의미 있는 감소를 보였으며, 평균 용적 감소율은 77.3±21.2%였다. 또한 미용 점수(cosmetic score)와 압박 증상 점수(symptom score)도 각각 시술 전 2.8±1.1점, 2.5±1.1점에서 시술 6개월 후 1.55±1.14점, 1.59±1.10점으로 통계적으로 유의한 감소 소견을 보였다(Table 2)(Fig. 2).
치료 결과의 판정은 평균 용적이 50% 이상 감소를 보인 군을 성공(success), 0~50%의 감소를 보인 군을 향상(improvement), 오히려 크기의 증가를 보인 군을 실패(fail)라고 정의하였을 때 성공은 82.6%(19/23명), 향상은 13.0%(3/23명), 실패는 4.4%(1/23명)였다(Table 3).

부작용
술식과 관련하여 추적관찰 중 16명(69.6%)의 환자에서 경화치료 후 발열(fever), 통증(pain), 오한(myalgia) 등의 합병증을 보였으나, 중대한 합병증인 조직괴사(tissue necrosis), 반회후두신경 마비(recurrent laryngeal nerve paralysis), 호흡 곤란(dyspnea) 등의 합병증은 보이지 않았다(Table 4).

고찰

갑상선 결절은 초음파 검사시 성인의 18~67%에서 발견되는 흔한 질환으로서 낭성 결절, 고형성 결절, 혼합형 병변으로 나뉜다.^1,2,7) 이 중 갑상선 낭성 결절은 이전에 존재하던 결절의 출혈 및 순차적인 변성에 의해 유발된다고 알려져 있으며, 악성 가능성은 거의 없는 것으로 알려져 있다.⁸⁾
이러한 갑상선 낭성 결절의 치료 방법으로 이전부터 단순 천자, 호르몬 억제 요법, 경화 치료, 고주파 치료 및 수술적 절제를 이용하고 있다.^3,4,5)
비침습적인 치료 방법으로서 단순 천자, 호르몬 억제 요법, 경화 치료, 고주파 치료는 수술적 치료에 비해 장점을 가지고 있다. 그러나 단순 천자 요법은 쉽게 사용할 수 있는 방법이긴 하나 낭종의 용적에 따라 재발률이 10~80%까지 다양하게 나타날 수 있으며, 호르몬 억제 치료는 결절의 크기를 감소시키는데 있어 거의 효과를 보이지 않으며, 오히려 골다공증과 같은 합병증을 유발할 수 있다.^4,9) 또한 고주파 치료 방법은 낭성 결절 뿐만 아니라 고형 결절까지도 제거할 수 있는 장점이 있으나, 특수 장비가 필요하다는 단점을 가지고 있다. 이에 Sung 등⁶⁾은 갑상선 낭성 결절의 치료에 있어 경화 치료와 고주파 치료의 최종 결과를 비교하였으며 경화 치료를 이용하였을 때의 평균 용적 감소율이 93%, 고주파 치료를 이용하였을 때의 평균 용적 감소율이 92%로서 비슷하며, 50% 이상의 용적 감소를 보인 성공률 또한 비슷함을 보이기 때문에 비용적인 측면, 치료 횟수 등을 고려하였을 때 낭성 결절의 첫 번째 치료 방법은 경화 치료가 되어야 함을 보고하였다.
침습적인 방법으로서 수술적 절제는 낭종을 제거하는 데 있어 가장 확실한 방법이다. 그러나 전신마취가 필요하고 경부에 흉터를 남기면서 반회후두신경의 손상 가능성이 있어 환자에게 부담이 된다는 단점이 있다. 이에 비해 경화치료를 통한 낭성 결절의 치료는 경화제 및 주사기 등의 간단한 장비만으로 쉽게 시행할 수 있으며, 여러 치료와 비교하였을 때 재발률도 높지 않다는 장점을 가지고 있다.
경화치료는 1933년 처음 경화제로 sodium morrhuate를 사용한 후 bleomycin, ethanol, tetracycline 그리고 picibanil(OK-432) 등을 이용한 다양한 경화제가 개발되었다.¹⁰⁾ 이 중 에탄올과 picibanil(OK-432)은 가장 많이 사용되는 경화제로서 비슷한 치료 효과를 보이나, 낭종을 없애는 기전에 있어서는 차이를 보인다.
Picibanil은 Streptococcus pyogenes(A군 3형) 중 독성이 약한 Su 균주를 penicillin G와 함께 배양하여 streptolysin S를 생성하는 능력을 완전히 제거한 제제이다. 이 제제는 낭종의 벽에 염증 반응을 유도하여 내피의 투과성을 증가시킴으로서 낭종의 크기를 감소시키는 기전을 가지며 비교적 합병증이 적다.¹¹⁾
이에 비해 에탄올은 세포의 탈수(dehydration), 단백질의 변성(denaturation)을 일으켜 순차적으로 응고괴사(coagulation necrosis), 반응성 섬유화(reactive fibrosis), 그리고 소혈관의 혈전(thrombosis)을 일으키는 기전으로 낭종의 크기를 감소시키며,¹²⁾ 재발이나 효과가 적을 경우 재시술이 용이하고, 비용이 적다는 장점을 가지고 있으나 picibanil에 비해 주변 조직으로의 유출이 있을 때 조직 괴사 및 성대마비 등 심각한 합병증을 일으킬 수 있다.
경화 치료시 바늘을 삽입하는 방법에는 갑상선 세침흡인검사와 비슷하게 탐촉자와의 관계에 따라 평행하게 삽입하는 방법, 직각으로 삽입하는 방법으로 크게 두 가지가 있다.¹³⁾ 후자의 경우 바늘의 끝만 관찰되므로 초심자에게는 바늘이 제대로 들어갔는지 확인이 어려운 단점이 있으나 균등히 힘을 줄 수 있으며, 평행하게 삽입하는 방법보다 바늘이 들어가는 길이가 짧아 주변 조직의 손상이 적다. 특히 갑상선의 후면에 결절이 있을 경우 경화 치료에 훨씬 유리하다. 이에 비해 평행하게 삽입하는 방법은 바늘의 전 경로를 초음파를 통해 관찰할 수 있으며 연하에 따른 영향이 적다는 장점이 있으나 바늘경로가 길어 연부 조직 및 갑상선 조직의 손상 가능성이 높고 동맥이나 정맥을 천자할 수 있는 위험이 있다.
본 연구에서는 후면에 위치한 결절을 제외한 대부분의 시술을 평행하게 삽입하는 방법을 사용하였으며 오히려 바늘의 전장의 확인 및 연하에 영향이 적어 쉽게 시술을 시행할 수 있었다.
경화 치료시 사용한 경화제의 처리 방법은 일반적으로 경화제를 낭종 안에 그대로 유지하는 것이 일반적이나^8,14,15) 몇몇 저자들은 주변 조직으로의 유출로 인한 주변조직의 섬유화(paragladular fibrosis) 등의 합병증을 우려하여 주입한 경화제를 2분 뒤 다시 흡입할 것을 주장하며,^16,17) 또한 경화 치료시 주입한 에탄올의 양이 10 mL를 넘지 않을 것을 권고한다.^{8,14,15,16,17)} 본 연구에서도 주변 조직 섬유화 등의 위험성을 고려하여 원래 낭종에서 흡입된 액체와 거의 동일한 양의 에탄올을 주입하였으며, 주입된 양은 최대 10 mL를 넘지 않았다.
이번 연구에서 갑상선 낭종에 대한 경화 치료를 시행하였을 때 평균 용적 감소율은 77.3%로서 시술 전과 후의 낭종의 용적은 의미 있는 감소를 보였으며, 또한 미용 점수 및 압박 증상 점수도 시술 전과 후, 통계적으로 유의한 감소를 보였다. 또한 외래 추적 관찰시 재발 소견은 시술 후 크기의 증가를 보인 1예를 제외하면 발생하지 않았으며, 이 경우는 경화 치료 후 낭종 내 출혈 소견이 의심되어 수술적 치료로 제거하였다.
경화 치료와 관련된 합병증으로는 통증, 발열, 혈종 등 경한 합병증부터 갑상선중독증(thyrotoxicosis), 성대마비, 호흡곤란 등 중한 합병증까지 다양한 합병증이 발생할 수 있다.^7,18)
본 연구에서는 30.4%(7/23명)에서는 어떤 합병증도 발생하지 않았으며, 경한 합병증인 통증은 30.4%(7/23명), 발열은 39.1%(9/23명), 근육통은 17.4%(4/23명), 혈종은 8.7%(2/23명)에서 발생하였다. 그러나 심각한 합병증이라 할 수 있는 호흡 곤란, 성대마비, 조직 괴사 등의 합병증은 발생하지 않았다.
본 연구는 기존의 연구와 달리 영상의학과 의사가 아닌 이비인후과 의사에 의하여 시행된 초음파 유도하 경화 치료로서 임상의사에 의해 술식을 시행하는 것은 갑상선과 그 주변 조직에 대한 해부 구조와 질병에 관한 총체적 지식을 가짐으로써 혈종, 성대마비, 호흡곤란과 같은 중요 합병증 발생시에도 신속히 대응할 수 있는 장점이 있다.
본 연구의 제한점은 충분한 환자를 대상으로 충분한 기간 동안 연구를 시행하지 못하였다는 점이다. 그러나 23명의 대상군 중 오직 1명의 환자에서만 크기의 증가를 보였으며, 이 외 22명의 환자에서는 모두 용적의 감소를 보였다는 점은 갑상선 낭성 결절에 경화 치료의 유용성을 보여준다 할 수 있다.

1. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1955;15(10):1270-80.

2. Bennedbaek FN, Hegedüs L. Management of the solitary thyroid nodule: results of a North American survey. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(7):2493-8.

3. Edmonds CJ, Tellez M. Treatment of thyroid cysts by aspiration and injection of sclerosant. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295(6597):529.

4. McCowen KD, Reed JW, Fariss BL. The role of thyroid therapy in patients with thyroid cysts. Am J Med 1980;68(6):853-5.

5. Miller JM, Zafar SU, Karo JJ. The cystic thyroid nodule. Recognition and management. Radiology 1974;110(2):257-61.

6. Sung JY, Kim YS, Choi H, Lee JH, Baek JH. Optimum first-line treatment technique for benign cystic thyroid nodules: ethanol ablation or radiofrequency ablation? AJR Am J Roentgenol 2011;196(2):W210-4.

7. Cho YS, Lee HK, Ahn IM, Lim SM, Kim DH, Choi CG, et al. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174(1):213-6.

8. Yasuda K, Ozaki O, Sugino K, Yamashita T, Toshima K, Ito K, et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation. World J Surg 1992;16(5):958-61.

9. Hegedüs L, Hansen JM, Karstrup S, Torp-Pedersen S, Juul N. Tetracycline for sclerosis of thyroid cysts. A randomized study. Arch Intern Med 1988;148(5):1116-8.

10. McClatchey KD, Appelblatt NH, Zarbo RJ, Merrel DM. Plunging ranula. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57(4):408-12.

11. Fukase S, Ohta N, Inamura K, Aoyagi M. Treatment of ranula wth intracystic injection of the streptococcal preparation OK-432. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(3):214-20.

12. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, Bergonzi M, Garavaglia G, Raineri P, et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress. Radiology 1990;175(3):827-9.

13. Kim MJ, Kim EK, Park SI, Kim BM, Kwak JY, Kim SJ, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: indications, techniques, results. Radiographics 2008;28(7):1869-86; discussion 1887.

14. Verde G, Papini E, Pacella CM, Gallotti C, Delpiano S, Strada S, et al. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41(6):719-24.

15. Zingrillo M, Torlontano M, Chiarella R, Ghiggi MR, Nirchio V, Bisceglia M, et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study. Thyroid 1999;9(8):763-7.

16. Bennedbaek FN, Hegedüs L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12):5773-7.

17. Monzani F, Lippi F, Goletti O, Del Guerra P, Caraccio N, Lippolis PV, et al. Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cysts. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(3):800-2.

18. Kobayashi A, Kuma K, Matsuzuka F, Hirai K, Fukata S, Sugawara M. Thyrotoxicosis after needle aspiration of thyroid cyst. J Clin Endocrinol Metab 1992;75(1):21-4.