교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
              전화：(055) 290-6067 · 전송：(055) 299-8652 · E-mail：entkmg@Samsung.co.kr

서     론

   하마종은 설하선이나 소타액선의 정체낭(retention cyst)으로, 일반적으로 구강저에 낭종성 종물로 나타나는 단순하마종(simple ranula)이 많고, 드물게는 악설골근(mylohyoid muscle)을 뚫고 나와 악하선 종물로 보이는 몰입성 하마종(plunging ranula)도 있다. 발생연령은 다양하며, 여성에서 약간 더 빈발한다.¹⁾ 발생 원인은 알려져 있지 않으나 선천성 기형, 외상, 설하선의 질환 등과 관련되어 있을 것으로 추정된다.²⁾ 절제술, 조대술(marsupialization), 타액선 제거술 등 수술적 치료가 일반적이나 완전 절제가 불가능하거나 자주 재발하는 경우에는 다른 치료법이 필요하다. Picibanil을 이용한 몰입성 하마종의 치료는 1994년 Ikarashi 등에 의해 처음으로 시도되었으나 국내에서는 증례보고 1예만 있을 뿐,³⁾ 아직 만족할 만한 연구 결과가 없는 실정이다. 따라서 저자들은 최근 3년간 시행한 picibanil을 이용한 몰입성 하마종의 치료의 효용성에 대해 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 4월 1일부터 2004년 4월 30일까지 본원 이비인후과에서 몰입성 하마종으로 진단 받고 OK-432 경화요법을 시행 받은 12명을 대상으로 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였고, 필요한 경우 전화설문을 통하여 각 환자의 연령, 성별, 경화요법 시행횟수, 재발 여부, 수술 여부, 부작용 등을 조사하였다. 12명의 환자에서 남녀비는 10：2이었으며, 평균 연령은 24.5(7~43)세 이었다(Table 1).

경화요법의 방법
   OK-432 1 Vial(1 KE：Klinische Einheit)을 1 cc 생리식염수에 녹인 후, 9 cc 생리식염수 용액에 희석하여 주사기에 미리 담아 준비하였다. 그 후에 초음파로 낭종의 크기 및 위치를 확인하고 천자할 부위의 피하조직에 2% 리도카인을 이용하여 부분마취를 한 다음, 20 G angio-catheter를 초음파 유도하에서 낭종의 중심부위에 위치시키고 나서 10 cc 주사기를 장착하고 가능한 많은 양의 내용액을 뺀 뒤에, 낭종의 크기가 많이 줄었을 때 catheter가 낭종의 바깥으로 빠지지 않도록 조심해서 뽑아내었다. 그 후 10 cc OK-432 용액이 담긴 주사기를 angio-catheter에 장착시켜 초음파 유도하에서 천천히 주입하되 낭종의 바깥으로 용액이 세지 않도록 주의하였으며 용액은 뽑아낸 양만큼 주입하였다. 그러나 뽑아낸 용액이 20 cc를 넘을 경우 20 cc까지만 OK-432 용액을 주입하였다. 시술 후 이학적 검사와 더불어 초음파나 컴퓨터 단층촬영으로 추적 관찰하였으며 가능한 한 시술 후 2주, 1개월, 6개월, 1년 간격으로 부피의 축소정도나 재발 및 합병증 여부를 면밀히 관찰하였다.

결     과

경화요법의 치료 결과
   12예의 몰입성 하마종 중 4예는 한번의 시술 후, 2예는 두 번의 시술 후 낭종의 완전한 소실을 보였다. 또한 1예는 한번의 시술 후 2예는 두 번의 시술 후 1예는 세 번의 시술 후 70%이상의 부피감소를 보였다. 나머지 2예는 반복되는 경화요법에도 불구하고 재발하였다. 그 중 1예는 2회 시술 후에도 재발하여 레이저를 이용한 단순 절제술을 시행하였고, 나머지 1예는 3회 시술 후에도 재발하여 단순 절제술을 시행하였다. 즉 3회 이하의 경화치료 후 50%의 환자들에게서 낭종의 완전한 소실을 보였고, 33%의 환자들에게서 대부분의 소실을 보였다. 12명의 환자 전원이 현재는 재발 없이 지내고 있다(Table 1).

경화요법의 부작용
   12명의 환자 중 10명의 환자들이 시술 후 불편함을 호소하였다. 시술 후 발열(37~39℃)을 호소한 환자는 12명 중 5명이었으며(41.7%), 시술한 부위의 압통을 호소한 환자는 12명 중 4명이었다(33.3%). 12명 중 2명은 시술 부위의 혈성 분비물을 호소하였고, 1명은 시술 후 두통을 호소하였다(16.7%). 대부분의 환자들이(68.3%) 1주일 이내의 단기간의 증상을 호소하였고, 나머지 두 명의(16.7%) 환자들도 2주 이내의 증상을 호소하였다(Table 1).

고     찰

   하마종은 설하선 타액관의 폐쇄에 의해 생기는 점액유출에 의한 가성 낭종으로, 그 중 몰입성 하마종은 전체 하마종의 약 10%를 차지하며,⁴⁾ 악설골근의 틈새를 통해 또는 후면으로 빠져나와 악하선으로 확장되는 질환이다.²⁾ 몰입성 하마종은 구강 내 특이 소견 없이 악하부 종물로 나타나는 경우가 많아 진단이 어렵다.⁴⁾ 발생연령은 2~61세로 다양하며, 여성에서 남성에 비해 1.3：1로 약간 더 빈발한다.¹⁾ 발생 원인은 알려져 있지 않으나 선천성 기형, 외상, 설하선의 질환 등과 관련되어 있을 것으로 추정된다.²⁾ 경부로의 확장은 다음과 같은 2가지 경로로 일어나는 것으로 알려져 있는데, 첫 번째는 악설골근과 설골설근 사이의 악하선의 심엽을 통한 경로이며 두 번째는 악설골근 자체의 선천적인 결손으로 인한 경로이다.⁵⁾
   진단은 임상적 병력과 이학적 검사를 기초로 하며, 병리 조직학적 검사로 확진한다.⁶⁾ 이학적 검사 상 보통 통증 없는 파동성을 보이는 측경부 종대로 관찰되며 대부분 식사 여부와 관계가 없다.⁷⁾ 주로 악하삼각부의 중앙에 존재하며 크기는 약 4~10 cm이고 위로는 부인강으로 연장되어 두개저까지 도달할 수 있으며, 아래로는 쇄골상 공간, 뒤로는 후인두 공간까지 연장될 수 있다.⁷⁾ 세침흡인검사상 낭종 내에 점액이 함유되어 있음을 관찰할 수 있으며, 생화학적 검사상 점액은 아밀라아제 성분을 많이 함유하고 있다.⁸⁾⁹⁾
   또한 낭종의 벽은 혈관화된 느슨한 결합 조직으로 되어있다. 일반적으로 염증세포는 어떤 단계에도 보이지 않으며, 병리 조직학적으로 가성 낭종의 벽은 상피세포로 되어있지 않고 육아 조직이나 결합조직으로 이루어져 있다.¹⁰⁾ 경부의 컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상이 낭종의 기원과 범위를 아는 데 도움이 된다.⁸⁾ 컴퓨터 단층촬영상 균질하고 낮은 조영증강을 보이는 낭성 종물이 인접한 설하선으로부터 악하선강 또는 부인강으로 확장되는 것을 관찰할 수 있다(Fig. 1).¹¹⁾
   몰입성 하마종의 치료는 단순절제 또는 조대술을 시행하는 경우 재발하는 예가 많아 다양한 술식이 시도된다. 조대술이나 단순 설하선 절제술, 조대술과 단순 설하선 절제술을 동시에 시행하는 술식, 경부접근법을 통한 하마종과 설하선을 동시에 절제하는 술식 등이 시도되고 있다. 치료에는 몰입성 하마종의 병인에 근거하여 하마종을 만드는 분비선 조직에 대한 술식이 포함되어야 재발이 적다. 따라서 설하선을 제거하는 것이 이상적인 치료법이다.¹²⁾ Parekh 등²⁾은 1989까지 시행한 몰입성 하마종의 각 술식에 대한 수술 후 재발을 연구 조사하였는데 설하선을 제거하지 않은 술식에서는 50%이상의 재발을 보였고, 경부접근법 또는 구강내 접근법을 이용하여 설하선을 제거한 경우 단 2%에서만 재발하여 하마종과 함께 설하선을 제거하는 것이 몰입성 하마종의 치료에 좋은 술식이라고 하였다.¹²⁾ Ichimura 등은 악하설골근 하측면에 이소성 설하선 조직이 있을 수 있기 때문에 구강저에 팽대가 없는 몰입성 하마종인 경우 경부접근법을 통한 설하선 절제가 가장 좋다고 주장하였다. 그러나 낭종의 피막이 얇고, 신경과 혈관 등 주요 구조물과 인접되어 있는 경우 불완전한 수술을 시행하여 재발하는 경우가 많다.⁴⁾ 게다가 수술시 신경 손상 등의 수술 합병증이 생길 수도 있으며 미용적인 문제도 발생할 수 있다.¹³⁾ 특히 염증반응이 있었던 경우 박리가 어렵고, 가성 낭종이 다른 조직으로 파고드는 경향이 있어 수술시 합병증 발생의 위험성이 더욱 증가된다.¹⁴⁾ 위와 같은 문제로 인하여 수술이외의 방법으로 경화치료 등 새로운 치료법의 필요성이 대두하게 되었다.
   경화치료는 1933년 처음 경화제로 sodium morrhuate를 사용한 이래로 iodine, ethanolamine oleate, alcohol, bleomycin, tetracyclin 그리고 cyclophosphamide 등을 이용한 방법들이 시도되어왔다.⁹⁾ 특히 1976년 Yura 등은 처음으로 bleomycin을 이용하여 낭성 누활액낭종(cystic hygroma)의 경화 치료를 시도하였다.¹⁵⁾ 그러나, bleomycin은 몇가지 경우에만 효과가 있으며, 폐섬유증등의 치명적인 부작용이 나타나는 경우도 있어 현재는 사용하지 않는다.¹⁴⁾
   Picibanil(OK-432)은 Streptococcus pyogenes(A군 3형) 중 독성이 약한 Su 균주를 penicillin G와 함께 배양하여 streptolysin S를 생성하는 능력을 완전히 제거한 제제로 활성 성분은 정제된 S. pyogenes의 세포벽이다.¹³⁾
   Picibanil은 처음에는 항암제로 사용되어 왔으며 특히, 암환자의 복수와 흉수의 양을 줄이는데 효과가 있었다.¹⁶⁾ 1986년 Otiga 등에 의해 처음으로 림프관종의 치료에 사용되었고 그 후 소아 림프관종과 재발한 림프관종의 치료에 탁월한 효과가 있음이 입증되었다.⁴⁾ 1994년 Ikarashi 등⁹⁾이 처음으로 몰입성 하마종에 OK-432을 이용한 경화 치료요법을 시도하였다. 특히 Bleomycin과 달리 picibanil은 생명을 위협하는 치명적인 부작용을 일으키지 않는다고 알려져 있다.³⁾
   경화요법의 치료기전은 다음과 같다. 염증을 일으켜 낭종 내로 염증세포의 침입을 유발하고, 면역적격세포를 자극함으로서 interleukin-6, tumor-necrotic factor(TNF) 그리고 interferon-γ 등 다양한 사이토카인을 유도하여 내피의 투과성을 증가시킴으로써 병소의 림프관으로의 배출을 용이하게 만들어 결국 하마종의 수축을 유도한다. 그뿐만 아니라 자연살해세포(Natural killer cell)의 활성도도 증가시키고 T 림프구의 수도 증가 시켜 하마종의 수축을 더욱 증강시킨다. 하마종의 경우 림프관종의 치유 기전과는 약간의 차이가 있는데, 림프관종은 염증 반응에 의해 외피세포가 파괴되어 낭종이 수축되는 반면에 앞에서 언급했듯이 하마종은 낭종벽에 외피세포가 존재하지 않기 때문에 다른 기전에 의해 낭종의 수축이 진행된다. 즉 염증세포와 사이토카인의 작용으로 직접적으로 점액의 생산을 감소시키고 배출을 증가시킴으로서 낭종의 수축이 진행된다.¹⁷⁾ 또한 이러한 반응은 피부이하로만 진행되기 때문에 반흔이 남지 않는다.⁴⁾ 그러나 penicillin G에 알러지 반응이 있는 경우 호흡 곤란 등이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다.¹⁸⁾
   Muraoka 등¹⁹⁾에 따르면 부작용으로 쇼크(0.1%), 발열(21.9%) 및 압통 등의 국소적인 염증반응(12.5%)이 있다고 한다. 그러나 실제적으로 발열은 해열제에 의해 쉽게 치료되며, 동통 등도 수일 내에 사라지는 것으로 알려져 있다. 실제로 본원에서의 연구에서도 모든 환자가 2주 이내에 부작용이 치유된 것으로 조사되었다.
   본원의 경우 경화치료는 모두 초치료로 시행되었다. Sung 등²⁰⁾에 따르면 수술 후 재발한 몰입성 하마종에 대한 OK-432의 치료 효과는 매우 불량하다고 하며 경화 요법은 수술 전 초치료에 더욱 합당하다고 한다.
   끝으로 본원의 경화치료의 효과에 대한 연구에서 정확한 분석을 위해서는 수술적 치료를 받은 환자군, 경화 치료를 받은 환자군 등에 대한 비교가 필요하다고 생각되나 본 연구에서 본원에서는 picibanil 치료 실패인 경우를 제외하고는 수술을 거의 시행하지 않았기 때문에 대조군의 설정이 불가능 하였다. 또한 본원의 경우 picibanil 치료 실패인 경우 단순 절제술만은 시행하였으나 재발의 가능성을 줄이기 위해서는 하마종과 설하선을 동시에 절제하는 술식을 시행해야 했으며 또한 단순 절제술을 시행한 2예 모두 완치되었으나 통계적으로 크게 의미는 없다고 생각된다. 

결     론

   몰입성 하마종의 Picibanil을 이용한 경화치료는 안전하고 효과적이다. 본원의 연구조사결과 3차례이하의 경화요법 시행 후 12명의 환자 중 6명(50%)의 환자에서 종괴의 완전 소실을 보였으며, 4명(33.3%)의 환자에서 종괴 크기의 현저한 감소를 보였다. 또한 약제 주입 후 국소적인 염증반응과 일시적인 발열 등이 동반되었으나 대부분(68.3%)의 경우에서 1주 이내에 증상이 사라졌다. 그러나 향후 재발 여부를 조사하기 위해서는 계속적인 추적 관찰이 필요할 것이다.

1. Langlois NE, Kohle P. Recurrent ranula: A case report and a leterature review. Hum Pathol 1992;23:1306-8.

2. Parekh D, Stewart M, Joseph C, Lawson HH. Plunging ranula: A report of 3 cases and review of the literature. Br J Surg 1987;74:307-9.

3. Kwon SU, Han JW, Kim HS, Yoon SW. A case of the treatment of a cystic hygroma with the use of picibanil. Korean J Otolaryngol 2001;44:1346-9.

4. Woo JS, Hwang SJ, Lee HM. Recurrent plunging ranula treated with OK-432. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:226-8.

5. Mair IW, Schewitsch I, Svendsen E, Jaugeto OK. Cervical ranula. J Laryngol Otol 1979;82:853-66.

6. Mandel L, Miremadi R. CT scanning of the plunging ranula. Case report. NY State Dent J 1997;63:38-42.

7. Michael JD, Randall PM, Nicholas PM. Plunging ranula: Clinical observations. Head & Neck 1998;20:63-8.

8. Tavill MA, Poje CP, Wetmare RF, Faro SH. Pluging ranulas in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:405-8.

9. Ikarashi T, Inamura K, Kumura A. Cystic lymphangioma and plunging ranula treated by OK-432 therapy: A case report of two cases. ACTA Otolaryngol Stockh 1994;S511:196-9. 

10. McClatchey KD, Apelblatt NH, Zarbor RJ, Merrell DM. Plunging ranula. Oral Surg 1984;57:408-12.

11. Coit WE, Harnsberger HR, Osborn AG, Smoker WR, Stevens MH, Lufkin RB. Ranulas and their mimics: CT evaluation. Radiology 1987;163:211-6.

12. Ichimura K, Ohta Y, Tayama N. Surgical management of the plunging ranula: A review of seven cases. J Laryngol Otol 1996;110:554-6.

13. Watanabe K, Tomiyama S, Jinnouchi K, Nakajima H, Yagi T. Local injection of OK-432 in the treatment of ranula: A case report. Ear Nose Throat J 2002;81:97-8.

14. Shigeru F, Nobuo O, Kazutoshi I, Masaru A. Treatment of ranula with intracystic injection of the streptococcal preparation OK-432. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:214-20.

15. Yura J, Hashimoto S, Mizuno T. Cervical tumors and cysts of children with special reference to bleomycin therapy for cystic hygroma. Japenese J Surg Int Med 1976;8:279-85.

16. Okamoto H, Minami M, Shoin S, Koshimura S, Shimizu R. Experimental anticancer studies. On the streptococcal preparation having potent anticancer activity. Jpn Exp Med 1966;36:175-86.

17. Ogita S, Tsuto T, Tokiwa K, Takahashi T. Intracystic injection of OK432: A new sclerosing therapy for cystic hygroma in children. Br J Surg 1987;74:690-1.

18. Schmidt B, Schipl G, Hollwarth ME. OK-432 therapy of lymphangioma in children. Eur J Pediatr 1996;155:649-52.

19. Muraoka M, Taniguchi T, Harada T. OK-432 injection therapy for plunging ranula. Eur J Plast Surg 2002;25:99-100.

20. Sung MW, Lee DW, Kim DY. Sclerotherapy with Picibanil (OK-432) for congenital lymphatic malformation in the head and neck. Laryngoscope 2001;111:1430-3.