교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50번지  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   양성 경부 낭종은 수술적 치료가 일반적이나, 수술시 신경 손상 등의 합병증이 생길 수 있으며 미용적 문제를 초래할 수도 있다.¹⁾ 따라서, 여러 가지 약물을 사용한 경화 요법이 시도되어 왔다.²⁾ 그 중 Alcohol을 이용한 치료는 1981년 Bean 등³⁾에 의해 신장 낭종에서 처음 시도 되었고, 1991년 Keizo 등⁴⁾에 의해 새열 낭종의 치료에 사용되었다. 또한 OK-432를 이용한 경화치료는 1986년 Otiga 등⁵⁾에 의해 림프관종의 치료에 사용된 이후 몰입성 하마종 등 다른 경부 낭종의 치료에도 쓰여 지고 있다. 국내에는 OK-432와 99% Alcohol을 이용한 경화치료에 대한 몇몇 증례보고만 존재 한다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 저자들은 과거에 OK-432를 이용한 몰입성 하마종의 경화치료⁸⁾에 대한 연구에서 치료 효과를 확인한 이후 다른 경부 낭종에도 경화요법을 시도하였고, OK-432 대신 99% Alcohol을 사용하여 경화치료를 시행하기도 했다. 따라서 최근 3년간 시행한 OK-432 및 99% Alcohol을 이용한 양성 경부 낭종의 치료 효과 및 합병증에 대한 비교 연구를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 4월 1일부터 2004년 4월 30일까지 본원 이비인후과에서 양성 경부 낭종으로 진단 받고 OK-432 또는 99% Alcohol 경화요법을 시행 받은 29명을 대상으로 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였고, 필요한 경우 전화설문을 통하여 각 환자의 연령, 성별, 경화요법 시행횟수, 재발 여부, 수술 여부, 부작용 등을 조사하였다. 29명의 환자에서 남녀비는 21：8이었으며, 평균 연령은 24.7(2~51)세 이었다. 임상적 양상을 토대로 하고 경부 초음파와 경부 전산화 단층 촬영을 시행하여 질환을 진단하였다. 몰입성 하마종 13예, 단순하마종 4예, 제 2 새열 낭종 7예, 낭성 수종 4예, 갑상설관 낭종 1예였다. 경화요법으로 OK-432을 시행한 경우는 23예, 99% Alcohol을 시행한 경우는 6예였고, 평균 추적기간은 13개월(10~35)이였다(Table 1).

경화요법의 방법
   99% Alcohol을 10cc 주사기에 미리 담아놓은 후, 초음파로 낭종의 크기와 위치를 확인한 후 천자할 부위에 2% 리도카인을 이용하여 부분 마취를 하였다. 그리고 20 G angio-catheter를 초음파 유도 하에 낭종의 중심에 위치시키고 10 cc 주사기를 연결하여 내용액이 나오지 않을 때까지 뽑아 내었다. catheter가 빠지지 않게 조심하면서 주사기를 분리하고 조영제를 투입하여 낭종의 유출을 확인 한 후, 생리식염수로 낭종을 씻어 내었다. 그리고 99% Alcohol이 담겨 있는 10 cc 주사기를 catheter에 연결하였다. 초음파를 보면서 뽑은 양과 동일한 양의 99% Alcohol을 낭종 밖으로 새어 나오지 않도록 주의를 귀울이며 천천히 주입하였다. 단, 뽑아낸 내용물의 양이 20 cc를 넘을 경우 20 cc의 99% Alcohol만 주입하였다. OK-432의 경우에는 1 Vial(1KE：Klinische Einheit)을 생리식염수 1 cc에 녹인 후, 생리식염수 용액 9cc에 희석하여 사용하였고, 그 후의 시술 방법은 99% Alcohol을 사용한 경우와 같았다. 시술 후 이학적 검사와 더불어 초음파나 컴퓨터 단층촬영으로 추적 관찰하였으며 가능한 한 시술 후 2주, 1개월, 6개월, 1년 간격으로 부피의 축소정도나 재발 및 합병증 여부를 면밀히 관찰하였다.

결     과

경화요법의 치료 결과
   총 29예의 양성 경부 낭종 중 21예에서 낭종의 완전한 소실을 보였는데 그 중 16예는 한번의 시술 후, 4예는 두 번의 시술 후, 1예는 3번의 시술 후 낭종의 완전한 소실을 보였다. 또한 4예는 한번의 시술 후, 1예는 두 번의 시술 후, 1예는 세 번의 시술 후 70% 이상의 부피감소를 보였다. 1예는 반응이 없었고, 나머지 1예는 반복되는 경화요법에도 재발하였다. 그 중 1예(case 22)는 1회 시술 후 반응이 없어 레이저를 이용한 단순 절제술을 시행하였고, 나머지 1예(case 23)는 2회 시술 후에도 재발하여 단순 절제술을 시행하였다. 즉 3회 이하의 경화치료 후 72.4%의 환자들에게서 낭종의 완전한 소실을 보였고, 20.7%의 환자들에게서 대부분의 소실을 보였다. OK-432을 이용한 경화요법 23예 중 16예에서 낭종의 완전 소실을 보였고, 5예에서 부피가 현저히 감소하였으며, 2예에서는 경화치료에 반응하지 않았거나 재발하였다. 99% Alcohol 경화요법을 한 6예 중 5예에서 낭종의 완전 소실을 보였고, 1예에서 부피감소를 보였으며, 재발한 예는 없었다. 즉 OK-432 경화요법을 한 경우 69.6%에서 완전 소실을 보였고, alcohol 경화요법의 경우 83.3%에서 완전 소실을 보였고, 전자는 20.7% 후자는 17.7%에서 부피 감소를 보였다(Table 1).
   OK-432군에서는 몰입성 하마종의 경우 12예 중 9예(75%)에서 완전 소실을 보였고, 2예(16.7%)에서 부피감소를 보였으며, 1예에서 재발을 하였다. 단순 하마종의 경우 4예 중 3예(75%)에서 완전소실을 보였고(Fig. 1), 1예에서 반응이 없었다. 제2새열 낭종은 3예 중 2예는 완전소실을, 1예는 부피감소를 보였다. 낭성 수종 4예 중 2예는 완전 소실을, 2예는 부피감소를 보였다(Table 2). 99% Alcohol군의 경우 몰입성 하마종 1예는 완전소실 하였다. 제 2 새열 낭종 4예 중 3예는 완전소실(Figs. 2 and 3), 1예는 부피감소를 보였다. 갑상설관 낭종 1예는 완전소실을 보였다(Table 3).

경화요법의 부작용
   29명의 환자 중 21명이 시술 후 불편함을 호소하였다. 시술 후 미열을 호소한 환자는 16명, 국소 압통을 호소한 환자는 13명, 전신통을 호소한 환자는 2명이었다. 1명은 시술 부위의 혈성 분비물을 호소하였고, 2명은 시술 후 두통을 호소하였다. OK-432군에서는 23명 중 18명(78.3%)에서 증상이 있었으며, 99% Alcohol군에서는 6명 중 3명(50%)에서 시술 후 불편한 증상이 있었다(Table 1). OK-432군에서 5 cc 미만을 투여한 5명 중 2명에서, 99% Alcohol군에서는 4명 중 1명에서 증상을 보였다. 5 cc 이상 9 cc 이하인 투여한 경우 OK-432군에서는 6명 중 5명, 99% Alcohol군에서는 2명 중 2명 모두에서 불편한 증상이 있었다. 10 cc 이상 14 cc 이하의 투여한 경우와 15 cc이상 투여한 경우는 OK-432군에서만 있었으며, 전자는 6명 중 6명 후자는 6명 중 5명에서 증상이 있었다(Table 4). 불편함을 호소한 대부분의 환자들이 1주일 이내의 호전되었고, 2주 이내의 모든 환자에서 호전되었다(Table 1).

고     찰

   하마종은 설하선 및 소타액선 타액관의 폐쇄에 의해 생기는 점액유출에 의한 가성 낭종으로,¹⁾ 몰입성 하마종은 악설골근의 틈새를 통해 또는 후면으로 빠져나와 악하선으로 확장되어 생기고, 구강 내 특이 소견 없이 악하부 종물로 나타나는 경우가 많아 진단이 어렵다.⁹⁾ 경부로의 확장 경로는 악설골근과 설골설근 사이의 악하선의 심엽을 통한 경로와 악설골근 자체의 선천적인 결손으로 인한 경로가 있다.¹⁰⁾ 진단은 임상적 병력과 이학적 검사를 기초로 하며, 초음파, 전산화 단층 촬영으로 진단하고, 병리 조직학적 검사로 확진한다.¹¹⁾ 전산화 단층촬영상 몰입성 하마종은 인접한 설하선으로부터 악하선강 또는 부인강으로 확장되는 것을 관찰할 수 있다(Fig. 1).⁹⁾ 하마종의 치료는 단순절제 또는 조대술을 시행하는 경우 재발하는 예가 많아 다양한 술식이 시도된다. 수술적 치료로는 하마종의 병인에 근거하여 하마종을 만드는 분비선 조직에 대한 술식이 포함되어야 재발이 적다. 따라서 설하선을 제거하는 것이 이상적인 치료법이다.¹²⁾ OK-432군에서 21번 예의 경우 설하 부위에 발견된 낭종성 종물로서 몰입성 하마종으로 진단 되었고, 경화요법 1개월 후 부피 감소를 보였다(Fig. 1).
   낭성수종은 림프계의 선천성 기형으로, 정상 발달이 지체되거나 성장기형에 의해 림프낭이 정맥계로 연결되지 못하거나 말초 림프관이 림프낭으로 제대로 흐르지 못하는 경우에 발생한다.¹³⁾ 임상증상은 종괴의 크기와 주위 조직으로의 침윤 정도에 따라 다양하게 나타나며 대부분 무통성의 종괴로 간과되지만 안면, 설부, 경부, 종격동 등에 큰 종괴로서 존재하면서 침윤을 일으키면 연하곤란, 호흡곤란, 신경 및 순환장애를 초래할 수 있고 낭종 내 출혈과 감염을 일으킬 수 있다.¹⁴⁾ 진단은 출생 전에는 초음파로, 출생 후에는 육안으로 내릴 수 있으며 단순 방사선 검사, 초음파 검사, 전산화 단층 촬영, 림프관 조영술, 경피 낭종 천자술 등으로 종괴의 크기 및 침윤 정도를 알 수 있으며 최종 진단은 생검 조직 검사로써 가능하다.¹⁵⁾ 치료로는 외과적 절제술, 단순 흡입술, 방사선 치료, 경화치료 등이 있는데 수술적 치료로는 완전절제를 하는 것이 치료 원칙이다.¹⁴⁾ Brommhead 등¹⁶⁾에 의하면 2세 이전에 16% 정도에서 자연 퇴화가 일어나며 1세 이전에 수술하는 것은 부작용이 많으므로 18~24개월이 수술시기로 적당하다고 하였다.
   갑상설관 낭종은 태생 8주에 맹공에서 갑상선까지의 갑상설관이 소멸되지 않고 후에 낭의 형태로 나타나는 기형이다.¹⁷⁾ 설골 하부에 가장 흔하고, 이학적 검사상 갑상설관의 경로를 따라 위치하고 혀를 내밀거나 침을 삼키면 움직인다.¹⁵⁾ 진단은 초음파, 전산화 단층 촬영으로 하고 확진은 세침 흡인 세포학적 검사를 통한 병리조직학적 검사로 하나 암종 가능성이 1% 미만이므로 침습적인 방법에 대한 논란이 많다.¹⁸⁾ 그리고 치료 전 갑상선 동위 원소 검사를 시행하여 갑상설관 낭종이 유일한 갑상선 조직이 아닌지를 확인해야 한다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 치료는 낭, 관과 함께 설골의 중앙부 절제를 하는 Sistrunk 수술이 선택적이다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 하지만 수술 후 재발률도 20%에 달한다.¹⁸⁾
   제 2 새열 낭종은 선천성 경부 질환으로 새성 기관의 잔유물에 의해 발생하는 질환이다. 중층편평상피로 덮혀 있고 하악각 후면과 흉쇄유돌근 전면 사이에 발생한다. 진단은 이학적 검사, 초음파, 전산화 단층 촬영으로 한다.¹⁹⁾ 전산화 단층 촬영상 흉쇄유돌근 전방을 따라 비교적 균질한 종괴가 보이고, 음영은 약간 감소되고 테두리는 음영이 약간 증가된 소견을 보인다(Fig. 3). 진단이 명확하지 않은 경우 세침 흡인 세포학적 검사에서 상피 세포가 발견되면 도움이 된다. 치료는 수술적 제거가 원칙이며 낭종과 누공로가 있는 경우 같이 적출한다. 99% Alcohol군에서 5번 예의 경우 좌즉 흉쇄유돌근 전방부위에 생긴 낭성 종물로 제 2 새열 낭종으로 진단되었고, 경화 요법 1년 후 완전소실을 보였다(Figs. 2 and 3).
   경부 양성 낭종의 치료에는 수술적 치료가 가장 확실한 방법이다. 하지만, 수술적 치료의 부작용으로 근약화, 신경마비, 감염 등이 생길 수 있다. 또한 낭종은 피막이 얇으므로 크기가 크거나 신경과 혈관 등 주요 구조물과 인접되어 있는 경우 불완전한 수술을 시행하여 재발하는 경우가 많다.¹⁰⁾¹¹⁾ 게다가 미용적인 문제도 발생할 수 있다.¹⁾ 특히 염증 반응이 있었던 경우 박리가 어렵고, 가성 낭종이 다른 조직으로 파고드는 경향이 있어 수술시 합병증 발생의 위험성이 더욱 증가된다.¹¹⁾ 이런 문제들로 인하여 수술이외의 방법으로 경화 치료 등 새로운 치료법의 필요성이 대두하게 되었다.
   경화치료는 1933년 처음 경화제로 sodium morrhuate를 사용한 이래로 iodine, ethanolamine oleate, alcohol, bleomycin, tetracyclin 그리고 cyclophosphamide 등을 이용한 방법들이 시도되어 왔다.²⁾ 특히 1976년 Yura 등은 처음으로 bleomycin을 이용하여 낭성수종의 경화 치료를 시도하였다. 그러나, bleomycin은 몇 가지 경우에만 효과가 있으며, 폐섬유증 등의 치명적인 부작용이 나타나는 경우도 있어 현재는 사용하지 않는다.
   Picibanil(OK-432)은 Streptococcus pyogenes(A군 3형)중 독성이 약한 Su 균주를 penicillin G와 함께 배양하여 streptolysin S를 생성하는 능력을 완전히 제거한 제제로 활성 성분은 정제된 S. pyogenes의 세포벽이다.²⁰⁾ 1986년 Otiga 등⁵⁾에 의해 처음으로 림프관종의 치료에 사용되었고 그 후 소아 림프관종과 재발한 림프관종의 치료에 탁월한 효과가 있음이 입증되었다. 특히 Bleomycin과 달리 picibanil은 생명을 위협하는 치명적인 부작용을 일으키지 않는다고 알려져 있다.¹⁾
   Alcohol을 이용한 경화요법은 Bean 등³⁾이 1981년 신장 낭종의 치료에 사용하였다고 처음 보고하였고, Fukumoto 등⁴⁾은 1991년에 새열낭종에서의 Ethanol 경화요법에 의한 성공적인 치료를 보고하였다.
   경화요법의 치료기전은 다음과 같다. 경화제를 주입하면 내피세포가 파괴되고 강한 염증 반응이 일어난다. 또한 면역적격세포를 자극함으로서 interleukin-6, tumor-necrotic factor(TNF) 그리고 interferon-γ 등 다양한 사이토카인을 유도하여 내피의 투과성을 증가시킴으로써 병소의 점액 배출을 용이하게 만들어 낭종의 수축을 유도한다. 그 후 몇 주 동안 섬유화를 유발하여 재발을 방지한다.
   OK-432의 경우, 부작용으로 쇼크, 발열 및 압통 등의 국소적인 염증반응이 있다고 한다.⁵⁾ Alcohol 또한 상기 부작용이 보고되었다.⁴⁾²⁰⁾ 이러한 부작용은 인접한 조직으로의 약물 유출에 의해 생긴다.⁴⁾ 그러나 실제적으로 발열, 동통 등의 증상은 수일 내에 사라지는 것으로 알려져 있다. 실제로 연구에서도 모든 환자가 2주 이내에 부작용이 치유된 것으로 조사되었다.
   본 연구의 경우 경화치료는 초치료로 시도되었고 최고 3회까지 시행되었다. OK-432 23예와 99% Alcohol 6예를 치료 효과 및 부작용에 대해 비교하였다. OK-432의 경우 69.6%에서, 99% Acohol은 83.3%에서 완전소실을 보였고, 대조군 간에 유의한 차이는 없었다. 질환별로 보면 몰입성 하마종의 경우 OK-432군은 75%에서, 99% Alcohol군은 100%에서 완전소실을 하였다. 제 2 새열 낭종 또한 OK-432군은 67.7%, 99% Alcohol군은 75%의 낭종 소실율을 보였다. 합병증은 OK-432군이 78.3%에서, 99% Alcohol군은 50%에서 나타났다. 투여용량별로 보면 5 cc 미만에서는 OK-432군은 40%에서, 99% Alcohol군은 25%에서 합병증이 나타났다. 5 cc 이상 9 cc 이하 투여한 경우 OK-432군은 83.3%에서 99% Alcohol군은 100%에서 합병증이 나타났다. 그러나 각각 환자군의 수가 적어 통계학적 의미는 없었다.
   Shigeru F 등²⁰⁾은 32예의 하마종을 대상으로 OK-432로 경화치료를 시행해서 30예의 완치되었다고 보고했다. 본 연구에서도 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그 이유로 초치료에서 시행하였고, 치료 후 경과 관찰이 안 된 예들은 포함되지 않았기 때문인 것으로 생각된다. OK-432와 99% Alcohol 경화치료의 효과 비교에 대한 연구에서 증례수가 적어서 의미 있는 비교가 되지는 않았다. 특히, 질환별 비교에서 더욱 그러하였다. 또한 합병증 비교에서는 정상대조군인 생리식염수 투여 군이 있었다면 더 좋은 비교가 되었을 것이다.

결     론

   경부 양성 낭종의 OK-432 및 99% Alcohol을 이용한 경화치료에서 경화제에 따른 치료는 안전하고 효과적이었다. 본 연구의 연구조사결과 경화요법 시행 후 OK-432군은 23명의 환자 중 16명(69.6%)의 환자에서 종괴의 완전 소실을 보였으며, 5명(21.7%)의 환자에서 종괴 크기의 현저한 감소를 보였다. Alcohol군은 6명중 5명(83.3%)에서 완전 소실을 1명(17.7%)에서 현저한 크기 감소를 보였다. 또한 약제 주입 후 국소적인 통증과 일시적인 발열 등이 두 군에서 비슷한 비율로 동반되었다. 그러나 대부분(95.2%)의 경우에서 1주 이내에 증상이 사라졌다. 따라서 두 군의 치료효과 및 합병증의 차이는 없다고 할 수 있다. 그러나 향후 재발 여부를 조사하기 위해 계속적인 추적 관찰이 필요할 것이고, 더 많은 증례를 통한 비교 분석이 필요할 것으로 생각된다.

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