Address for correspondence : Hong Ju Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Aasan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 88 Olympic-ro, 43-gil, Seoul 138-736, Korea
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서론

혈관성 이명은 크게 동맥압과 동반되는 형태와 정맥 호흡과 동반되는 형태로 구분되어 질 수 있으며 동맥압과 동반되는 박동성 이명은 경동맥 협착, 사구종, 또는 두개저나 추체골의 혈관성 병변에 의해 발생된다.¹⁾ 혈관성 병변에 의한 박동성 이명 중 가장 많은 원인은 경막동정맥 기형으로 알려져 있다.²⁾ 경막동정맥 누공은 뇌 척수막내 비정상적인 동정맥 단락으로 인하여 형성되며 주로 해면정맥동, 횡정맥, S상 정맥동에서 발생하고 두개내 혈관성 기형의 약 10~15%를 차지하며 40~60세 사이의 연령군에서 많은 발생을 보이고 있다.^3,4)
경막동정맥 누공을 포함하여 고실 사구종, S상 정맥동 등의 구조적 이상으로 유발된 박동성 이명은 현재까지 많은 증례가 보고되고 있으나 뇌 부종의 위험성을 지닌 천중대뇌 정맥(superficial middle meningeal artery) 및 뇌간 정맥(deep vein to brain stem)으로 역류를 보이는 경막동정맥 누공과 관련된 박동성 이명과 그에 대한 치료는 아직 국내에서 문헌보고가 없다. 따라서, 본 저자들은 박동성 이명을 주소로 내원한 환자에서 혈관조영술 후 경막동정맥 누공을 발견하고 경동맥 색전술로 치료한 증례를 경험하였기에 이에 대한 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

35세 여자 환자가 1년 전부터 점점 커지는 양상의 우측 귀의 이명을 주소로 내원하였다. 환자의 이명은 '둥둥' 하는 양상의 박동성이었고, 활동적인 움직임을 보일시 커지고 밤에 특별히 더 심한 양상을 보여 수면을 방해하는 정도라고 하였다. 환자는 내원 당시 현훈이나 난청, 이통, 이충만감, 이루 등의 다른 이과적 증상은 호소하지 않았으며 두통, 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환 등 기저질환은 동반하지 않았다. 병력상 환자는 이명이 들리기 시작할 시기에 임신 3개월 상태였으며, 내원 당시에는 출산한지 7개월이 지난 상태였다. 환자의 이명 설문지 검사상 0~10점의 Visual Analog Scale에서 이명 크기는 6점, 이명으로 인한 괴로움 7점, 생활에 미치는 영향은 5점, 수면을 제외한 하루 중 이명을 느끼는 시간은 40%로 박동성 이명으로 인해 일상생활을 하는 데에 있어서 불편감을 호소하였다. 내원 당시 이학적 검사상 촉지되는 경부 종물은 없었으며 이내시경 검사상 양측 고막의 특이소견은 없었다. 혈관성 이명의 가능성에 대하여 안구 주변, 경부, 귀 주변의 청진기 검사를 시행하였으며 검사상 우측 귀 주변에서 객관적 이명을 들을 수 있었다. 양측 경부 회전을 시행하였을 때 우측으로 고개를 돌리면 소리가 작아졌고, 우측 내경동맥 부위를 손으로 강하게 압박할 때 또한 환자의 이명이 감소되는 양상을 보였다. 환자의 전신 상태를 살펴보기 위해 시행한 혈액학적 검사, 혈청학적 검사, 소변 검사 등에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 순음청력 평균치는 골도, 기도 청력 13 dB로 나타났고, 어음청취 역치 검사는 10 dB, 어음명료도 검사는 100%를 나타냈다. 고실도 검사에서 양측 귀 모두 A형을 보이고 있었으며 이음향방사검사도 정상소견을 보였다. 박동성 이명을 일으킬 수 있는 혈관성 질환을 감별하고자 시행한 뇌 자기공명영상(MRI)에서 우측 상추체정맥동이 우측 상반고리관과 가까운 곳에 위치하고 있었으나 특이한 소견은 없었다.
박동성 이명이 지속적으로 발생하여 혈관조영술을 시행하였고, 우측 내경동맥(internal carotid artery)을 통한 동맥기에서는 이상소견을 보이지 않았으나 정맥기에서는 우측 뇌피질정맥(cortical vein) 및 해면정맥동(cavernous sinus)에서 낮은 혈류흐름이 관찰되었다. 우측 외경동맥(external carotid artery)을 통한 동맥기에 우측 중뇌막동맥(middle meningeal artery)이 굵어져 있는 것을 확인할 수 있었으며, 뇌막동맥 구멍(foramen spinosum)을 통과하고 난 이후에는 사행정맥낭(tortuous venous sac)을 통하여 누공이 관찰되고 천중대뇌정맥(superficial middle cerebral vein) 및 뇌간정맥(deep vein to brain stem)으로도 혈류가 역류되며 해면 정맥동으로는 혈액이 배류되지 않는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 혈관조영술을 통해 환자는 동정맥루로 인하여 대뇌피질 및 뇌간으로의 정맥역류가 심하여 뇌부종의 발생가능성이 높은 것을 짐작할 수 있었다. 이에 환자에게 대퇴동맥을 통하여 경동맥 색전술을 시행하였다. 도관이 뇌막동맥 구멍을 통과한 약 5 mm 지점에서 저항이 있어 더 이상의 진입은 어려워 그 부위에서 Coil 2개(2×4 cm Axium 3D^® coil 1개, 2×4 cm Hydrosoft^® coil 1개)를 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 직후에 시행한 우측 외경동맥 혈관조영술상 보였던 경막동정맥 누공으로의 혈류는 소실되어 관찰되지 않았다(Fig. 2). 혈관조영술 및 경동맥색전술 후 합병증은 없었다. 경동맥 색전술 후 환자가 호소하던 이명은 완전히 사라졌고 현재 경과 관찰 중이다.

고찰

박동성 이명은 청각을 담당하는 주요 기관 주변의 근육이나 혈관으로 발생하는 것으로 알려져 있으며, 크게 혈관성과 비혈관성으로 구분할 수 있다. 이 중 혈관성은 전체 박동성 이명 환자의 54%를 차지하며 비혈관성은 14%를 차지한다.²⁾ 박동성 이명은 내이로 전달되는 혈액의 와류로 인하여 발생하게 되는데 이는 추체골에 위치한 혈관성 병변뿐만 아니라 빈혈, 갑상선 중독증, 심장 판막 질환과 같은 전신질환으로 인한 경정맥의 혈류 변화로도 유발될 수 있기 때문에 이들 질환들의 존재 여부를 확인하고 치료해 주어야 한다.⁵⁾
박동성 이명을 가진 환자는 그 병인에 따라 다른 임상 증상과 징후를 보여준다. 두경부 부위의 통증 또는 Horner 증후군(Horner's syndrome)은 동측의 경동맥 박리로 초래될 수 있으며 안구돌출 또는 결막부종은 동측 경동맥-해면 정맥동루로 인하여 발생할 수 있다. 경동맥 분지부위에 만져지는 종물은 동측 경동맥 소체 종양에 인하여 발생할 수 있으며 비정상적인 고막소견을 보인다면 사구체 종물을 의심해 볼 수 있다. 혈관성 병변에 의한 객관적 이명 중 가장 흔한 원인인 경막동정맥 누공은 후두 동맥이나 중뇌막 동맥이 횡정맥동이나 해면 정맥동으로 혈액이 유출되는 것으로, 현재까지 정확한 병인은 밝혀져 있지 않으나 경막동 혈전증, 외상 또는 수술에 의하여 발생되는 후천성 병변으로 여겨지고 있으며 후두 동맥을 압박시 환자의 이명이 사라지는 특징이 있다.^6,7,8,9)
경막동정맥 누공은 혈관조영술 검사를 통하여 확진할 수 있으며, 정맥 배류 양상에 따라 양성 형태와 침습성 형태로 구분되며 역행성 피질 정맥배류는 침습성 형태와 깊은 연관이 있는 빠른 치료가 필요한 주요 위험요인이다.^10,11,12) 경막동정맥 누공은 정맥 배류되는 병변의 크기에 따라 치료의 여부가 결정된다. 경과 관찰하는 경우는 병변 요인과 환자적 요인으로 결정된다. 병변 요인으로는 혈류 속도, 정맥 배류의 방향, 해부적 위치, 피질로의 혈류 역행(cortical venous reflux) 등을 들 수 있으며, 환자 요인으로는 주요 증상, 증상의 정도, 동반된 질환 등을 들 수 있다.¹³⁾ 치료 방법으로는 수술적 방법과 비수술적 방법이 있으며 최근 비수술적 방법으로 색전술이 증가하는 추세이다. 색전술은 외과적 접근이 불가능한 부위에도 시행할 수 있으며, 경피적으로 접근가능하며, 전신마취 하에 따른 위험성을 감소시켜준다. 또한 색전술은 시술 후 누공의 재발을 보이거나 시술 자체가 실패하였을 경우 다시 색전술을 시행해 볼 수 있다는 가장 큰 장점을 가지고 있다. 색전물로는 Gelfoam^®, Avitene^®, Oxycel^® 등 흡수성 물질과 balloon, silicone, coil 등 비흡수성 영구적 물질들이 있으며, 현재는 거의 모든 경우 영구적인 색전물이 사용된다.¹⁴⁾ 본 증례의 경우, 경막동정맥 누공의 높은 혈류 속도, 횡정맥이 아닌 뇌간으로 정맥 배류, 피질로의 역행을 보여 뇌 부종을 동반할 가능성이 높아 환자에게 색전술을 시행하였으며 현재 재발 없이 외래 통한 경과 관찰 중이다.
결론적으로 박동성 이명을 주소로 내원하는 환자의 경우 정확한 병력 청취 및 신경학적 검사를 포함하는 이학적 검사 하에 박동성 이명에 대하여 원인을 규명해야 하며, 혈관조영술을 통한 병변부위의 정확한 진단을 통하여 치료 계획을 결정하는 것이 중요하다. 경막동정맥 누공은 내경 동맥과 척추동맥, 외경동맥과 외경정맥, 안면동맥과 내경정맥 사이, 외상으로 인한 동정맥 누공 등이 보고되었으나, 본 증례와 같이 뇌부종의 발생 가능성을 지닌 천중대뇌 정맥 및 뇌간정맥으로 역류를 보이는 경막동정맥 누공은 흔하지 않다.¹⁵⁾ 이에 본 저자들은 뇌부종을 동반할 수 있는 가능성을 지닌 뇌간 주위와 천중대뇌 정맥으로의 연결을 지닌 경막동정맥 누공에 대하여 경동맥 색전술 치료 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

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