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서론

이비인후과 영역에서 스테로이드는 돌발성 난청, 안면신경마비, 알레르기비염, 만성 비부비동염 등 여러 질환들에서 널리 사용되고 있다. 그러나 스테로이드의 사용으로 일어날 수 있는 부작용들 중 내과적 부작용에 대해서는 많이 강조되고 있는 반면, 안과적 부작용에 대해서는 비교적 많은 지식을 갖고 있지 못하다. 중심성장액맥락망막병증(central serous chorioretinopathy)은 스테로이드 사용과 관련되어 발생할 수 있는 질환으로, 맥락막 모세혈관으로부터 삼출물이 망막 하로 누출되어 가장 명확한 시력을 담당하는 황반부(macula)와 그 주변의 망막박리가 초래되는 특발성 질환이다.¹⁾ 경구투여, 근육주사, 정맥주사 등의 전신투여 뿐 아니라 경막외 주사, 관절내 주사, 흡입제, 비강내 분무제, 피부 연고제 등 국소적 사용과 관련된 예들도 보고되었다.²⁾ 이비인후과 질환에서의 스테로이드 사용과 관련된 경우는 비강내 분무제를 사용한 후 발생한 4예와^1,3) 안면마비의 치료 후 발생한 1예가 보고되었으며,⁴⁾ 국내에서는 돌발성 난청의 치료를 위해 고용량의 전신적 스테로이드를 투여한 후 발생한 1예가 발표된 바 있다.⁵⁾ 저자들은 벨 마비로 고용량 스테로이드를 투여 받은 환자에서 발생한 중심성장액맥락망막병증을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

32세 남자가 내원 당일 아침부터 발생한 우측 안면마비를 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 난청, 이명, 어지럼, 두통 등의 증상은 없었으며, 외이도와 고막은 정상 소견이었고, 우측의 안면마비 정도는 House-Brackmann grade II였다. 우측 벨 마비로 진단되어 경구용 스테로이드(prednisolone, 60 mg/day)와 항바이러스제(acyclovir, 750 mg/day, 5일간 정맥주사) 치료를 시작하였다. 치료를 시작한지 4일째에 우측 시야 한가운데가 꺾여 보이는 증상이 발생하여 5일째에 안과로 협진을 의뢰하였다. 환자는 과거에 안과적 질환을 앓은 병력은 없었다. 세극등현미경검사상 양안 모두 전안부의 특이소견은 관찰되지 않았고 안압도 양안 모두 15 mm Hg으로 정상 범위였으나, 교정시력이 우안 0.63, 좌안 1.0으로 좌안에 비해 우안의 시력이 저하된 소견을 보였다. 안저검사상 우안 황반부에 경계가 명확한 장액성 망막박리가 관찰되었고(Fig. 1), 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)에서도 망막색소상피(retinal pigment epithelium)박리가 관찰되었다(Fig. 2). 이상의 소견으로 스테로이드 사용과 관련되어 발생한 우안의 중심성장액맥락망막병증으로 진단되어 경구용 스테로이드를 2일간 40 mg/d, 2일간 20 mg/d, 1일간 10 mg/d의 용량으로 점감하여 중단하였다. 3개월 후 환자의 증상은 호전되었고, 안저검사상 장액성 망막박리가 사라진 소견을 보였으며, 시력도 1.0으로 회복되었다.

고찰

스테로이드로 인해 악화되거나 새로 발생할 수 있는 안과 질환은 안압상승, 녹내장, 백내장, 중심성장액맥락망막병증 등이 있다.¹⁾ 중심성장액맥락망막병증은 망막색소상피층의 병변과 이에 동반된 장액성 감각망막박리를 특징으로 하는 특발성 질환으로, 맥락막 혈관의 과투과성이 병인으로 생각되고 있다.⁶⁾ 그 기전은 완전히 알려지지 않았지만, 증가된 corticosteroid와 catecholamine이 혈액 내 아드레날린성 작용물질(circulating adrenergic effectors)과 교감신경계에 작용하여 맥락막과 망막색소상피층의 투과성을 직접적으로 증가시키거나, 맥락막의 혈관수축을 일으킴으로써 상대적 허혈상태를 유발하고, 삼투압의 변화와 망막색소상피의 손상을 일으켜 투과성을 증가시킬 것이라는 주장들이 제기되었다.^1,7) 지금까지 보고된 예들에서 제시된 위험요인들로는 남성, 정신적 스트레스, A형 인격, 외인성 스테로이드 사용, 임신, 내인성 스테로이드 증가, 내인성 epinephrine 증가 등이 있다.^1,8) 이비인후과 영역에서도 스테로이드 외에 교감신경흥분제를 경구 또는 비강내 분무제로 사용한 후 중심성장액맥락망막병증이 발생한 예들과 수면무호흡증을 치료한 후 중심성장액맥락망막병증이 호전을 보였던 예가 보고되었다.^9,10,11)
중심성장액맥락망막병증은 인구 10만 명 중 5~6명 정도의 빈도로 발생하였다는 보고가 있으나¹⁾ 스테로이드 사용과 관련된 발생빈도는 알려져 있지 않다. 20~50세의 젊은 남자에 주로 발생하며 시력저하, 변시증(metamorphopsia), 소시증(micropsia), 암순응(dark adaptation) 장애, 색각이상(color desaturation) 등의 증상을 주로 보인다. 안저검사상 비교적 경계가 명확한 황반부의 장액 박리소견을 보이고, 형광안저촬영술(fluorescein angiography)에서 형광물질의 누출과 감각신경망막하에 조영제가 축적되는 소견을 보인다.¹⁾ 빛간섭단층촬영(OCT)은 조직 내 다른 깊이에서 반사되는 빛의 시간 차이를 광학적 간섭계를 사용하여 고해상도의 횡단 영상을 나타내는 기술로, 비침습적으로 망막의 단층영상을 얻을 수 있어 중심성장액맥락망막병증의 진단과 추적관찰에 유용하다. OCT에서 중심성장액맥락망막병증은 망막조직 사이에 장액성 액체로 보이는 광학적으로 명백한 공간 위에 감각신경망막의 박리로 나타난다.¹²⁾ 주로 일측성으로 나타나고 약 12~20%에서만 양측성으로 발생하나,¹³⁾ 일측성인 경우에도 증상이 없는 반대쪽 눈에서 형광혈관조영검사와¹³⁾ 스펙트럼도메인 빛간섭단층촬영에서⁷⁾ 잠재적 병변이 나타남이 관찰되어 양안에 생기는 질환일 것이라는 주장이 제기되었다.
Wakakura 등¹⁴⁾은 스테로이드와 관련되어 발생한 중심성장액맥락망막병증 33예를 분석한 결과, 증상 발현시점까지의 prednisolone의 총 투여량이 140~52800 mg으로 넓은 범위를 보였으나, 총 투여량과 발생률과의 상관관계는 보이지 않았다고 하였다. 그러나 잠복기간이 70일 이내로 짧았던 군은 증상 발현 당시의 하루 용량이 20 mg 이상이었던 경우였고, 잠복기가 6개월 이상으로 길었던 군은 하루 용량이 20 mg을 넘지 않았던 경우였다고 하였다. Chaine 등⁴⁾이 발표한 예들에서도 하루 투여량이 많을수록 증상의 발현 시기가 더 빨랐다. 본 증례에서는 prednisolone을 총 240 mg(60 mg/d, 4일간) 투여 후 증상이 발생하였는데, 이는 4일의 짧은 잠복기를 보인 경우로, Wakakura의 보고와 일치하는 양상을 보였다. Koyama 등¹³⁾의 보고에서는 발병시의 나이와 스테로이드 하루 투여량이 상관관계가 있다고 하였는데, 발병시의 나이가 많을수록 스테로이드 하루 투여용량이 적었고, 고령의 환자들에서는 5~10 mg/d 정도의 적은 용량에서도 중심성장액맥락망막병증이 유발될 수 있다고 하였다. 장액성 감각신경망막 박리를 보일 경우 감별해야 할 질환으로는 맥락막 신생혈관(choroidal neovascularization), 시신경유두소와(optic disc pit), 결절맥락막혈관병증(polypoidal choroidal vasculopathy), 맥락막 흑색종(choroidal melanoma), 맥락막 전이(choroidal metastasis), 주변부 망막열공(peripheral retinal break) 등이 있다.¹⁾ 중심성장액맥락망막병증은 대부분 특별한 치료 없이 자연관해되는 경과를 보이지만 만성화되거나 재발할 수도 있으므로 현재 사용중인 스테로이드를 감량하거나 중단한 후 경과관찰이 필요하다.¹⁵⁾ 대부분 3~4개월 정도에 망막의 분리가 호전되나, 4~6개월간 호전을 보이지 않을 경우 레이저 광응고(laser photocoagulation), 광역학요법(photodynamic therapy), 유리체내 bevacizumab 주사 등의 치료를 고려할 수 있다.¹⁾
스테로이드를 빈번히 사용하는 이비인후과 의사로서 스테로이드 사용의 합병증으로 발생할 수 있는 중심성장액맥락망막병증의 가능성에 대하여 숙지하는 것이 중요하며, 임상적으로 시력저하, 암순응 장애, 변시증, 소시증, 색각장애 등의 증상이 있는 경우 강력하게 의심하여 안과적 검사를 시행하고, 스테로이드를 감량하거나 중단하여 조기에 치료될 수 있도록 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.

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