Address for correspondence : Seung Won Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea
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서     론

   갑상선 수술과 관련된 합병증 중 반회후두신경마비가 가장 심각하여, 환자의 음성의 질과 삶의 질까지 떨어뜨리고, 환자와 의사와의 관계를 악화시키는 주요 요인이 된다. 따라서 갑상선 수술 중 반회후두신경을 보존하는 것이 중요하며, 가장 좋은 방법은 갑상선 수술과 관련된 해부학적 지식을 숙지하고 수술 중에 신경을 확인하는 것이다.¹⁾ 하지만 재발성 갑상선 수술을 받는 경우 이전 수술에 의하여 반회후두신경이 주변 조직과 유착 및 위치 변경으로 인하여 신경을 확인하고 보존하는 것이 어려워 0~2% 정도인 영구적 성대마비 발생률이 2~12%까지 높아진다.²⁾ 최근 들어서 갑상선 술 중 반회후두신경을 확인하여 신경손상의 가능성을 감소시키고, 술 후 신경손상 정도를 예측하기 위해 보조적으로 수술 중 신경감시 장치(intraoperative neuromonitering)를 이용하고 있다.^3,4) 신경감시 장치의 유용성은 아직까지 논란의 여지가 남아 있으나,⁵⁾ 최근 연구들에서 거대 갑상선종, 갑상선중독증, 재수술과 같이 신경 손상 가능성이 높은 고위험 환자나 수술 경험이 적은 술자에게 유용할 것이라고 생각되고 있으며,⁶⁾ 외국에서는 신경감시 장치 사용이 증가하고 있다.⁷⁾
   현재 국내에서는 갑상선 수술, 특히 재수술과 같은 신경 손상이 높은 고위험군에서 근전도 튜브를 이용한 신경감시 장치에 대한 연구가 없는 상태이다. 이에 저자들은 재발성 갑상선 수술에서 근전도 튜브를 사용한 군과 사용하지 않은 군 사이의 일시적, 영구적 성대마비 발생률 비교를 통해 신경감시 장치의 유용성을 보고자 한다. 이와 함께 수술 중 신경감시 반응과 수술 후 성대마비를 비교하여 신경감시 장치의 수술 후 신경기능 예측 정도를 평가하였다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 2월부터 2011년 7월까지 본원에서 재발성 갑상선 수술을 시행 받은 69명의 환자를 대상으로 하였다. 환자군들은 갑상선 전절제술 단독 혹은 갑상선 전절제술과 중심경부청소술(anterior compartment neck dissection)을 시행 받은 후 재발한 환자로서 수술은 반회후두신경이 지나가는 전경부 림프절 혹은 반회후두신경이 지나가는 수술 부위에서 갑상선암이 재발한 환자를 대상으로 하였다. 
   반면에 완성형 갑상선 수술(completion thyroidectomy)과 측경부 림프절에서 단독 재발로 측경부 청소술만을 시행 받은 환자는 제외하였다. 환자 69명은 근전도 튜브를 이용한 신경감시 장치가 본원에 도입된 2009년 7월을 기준으로 2001년 2월부터 2007년 7월까지 신경감시 장치 없이 재발성 갑상선 수술을 시행 받은 32명[근전도 튜브를 사용하지 않은 군, no electromyography(EMG) tube군]과 2009년 7월부터 2011년 7월까지 신경감시 장치 하에 재수술을 시행 받은 37명(근전도 튜브를 사용한 군, EMG tube군)의 두 환자 군으로 나누었다. 본 연구를 시작하기 전에 원내임상시험심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다(SCHBC_IRB 10_10).

방  법
   반회후두신경의 신경감시를 위한 근전도 튜브로는 다극 근전도 감시장치(multichannel electromyographic monitoring device, Nerve Integrity Monitoring System, Medtronic Xomed Company, Jacksonville, FL, USA)를 사용하였다. 이 장치를 성대에 접촉하는 두 쌍의 전극이 노출된 Medtronic nerve integrity monitor EMG 기관 튜브에 연결하였다. 근전도 튜브에 노출된 전극은 진성대와 접촉하도록 위치시키고, 수술 시작 전이나 수술 중에 굴곡형 후두내시경(flexible laryngoscope)으로 확인하였다(Fig. 1). 전신 마취 중에는 신경감시를 시행하기 10~15분 전부터 근이완제를 사용하지 않았다. 수술 중에 반회후두신경을 확인하였고, 신경으로 의심되는 구조물이 있을 경우에는 단극 신경 자극기(monopolar stimulator probe)를 이용하여 신경인지의 여부와 신경 손상 유무를 확인하였다(Fig. 2A). 이때 전류는 0.4 mA부터 시작하여 소리 신호와 화면에 보이는 근전도 파형으로 신경 여부 및 신경 손상 유무를 확인하였고, 만일 반응이 없을 경우에는 1.0 mA까지 점진적으로 증가시켜 확인하였다. 또한 신경을 찾는 과정에서 신경 자극에 의한 신경 손상 경고음이 나오면, 근전도 상의 진폭(amplitude) 감소와 잠복기(latency) 증가 소견을 확인하여 신경 손상의 가능성을 고려하여, 근전도 파형이 정상으로 돌아올 때까지 신경 박리를 중지하여 더 이상의 신경손상을 예방하였다. 반회후두신경을 보존하면서 병변을 제거 후 수술 종료 전에 성대마비 결과를 예측하기 위해 반회후두신경을 단극 신경 자극기로 자극하였다(Fig. 2B). 이를 통해서 수술 중 신경감시 예측도는 Chan 등⁸⁾에 의해 정의한 대로 수술 중 단극 신경 자극기에 반응이 없다면(loss of signal) 양성(positive)으로 판단하고 수술 후 후두경 검사에서 성대마비가 관찰되면 진양성(true positive)으로, 정상 성대 기능을 보이면 가양성(false positive)으로 판단하였다. 그리고 수술 중 단극 신경 자극기에 반응을 보이면 음성(negative)으로 판단하고 수술 후 후두경 검사에서 정상 성대 기능을 보이면 진음성(true negative), 성대마비가 관찰되면 가음성(false negative)으로 판단하였다. 
   신경감시 장치를 사용하지 않은 대상군은 근전도 튜브 대신 표준 기관내 삽관 튜브(reinforced tracheal tube, safety-flex 또는 Hi-Lo oral/nasal tracheal tube, Mallinckrodt, Dublin, Ireland)를 사용하였다.
   성대 검사는 수술 전과 수술 후에 굴곡형 후두내시경을 이용하여 관찰하였고, 수술 후에 성대마비가 관찰된 환자에서 회복 여부를 확인하기 위해 1주, 1개월, 6개월째에 경과 관찰하였다. 여기서 6개월까지 성대운동이 회복된 경우를 일시적 성대마비(transient vocal fold paralysis), 6개월까지 회복되지 않은 경우나 수술 중 신경이 절단된 경우를 영구적 성대마비(permanent vocal cord paralysis)로 정의하였다. 

통계학적 검사
   두 대상군 간의 비교를 위하여 Chi-square test나 Student t-test를 시행하였다(SPSS version 12.0, Chicago, IL, USA). 모든 통계량은 p<0.05일 때 통계적으로 유의하게 의미 있는 것으로 간주하였다. 

결     과

   재발성 갑상선 수술시 신경감시 장치를 시행한 37명과 신경감시 장치를 시행하지 않은 32명의 나이, 수술 시간, T stage를 비교하였다. 두 환자군 사이에 나이, T stage에서 통계적인 유의성은 보이지 않았다(p=0.119, p=0.067). 수술 시간에서는 신경감시 장치를 시행한 군에서 110.9±60.1분으로 시행하지 않은 군에서의 120.9±99.6분보다 수술시간이 감소하였으나, 통계적인 유의성은 보이지 않았다(p=0.620)(Table 1). 
   두 군간의 성대마비 발생률은 신경감시 장치를 시행한 군과 시행하지 않은 군에서 각각 전체적으로 10.8%(4/37)와 18.8% (6/32)였으며, 일시적 성대마비는 8.1%(3/37)와 12.5%(4/32), 그리고 영구적 성대마비는 2.7%(1/37)와 6.3%(2/32)로 일시적, 영구적 성대마비 발생률 모두 신경감시를 시행한 군에서 낮았으나 통계학적 유의성은 없었다(p=0.350, p=0.547, p=0.471)(Table 2). 
   또한 술 후 성대 기능을 예측하기 위한 신경감시 장치에 대한 민감도, 특이도, 양성 예측도와 음성 예측도를 측정하였는데, 양성 예측도는 57.1%로 나왔으며, 민감도, 특이도, 음성 예측도는 각각 100%, 90.9%, 100%를 보였다(Table 3). 신경감시 장치를 시행한 군에서 근전도 튜브와 관련한 출혈, 통증과 같은 합병증은 보이지 않았다.

고     찰

   건강 검진이 활성화되고 영상학적 기법 및 술기의 발달과 함께 갑상선암 환자가 증가하면서 갑상선 수술이 증가하고 있다. 이로 인해 수술시 발생할 수 있는 합병증도 증가하고 있는데, 그 중 반회후두신경마비가 가장 심각하고 흔한 합병증이다. 갑상선 수술 후 일시적 성대마비 0.9~2.9%의 환자에서 발생하는 것으로 알려졌으며, 영구적 성대마비는 0.5~5%의 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 특히 전에 갑상선암 수술과 중심경부청소술을 시행 받은 후 재발한 경우에 신경을 보존하면서 재발암을 제거하기가 어려워 초치료의 경우보다 반회후두신경마비가 발생할 확률은 훨씬 높아져, 약 5%(2~20%)의 환자에서 반회후두신경마비가 발생하는 것으로 알려져 있다.^2,10) 이는 일반적인 엽절제술(lobectomy)에 비하여 재발성 갑상선종의 경우 4.7배, 재발성 암의 경우 약 6배의 술 후 성대마비 상대위험도를 보이는 것이다.⁴⁾ 
   이에 따라 최근에는 갑상선 수술 중에 반회후두신경마비를 방지하기 위해 반회후두신경을 확인하고, 박리하는 데에 보조적인 수단으로 수술 중 신경감시 장치가 제안되었다.¹¹⁾ 수술 중 신경감시 장치를 시행한 초기에는 후두근육에 바늘 등을 찔러 시행하는 침습적인 방법이 이용되었으나 점차 비침습적인 기도 삽관 튜브에 전극을 부착한 근전도 튜브를 이용하기 시작하였다. 하지만 근전도 튜브 자체가 고가이면서 보험이 적용되지 않아 모든 갑상선 수술 환자에게 적용하기 어려움이 있어 초 치료 갑상선 수술보다 반회후두신경마비가 발생할 확률이 높은 재발성 갑상선 수술 환자를 대상으로 근전도 튜브를 사용하고 유용성에 대해 연구하였다.
   본 연구에서는 일시적, 영구적 반회후두신경마비 발생률이 신경감시 장치를 사용한 군이 8.1%와 2.7%로 신경감시 장치를 사용하지 않은 군의 12.5%, 6.3%보다는 낮은 소견을 보였으며, 기존의 다른 연구와 같이 신경감시 장치를 사용한 군에서 반회후두신경마비 발생률이 감소되었다는 보고와 일치한다.⁹⁾ 하지만 대부분의 연구에서는 신경감시 장치를 사용한 군과 직접적으로 신경을 확인한 군 사이에 반회후두신경마비 발생률의 차이가 통계적인 유의성을 보이지는 않아,^5,12) 아직까지 근전도튜브의 사용에 대한 논쟁의 원인이 되고 있다. 또한 이는 술자의 수술 경험 정도와 반회후두신경이 손상될 확률이 높은 고위험 갑상선 질환(거대 갑상선종, 갑상선중독증, 재발한 갑상선암)의 여부에 따라 반회후두신경마비 발생이 다를 수 있기 때문이다. 갑상선 수술 경험이 많은 수술자의 경우 신경감시 장치 없이도 신경을 보존할 수 있어 일반적으로 반회후두신경마비 발생률이 적기 때문에 일반적으로 권장되지는 않는다. 
   하지만 Barczynski 등⁹⁾의 무작위 임상 연구결과에 따르면 갑상선 수술 신경 모니터링은 술 후 영구적 성대마비의 빈도를 낮추었고, 특히 일시적 성대마비의 경우 통계적으로 유의하게 낮춰주는 것으로 보고하였다. 독일에서 시행한 갑상선 수술 반회후두신경 모니터링에 대한 전향적 다기관 연구에서도 일시적, 영구적 성대마비를 감소시킨 결과를 보여, 반회후두신경 손상이 높은 고위험군에서는 신경 모니터링을 적극 추천하였다.¹³⁾ 따라서 수술 경험이 적은 술자의 경우, 특히 재수술, 거대 갑상선종과 같은 반회후두신경 손상 가능성이 높은 고위험 환자들에서는 술 후 반회후두신경마비를 감소시키기 위하여 술 중 신경감시 장치 사용이 추천된다.^4,9)
   또한 본 연구에서는 수술 후 성대마비를 예측하기 위해 수술 중에 근전도 튜브를 이용한 신경감시 장치를 사용하였다. 민감도, 특이도, 음성예측도는 높게 나왔으나, 양성예측도는 낮게 나왔다. 이는 다른 연구들과 유사한 결과를 보이고 있다.¹⁴⁾ 양성예측도가 낮게 나온 이유는 우선 반회후두신경마비 발생률이 낮고, 근전도 튜브의 전위나 불충분한 신경자극 등 기술적 문제로 위 양성으로 발생한다. 본 연구에서는 3예의 위 양성 경우가 있었으며, 모두 수술 중에 환자 위치를 조정하면서 근전도 튜브 전위로 발생된 것으로 생각되며, 이 경우 근전도 튜브의 위치를 확인하기 위해 굴곡형 후두내시경으로 진성대와 전극이 제대로 접촉되었는지 확인하는 것이 추천된다. 
   특히 초 치료에서 일측 성대마비가 있는 환자의 수술 중 신경감시 장치를 사용하는 것이 양측 성대마비를 예방하는 데 도움이 된다. 하지만 근전도 튜브를 이용한 신경감시 장치의 양성 예측도가 낮기 때문에 수술 중에 양성 반응이 나온다면 먼저 근전도 튜브의 위치에 대한 확인이 필요하다. 반면에 신경감시 장치의 음성예측도는 높기 때문에 수술 중에 신경감시 장치에 정상 반응이 보인 경우 술 후 성대 기능은 보전된 것으로 생각할 수 있다. 
   또한 근전도 튜브를 이용한 신경감시 장치는 내시경/로봇 갑상선 수술과 같이 고식적 갑상선 수술과 해부학적 시야가 달라 신경 손상의 가능성이 높은 경우,¹⁵⁾ 성대마비로 인하여 발생 가능한 의료분쟁의 대처에도 유용할 것으로 사료된다.¹⁶⁾
   본 연구의 제한점으로는 신경감시 장치의 사용으로 반회후두신경마비의 발생률은 감소하였으나, 통계학적 유의성이 없었으며, 두 군의 신경감시 장치 사용 여부에 따른 시기적 차이와 함께 시기에 따라 두 명의 술자에 의해 시행되었다는 제한점이 있다. 이는 반회후두신경마비 발생률이 통계적인 유의성을 얻기 위해서는 상당히 많은 환자 수가 필요하지만 현실적인 어려움이 있고, 후향적, 비무작위 연구이기 때문이다. 따라서 추후에는 본 연구를 토대로 전향적, 무작위 방법을 사용한 다기간 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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