Address for correspondence : Hong-Ryul Jin, MD, Department of Otorhinolaryngology, Boramae Medical Center, 20 Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea
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서     론

   코성형술을 받고자 하는 환자들 중에 하악이 후전되어 있거나 소하악증과 같은 하악의 변형이 있는 경우를 흔히 볼 수 있다.¹⁾ 코성형을 포함한 안면성형의 중요한 목적 중 하나가 안면 비율의 적절한 균형을 위한 것이기 때문에 이러한 환자들의 경우, 코의 성형뿐만 아니라 하악의 적절한 돌출(projection)을 위한 성형도 중요하다. 코성형을 받는 환자 중 약 25%에서 안면의 조화를 위해서 턱성형술이 필요하다고 하며,²⁾ 특히 하악이 후전되어 있는 경우, 하악 돌출술(augmentation mentoplasty)을 코성형술과 같이 시행했을 때 코와 하악이 조화롭게 유지되어 코성형의 미용적 효과가 더 증가한다.¹⁾
   하악의 돌출을 증진시키기 위해서는 자가 혹은 인공 이식물을 이용한 이식술이나 미끄럼 절골 턱성형술(sliding osteotomy genioplasty)이 많이 시행된다.^3,4) 자가 조직을 이용한 이식술은 공여부의 합병증이 있을 수 있고. 이식한 조직이 시간이 지남에 따라 일부 흡수되어 볼륨이 줄어들 수 있다는 단점이 있다.⁵⁾ 실리콘이나, 고어텍스, Mersilene mesh와 같은 인공 이식물을 이용할 경우 수술 기간이 짧고 국소마취로도 시행할 수 있는 장점이 있지만, 구강 내 접근법을 이용할 경우 감염의 위험성이 있으며 이식 부위의 하악의 골이 흡수되는 등의 단점이 있다.¹⁾ 반면, 미끄럼 절골 턱성형술은 구강 내 접근법으로 수술하기 때문에 피부에 상처를 남기지 않으며, 수술 부위 감염의 가능성이 낮다. 또한 수술 후 하악의 돌출 정도를 예측할 수 있고 수평뿐만 아니라 수직상의 변형을 만들 수 있어 삼차원적인 변화를 일으키며, 한번 고정이 되면 안정적으로 장기간 유지되는 장점이 있다.⁶⁾ 
   저자들은 최근 코의 미용적 이상과 하악의 후전이 같이 있는 두 환자에서 코성형술과 미끄럼 절골 턱성형술을 동시에 시행하여 성공적으로 치료하였다. 아직까지 이비인후과학 분야에서 코성형술과 미끄럼 절골 턱성형술을 동시에 성공적으로 시행한 사례가 우리나라에는 보고된 바가 없기 때문에 이 증례들을 문헌고찰과 함께 보고하고, 저자들의 수술 방법을 소개하고자 한다.

증     례

증  례 1
   22세 남자 환자가 비배에 발생한 지속적인 피부변색을 주소로 내원하였다. 환자는 내월 6개월 전 다른 병원에서 고어텍스를 이용하여 코성형술을 시행 받은 병력이 있었다. 신체 검진상 비배의 우측 부분으로 피부의 발적이 있었으며, 비강에서 고름이 관찰되었다(Fig. 1A and B). 고어텍스의 감염으로 진단하고 환자는 입원하여 항생제 정맥주사 치료, 비배의 이물 제거와 코성형 재수술을 계획하였다. 이전 비주의 절개 상처를 따라 절개하여 코의 조직을 노출하고 5 cm 길이의 감염된 고어텍스를 제거하였다. 비중격 연골과 자가 늑연골로 펼침이식(spreader graft), 비중격연장이식(septal extension graft)과 함께 비첨 수술을 시행하였고 비배는 자가 늑연골로 확대를 시행하였다. 이 당시 환자는 하악의 교정을 원하지는 않았다.
   수술 8개월 후 비주의 상흔 개선과 작고 후전된 하악의 개선을 위해 다시 내원하였다. 비배의 중간이 약간 함몰되었으나 환자가 이 부분의 교정을 원하지 않았다. 하악은 정면에서 보았을 때 약간의 비대칭이 있었고, 측면에서 보면 하악의 길이는 짧지 않으나 후전되어 class II 부정교합을 보이고 있었다.
   미끄럼 절골 턱성형술은 구강 내 접근법으로 시행하였다. 먼저 하악의 치은점막경계부 8 mm 아래에서 횡으로 한쪽 송곳니 치근에서 다른쪽 송곳니의 치근까지 절개를 가한 후 골막하로 박리하였다. 턱끝 구멍(mental foramen)을 확인한 후 턱끝신경이 다치지 않게 조심스럽게 피판을 박리하였다. 하악골이 노출된 후 턱끝 구멍의 약 3~4 mm 정도 아래 위치에서 소독된 연필로 중앙 부위에 수직선을 그은 다음, 횡으로 절개 부위를 표시하였다. 절골술은 표시된 절개선을 따라 시행하였다. 먼저 중앙 부위는 회전톱(oscillating saw)을 이용하고, 좌우측의 변연부는 왕복톱(reciprocal saw)을 이용하여 절골술을 시행하였다. 이때 절개선 아래의 하악이 윗부분과 골절 없이 깨끗이 분리될 수 있도록 톱으로 완전히 절골을 하였다. 절골된 아래 하악 부분을 골겸자(bone holding forceps)로 잡아당겨 위 부분보다 전진(advance)시킨 후에 세 개의 6 mm 계단형 미니 플레이트로 중앙과 좌우를 고정시켰다(Fig. 2). 좀더 자연스러운 턱 윤곽을 위하여 전진시킨 하악과 윗 하악과의 틈 사이에는 인공뼈(allogenic bone)를 삽입하여 틈을 메워주고 들어올린 피판을 봉합하였다. 비주 상흔의 개선을 위하여 비주에 동종 늑연골(homologous costal cartilage)을 비주 앞에 이식하였고, 비주 절개 부위를 재봉합하였다. 수술 후 하악부위의 외부 압박드레싱은 수술 후 7일까지 유지하였다.
   수술 후 정면과 측면 사진에서 하악 후전과 비주의 상흔이 수술 전과 비교하여 많이 개선되었다(Fig. 1D and E). 수술 후 12개월째 촬영한 두개측면상(skull lateral view)에서는 수술 전과 비교했을 때 하악의 적절한 돌출이 잘 유지되고 있는 것을 볼 수 있었다(Fig. 1C and F). 수술 후 18개월 동안 경과 관찰하였을 때 환자는 특별한 합병증 없이 수술 결과에 만족하고 있다.

증  례 2
   28세 여자 환자가 양측 코막힘을 해소하고 동시에 코 모양과 얼굴 모양을 개선하기 위해 내원하였다. 병력상 비루와 재채기를 호소하였고, 수술이나 외상의 경험은 없었다. 신체 검진상 우측으로 볼록한(right convexity) 비중격 만곡증이 있었다. 정면상에서 외비는 우측으로 편위되었고, 측면상에서는 약간의 비혹(nasal hump)과 하악의 후전이 관찰되었다(Fig. 3A, B and C). 비중격 만곡증, 외비 만곡, 비혹, 하악후전증으로 진단하고 수술을 시행하였다.
   비중격 교정술을 통해 비중격의 연골부위와 사골수직판의 일부를 채취하였다. 비외접근법을 통해 연골부와 골부의 비혹을 제거하였다. 동종 근막과 약화시킨(bruised) 비중격 연골을 비배에 중첩이식하여 비배를 측면에서 보았을 때 일직선이 되도록 조정하였다. 하외측연골(lower lateral cartilage)의 상부를 절제(cephalic resection)하고 채취한 비중격 연골을 이용하여 모자 이식(cap graft)과 지지 이식(backstop graft)을 시행하여 비첨을 융기시켰다. 외측 절골술을 시행하여 사비를 교정하였으며 미끄럼 절골 턱성형술은 증례 1에서 기술한 바와 동일한 방법으로 시행하였다.
   수술 후 환자는 코막힘을 호소하지 않았고, 외비와 턱의 모양에 만족하였다. 수술 3개월 후 촬영한 정면 사진에서 외비가 일직선이 되었고, 측면 사진에서 비배의 비혹이 없어지고 비첨이 융기되었으며, 하악후전증이 교정되어 옆모습이 호전된 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3D, E and F). 수술 후 환자는 특별한 합병증 없이 수술 결과에 만족하고 있다.

고     찰

   구강 내 접근을 위한 절개를 가할 때는 하악의 치은전막 경계부보다 충분히 아래에 절개를 가해야 나중에 봉합이 용이하고, 하치은협구(inferior gingivobuccal groove)가 유지되어 불편함을 줄일 수 있다.
   수평 미끄럼 절골술의 경우 수술 중 연조직 견인으로 인한 신경 손상이 있을 수 있고, 절골술 및 이후 플레이트에 나사를 고정하는 과정에서 치근 및 주위 신경들이 손상될 수 있다. 수평 미끄럼 절골술을 받은 85% 정도의 환자에서 수술 후 1개월째 수술 부위의 이상 감각을 호소하지만, 적어도 1년 정도가 지나면 대부분 회복된다.⁶⁾ 하치조관(inferior alveolar canal)은 상방으로 굴곡되어 턱끝구멍에 이르기 때문에 수평 절골술을 턱끝 구멍 아래 경계보다 3 mm 하방에 시행하면 신경혈관 다발의 손상을 피할 수 있다. 미끄럼 절골 턱성형술에서 또 하나 유의할 점은, 골막의 박리를 과도하게 할 경우 연부 조직의 예측 불가능한 변화가 올 수 있기 때문에, 전진시킨 분절(segment)의 전하부 경계 부분은 너무 박리하지 말고 연부 조직이 붙어 있도록 해야 한다는 것이다.
   만족스러운 안면윤곽을 위해서는 절골된 하악을 6 mm에서 8 mm 정도 전진시키는 것이 적당하며,⁷⁾ 4 mm 이하로 전진시킨 경우 환자들의 절반 이상에서 수술 후 인식 못할 정도로 윤곽의 변화가 미미한 것으로 알려져 있다.⁸⁾
   고정은 6 mm, 8 mm 등 전진시키는 정도에 따라 미리 모양이 만들어진 플레이트를 사용하게 된다. 보통의 경우 두 개 정도를 좌우로 고정하는데 증례 1의 경우 세 개, 증례 2의 경우 두 개를 사용하였다.
   수평 미끄럼 절골술은 하악의 수평 변화만이 아니라 수직 변화 즉 높이의 변화 또한 가져올 수 있다는 장점이 있다.⁶⁾ 절골이 시작되는 지점을 자연적인 수평면보다 높게 하여 뒤로 갈수록 아래로 기울게 하면 약 5 mm까지 턱끝의 높이를 낮출 수 있다. 이와 반대로 절골 시작점을 수평면보다 낮게 하여 뒤로 갈수록 위로 올라가게 하면 턱끝의 높이를 높일 수가 있다. 하지만 많은 변화를 위해서는 절골술을 시행한 후, 절골선 윗부분의 하악을 쐐기모양으로 절제하거나 반대로 절골 사이에 뼈를 이식하여 높이를 상당히 줄이거나 늘릴 수가 있다.
   절골술 후 절골 아래의 뼈를 많이 전진시킬수록 입술턱주름(labiomental fold)이 더 뚜렷해지므로, 심한 하악후전증에서는 위아래 분절 사이의 턱(step) 부위를 메꾸어주는 뼈 대치물이 필요하다. 증례 1, 2 환자 모두 하악후전증이 심하였고, 교정의 정도가 모두 6 mm 정도로 커서 뼈 대치물을 골절 부위의 간극과 턱(step) 부위에 이식함으로써 계단 변형이 생기지 않았다. 절골하고 전진시킨 뼈들이 리모델링되고 각이 둥글게 되기까지는 6개월에서 12개월 정도 걸리므로 장기적인 추적 관찰이 필요하다.⁹⁾
   본 증례들에서처럼 코의 미용적 이상과 함께 하악이나 상악의 이상이 같이 있는 경우 코수술과 안면골의 교정을 동시에 진행할 수도 있고, 단계적으로 할 수도 있다. 얼굴의 균형을 맞추기 위하여 하악과 동시에 상악의 절골술이 같이 필요한 경우에는 코수술보다 상하악의 수술을 먼저 하는 것이 원칙이다. 상악의 절골술은 필연적으로 비중격과 전상악(premaxilla)의 변화를 유발하고 이로 인해 수술 후 코 모양이 변할 수 있기 때문이다. 미끄럼 절골 턱성형술처럼 하악만 수술하는 경우는 코의 모양에 영향을 미치지 않기 때문에 본 증례들에서처럼 코성형술과 동시에 시행하여 수술 후 턱 모양이 코의 모양과 조화를 잘 이루게 할 수 있다. 하지만 많은 환자들이 수술 전 자신의 하악 모양과 코 모양, 얼굴 옆모습의 상관관계에 대하여 잘 모르는 경우가 많고, 또한 코성형과 함께 시행하는 하악수술의 미용적인 효과에 대하여 명확하게 알지 못하기 때문에 충분한 상담을 통해서 환자의 요구사항을 고려하여 시행하는 것이 중요하다.
   위의 두 증례에서 보듯이 하악후전증과 외비의 기형이 같이 있을 경우 적절한 선별을 통하여 코성형술과 미끄럼 절골 턱성형술을 같이 시행하면 코수술만 단독으로 시행했을 때보다 더 만족스러운 미용적 결과를 얻을 수 있다.

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