Address for correspondence : Soon Yuhl Nam, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
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서     론

   전문음성사용인(professional voice user)이라 함은 직업을 유지하기 위해서 다른 사람들에게 호소할 수 있는 좋은 음성을 지속적으로 보유해야 하는 사람들로 주로 공연을 하는 가수나 배우 등을 일컬으며, 넓은 의미로 교사, 판매원, 성직자, 전화상담원, 법률가, 정치가, 방송인 등을 포함한다. 직업적으로 음성을 사용하는 사람들에서 발생하는 음성문제들의 특성은 일반인들이 겪는 것과 크게 다르지 않지만, 이러한 전문음성사용인에서의 음성의 변화는 단순히 사회생활을 하는 데 있어서의 불편함과 같은 삶의 질적인 측면뿐 아니라, 생계유지와 같은 근본적인 문제이다. 따라서 상대적으로 미묘한 음성 변화에도 민감하게 반응하며 치료에 대한 요구도 강하기 때문에, 직업적으로 음성을 사용하는 사람들을 진료할 때는 이러한 기본적인 사항을 숙지하고 진료하여야 환자들에게 신뢰를 얻을 수 있고 치료에 대한 믿음과 함께 협조를 얻을 수 있을 것이다. 직업적으로 음성을 사용하는 사람들에 대한 치료는 음성문제에 대한 진료경험이 풍부하고 충분한 지식을 가진 이비인후과 의사들뿐 아니라, 음성언어치료사(speech- language pathologist), 보컬코치(vocal coach) 등과 함께 진행되어야 한다. 
   전문음성사용인 중에서도 가수와 배우들의 발성기관에 대한 의존도는 다른 직업인들에 비해 압도적으로 높다. 엄청난 양의 발성연습과 반복적인 공연으로 인해 성대에 문제가 생길 가능성이 높으며 음성문제가 발생하는 경우 그로 인한 영향이 다른 직업인과는 비교할 수 없기 때문에, 가수나 배우들의 음성문제에 대한 접근과 치료는 음성질환에 대한 임상경험이 풍부한 이비인후과 전문의들에게도 고민스러운 문제이다. 하지만 이들을 치료하면서 얻은 지식들은 다른 전문음성사용인이나 일반인들의 치료에도 똑같이 도움이 될 수 있을 것이다. 이에 저자들은 그 동안 직업적으로 공연을 하는 가수나 배우들의 음성문제를 치료한 경험을 바탕으로 전문음성사용인에서 잘 발생하는 음성에 관련된 문제들에 대한 접근과 치료방법에 대해서 알아보고자 한다. 

음성질환의 진단

   전문음성사용인에서 음성질환을 파악하기 위해 가장 중요한 것이 바로 병력청취이다. 환자가 가장 불편해하는 음성문제의 특성에 대해서 정확하게 분석해야 하는데, 예를 들어 환자는 단순하게 "쉰목소리"를 호소할 수 있지만, 이것이 정확하게 고음이 나오지 않는 것인지, 거친음(roughness)이 나거나 음도불안(pitch instability)을 말하는 것인지, 쉽게 음성피로도(vocal fatigue)가 나타나는 것인지 등을 잘 파악해야 한다. 이런 증상들은 주로 후두부종, 근긴장성 음성장애, 인후두역류질환, 상기도 감염, 또는 무리한 음성사용 등에 의해 나타난다.¹⁾ 따라서 환자들에게 특히 음폭의 변화나 음도일탈(pitch breaks) 여부, 전경부 불편감, 역류증상, 최근의 활동력 등에 대해서 자세히 물어보고, 음성문제가 악화되거나 완화되는 상황이나 선행요인 등을 파악해야 한다. 환자의 호흡기 계통의 문제, 자세, 수분공급에 영향을 줄 수 있는 과거력에 대해서도 자세히 파악해야 한다. 급성 혹은 만성 호흡기 문제는 가수나 배우의 음성에 중요한 영향을 미칠 수 있으며, 천식, 폐기종, 만성 기관지염 같이 폐기능을 저하시킬 수 있는 질환들은 가수가 음성을 낼 수 있는 힘을 떨어뜨린다. 또한 근골격계 문제는 후두의 위치를 변화시키고, 발성시 후두의 움직임에 제한을 줘 음성장애를 일으킬 수 있다. 약물복용은 자율신경계에 영향을 미치거나, 후두와 성도(vocal tract)에 간접적인 영향을 미쳐서 음성을 변화시킬 수 있으며, 수분공급에도 영향을 주어 후두 점막이 마르게 되고 결과적으로 성대점막의 진동에 영향을 줄 수 있다. 특히 여성인 경우 경구 피임제나 그 밖의 호르몬 제재 등이 음성에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.^2,3) 과거수술력은 후두장애환자에서 중요하게 파악해야 할 사항으로, 두경부 계통의 수술이나 치료를 받았거나 기관삽관의 과거력이 있는지 파악해야 한다. 최근의 복부나 흉부관련 수술을 받은 경우에도 수술 후 수주에서 수개월간 호흡시 흡기나 호기능력이 충분하게 회복되지 않을 수 있다. 내분비장애를 파악하는 것도 유용한데, 갑상선 저하증이 있는 경우 Reinke 공간에 갑작스런 부종이 생길 수 있으며,⁴⁾ 때로는 경증의 갑상선 저하증에서도 발음이 불명확하며, 음폭이 줄고, 음성피로도가 증가할 수도 있다. 여성의 생리를 전후로 한 호르몬의 변화에 의해 음성이 변화할 수 있는데,⁵⁾ 여성가수의 75%에서 생리 전에 음폭의 변화가 발생한다는 보고가 있으며, 생리주기에 따라서 성대점막 세포가 주기적으로 변하는 것을 관찰한 연구도 있었다.⁶⁾ 또한 여성 가수들에게서 성대의 정맥류(varices)를 흔하게 관찰할 수 있는데, 이는 생리 전과 중에 성대점막하 출혈이 증가하는 것과 연관이 있는 것으로 드러났다.^7,8,9) 이렇게 환자가 호소하는 현재의 문제와 과거의 내과적 질환들을 완전하게 파악한다면 대부분의 경우 일차적인 진단이 가능하다. 하지만 일반적으로 가수나 배우 등과 같은 대중적으로 인지도가 있는 직업인들은 일반인들에 비해 그들의 개인적인 일에 대해 말하는 것을 망설일 수 있는데, 이러한 경우에는 환자에게 직접적으로 묻는 것보다 설문지를 이용하는 것이 도움이 될 수 있다.¹⁾ 설문지에 적힌 질문에 대해 시간적인 여유를 가지고 답을 적는 것이 의사 앞에서 직접 말하는 것보다 심리적인 안정감을 느낄 수 있고 더 자세한 병력을 얻을 수 있다. 
   환자의 현병력과 과거력 이외에 개인적인 습관에 대해서도 파악해야 한다. 알코올 섭취는 탈수효과와 더불어 정서적인 문제를 일으킬 수 있어 음성을 변화시킬 수 있으며, 카페인과 고지방 음식은 후두점막의 분비물들을 두껍게 만들어서 성대점막의 효과적인 진동을 저해하고 인후두역류를 증가시킨다. 흡연에 대해서도 분석해야 하는데,¹⁰⁾ 담배에 의한 연기는 점막에 직접적인 손상을 주며 성대의 효과적인 진동을 방해한다. 환자 본인이 흡연을 하지 않는다 하더라도 동료들에 의한 간접흡연에의 노출에 대해서도 파악해야 한다. 그 외에도 장거리 비행이나, 환기가 안되는 오래된 실내무대에서의 공연, 담배연기나 향수 등과 같은 화학물질에의 노출, 무리한 공연에 의한 체력저하 등 음성문제에 영향을 줄 수 있는 직업적인 활동들에 대해서도 파악한다. 높은 고도의 비행기 내부는 실내습도가 5~10%로 매우 건조하기 때문에 장기간의 비행은 후두점막을 건조하게 만들 수 있으며, 비행 중의 배경소음으로 인해 무의식적으로 목소리를 크게 낼 수 있다. 오래된 실내무대는 먼지와 알레르겐이 많아 음성에 영향을 줄 수 있다. 또한 최근에 노래를 부르거나 음성을 내는 방법이 변화가 있는지 살펴보아야 하는데, 특히 가수인 경우 노래의 장르가 바뀌었는지, 연습방법이 바뀌었는지 잘 파악한다. 
   음성에 대한 평가는 병력청취 순간부터 시작되는데 병력청취 동안 환자의 나이, 성별, 신체상황을 고려하여 환자의 음성을 판단해야 한다. 음성의 강도(intensity), 구어일탈(speech break), 전반적인 음성의 리듬(rhythm) 등을 검사하고, 거친음, 기식음(brethiness), 약화된 음(asthenia), 같은 음성의 질(quality)도 평가하여야 한다. 혀를 잡아서 앞으로 당기면서 검사를 하는 직달 후두내시경은 평상시의 자연스러운 발성에 비해 성문상부와 성도의 왜곡이 나타날 수 있기 때문에 비강을 통한 굴곡성 후두내시경으로 후두를 관찰하는 것이 더 좋다.¹¹⁾ 후두내시경검사로 성대점막의 큰 병변들이나 성대마비 등은 비교적 쉽게 관찰할 수 있지만 작은 병변이거나 병변 주위로 진한 점액질의 분비물이 있는 경우에는 환자에게 물을 마시거나 가글을 하게 한 후 다시 검사를 하는 것이 좋다. 성대점막이 부어있거나, 후두실(ventricle)이 소실되어 있는 경우, 홍반이 있거나, 후연합부 주위로 염증소견이 있는 경우는 인후두역류를 생각할 수 있다. 후두내시경에서 음성변화를 일으킬 만한 특별한 원인을 찾을 수 없는 경우 환자의 노래 부르는 자세나 동작 등에 대해서도 살펴보아야 한다. 노래를 부를 때 부적절한 근육을 사용하거나, 가슴과 어깨를 이용하여 호흡을 하는 것은 아닌지 살핀다. 또한 많은 가수와 뮤지컬 배우들은 가만히 서서 노래를 부르기보다, 안무를 같이 하거나 악기와 같은 기구들을 조작하면서 노래를 부르는데, 이러한 경우 안면, 어깨, 경부 등에 근육의 긴장이 가해지게 된다. 음조를 높일 때 후두거상의 여부 등에 대해서도 기록한다. 후두이외의 두경부영역 전체에 대한 포괄적인 검사도 필요한데 턱관절 부위를 촉지해 보고, 턱이 움직이는 범위를 확인하며 주관적인 청력소실이 없다고 할지라도 순음청력검사를 시행하여 고주파수 영역을 중심으로 한 청력소실이 있는지 확인하는 것이 좋다. 또한 비강점막이 창백하거나 부종이 있는 경우에는 알레르기성 비염을 의심해 볼 수 있는데, 알레르기성 비염에 의한 후비루나 비폐색에 의해 음성변화가 발생할 수 있다.¹²⁾

연관된 음성질환

   전문음성사용인들은 미세한 음성변화도 일반인보다 더욱 민감하고 많은 영향을 받지만, 음성변화를 일으키는 질환들의 병태생리는 일반인들에서 일어나는 것과 같다. 대부분의 질환들은 음성의 오남용으로 인한 성대결절, 성대폴립 그리고 성대낭과 같은 양성 점막질환과 연관되어 있지만, 점막질환 외에도 음성문제를 일으키는 여러 원인들이 있다.^13,14)
   인후두역류증은 성대결절, Reinke 부종, 특발성 성문하 협착 등과 같은 반흔 형성, 근긴장성 음성장애 같은 기능적인 후두 운동장애, 성대 움직임의 장애, 발작성 후두 경련, 만성기침 등의 원인이 되거나 일정부분 관여를 하는 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 따라서 많은 환자에서 인후두역류증과 연관된 질환이나 인후두역류증 자체에 의해 음성변화를 겪게 되며, 쉰목소리를 포함한 음성장애를 가진 50% 이상의 환자가 인후두역류와 관련되어 있다고 보고되고 있다. 최근에는 역류가 음성에 미치는 영향을 객관적으로 관찰하기 위해 역류질환 환자들을 대상으로 음성에 대한 분석을 시도한 연구가 있었으며, 다양한 음성지표들의 이상을 관찰할 수 있었다.¹⁶⁾ 또한 불규칙적인 식생활로 인해 인후두역류질환을 보이는 가수들이나 그 밖의 전문음성사용인들이 늘어나고 있으며, 인후두역류질환에 의한 음성의 변화는 의료진이 인식하고 있는 것 이상으로 심각한 수준이다. 인후두역류가 있는 전문음성사용인들은 주로 아침에 애성이 심해지고, vocal warm-up까지 평소보다 더 긴 시간이 필요하다. 또한 음성피로도가 증가하고, 높은 음이 잘 나오지 않으며, voice break 등이 발생하기도 한다. 이러한 증상과 함께 후두경 검사에서 후교련부 비후, 성대부종, 가성성대구증 등의 인후두역류 소견이 보인다면, 24시간 보행검사와 같은 확진검사를 하는 것보다 먼저 양자펌프차단제를 처방하는 것이 좋다. 인후두역류질환에 의한 음성변화에서 양자펌프차단제의 효과는 여러 연구에서 입증되었다. 음성장애를 호소하는 인후두역류질환을 가진 여성 환자 60명에게 omeprazole 20 mg 하루 두 번씩 10~12주 동안 지속적으로 복용시킨 후 발성진폭의 범위에 대한 최대발성주파수 범위 도표 그래프인 음성범위프로필(voice range profile)의 6가지 항목을 조사한 결과 치료 전에 비해 치료 후 유의하게 개선된 소견을 보여주었다.¹⁷⁾ 24시간 산도 검사로 인후두역류질환을 진단받은 후 lansoprazole 하루 한 번과 levosulpride 25 mg 또는 mosapride 5 mg을 하루 세 번씩 최소 20주 동안 치료한 40명의 환자들을 대상으로 치료 전과 치료 1~2개월 후, 그리고 치료 3~4개월 후에 각각 음성파형분석을 실시한 연구에서는, jitter, shimmer, 조화음대 잡음 비율 모두 치료 전에 비해 치료 1~2개월 후에 유의하게 좋아졌으며, 3~4개월 후에는 증상의 추가 개선은 없었으나 더욱 악화되는 것 없이 1~2개월 후 검사 때와 비슷한 수준으로 유지되었다. 특히 jitter는 치료 전후 역류증상지표의 변화와 유의하게 연관성이 있는 것으로 나타났다.¹⁸⁾ 약물의 지속효과 측면에서 본다면 식사 30분 전 하루 두 번씩 섭취하도록 하는 것이 좋지만, 국내에서는 보험 등의 문제로 하루 한 번 처방하는 것이 원칙이다. 약물처방 외에 규칙적인 식생활에 대한 교육도 필요하며, 식사 후 복압이 증가하는 것을 피하기 위해 식후 2~3시간 안에는 노래를 부르거나 안무준비를 하는 것을 피하도록 한다. 물론 복잡하고 바쁜 공연 등과 그로 인한 장시간의 이동 등으로 규칙적인 식생활과 올바른 생활습관의 교정이 힘들지만, 이런 것들을 교정한다면 확실히 증상이 개선될 수 있음을 잘 이해시키고 되도록 지킬 수 있도록 격려한다. 
   급성후두염은 후두점막에 염증이 발생하는 것으로 성인들에게 잘 발생하며, 특히 전문음성사용인들에게는 치명적이다. 성대점막을 자극하고 부종을 발생시켜 점막의 유연한 움직임을 방해하여 음성 변화를 일으키게 되며, 이런 경우 무리한 공연을 하면 성대점막에 영구적인 손상이 발생할 수 있으며 점막하 출혈의 위험성도 높아진다. 급성후두염이 발생한 경우 물 섭취량을 늘리고 습도를 높여야 하며, 기침이 심한 경우 기침으로 인해 성대부종이 더욱 심해질 수 있기 때문에 기침억제제를 처방하는 것이 도움이 된다. 음성을 보호하는 것이 제일 중요한데, 말수를 줄이거나 아예 말을 하지 않도록 한다. 경증의 후두염은 보존적인 치료로 가능하고, 공연도 어느 정도 가능하다. 공연 전 warm-up은 정상적인 방법으로 시행한다. 성대 부종이 심한 경우 공연을 위해서 스테로이드를 사용하는 것도 효과적이다. 박테리아에 의한 감염 소견을 보일 때에는 항생제를 처방하고, 공연은 취소하는 것이 좋으며, 정상활동이 가능할 때까지 지속적으로 외래를 방문하도록 교육한다. 
   성대 정맥류는 성대의 미세혈관들이 팽창하여 복잡하게 꼬여 있는 것이다. 이 질환은 상대적으로 드문 질환이지만, 여성 전문음성사용인들에게서 잘 발생하는 것으로 호르몬과 성대외상이 중요한 원인으로 생각되고 있다.^7,8,9) 정맥류는 생리 직전과 생리 중에 커지고 그에 따라 음성변화가 더욱 심해질 수 있다. 후두내시경으로 성대내 확대된 혈관들이 보인다면, 후두스트로보스코피를 이용해 그 병변이 발성에 어느정도 영향을 주는지 정확하게 파악해야 한다. 카페인 섭취를 줄이고 수분섭취를 증가시켜 후두위생을 향상시키고 음성치료를 병행하면 수술적 치료 없이 좋아질 수 있다. 호르몬제재는 아직 그 효과가 입증되지는 않았으며 수술적 치료는 반복적인 출혈이나, 정맥류가 점점 커지는 경우, 또한 보존적인 치료에도 불구하고 음성변화가 개선되지 않는 경우에 시행할 수 있다. 

음성질환의 치료

   대개 젊은 전문음성사용인들은 음성문제가 매우 심각해지기 전까지는 제대로 치료를 받으려고 하지 않는다. 또한 치료를 받기 위해 병원에 오더라도 가까운 시일 내에 공연계획이 잡혀 있는 경우가 많다. 이러한 경우에는 앞으로 있을 공연의 성격이나 시기에 따라 치료의 방향이 결정된다. 또한 앞으로 계획되어 있는 장기간의 공연일정 등을 잘 파악하여 체계적인 치료계획을 수립하여야 한다. 

음성위생
   음성위생은 최선의 음성을 유지하기 위한 모든 측면을 포함하는 광범위한 개념으로 전문음성사용인에게 특히 중요하다(Table 1). 전문음성사용인에서 음성문제를 일으킬 수 있는 요인들을 조사한 연구에 따르면, 개인적인 성격과 스트레스, 큰소리로 말을 하거나 지속적인 고음을 내는 것과 같은 무리한 음성 사용, 과도한 음성 사용 후 음성회복 기간의 부족, 잘못된 음성훈련, 상기도 감염 등과 같은 건강상태, 알레르기, 인후두역류, 호르몬의 불균형, 흡연이나 약물복용 등이 있다.¹⁹⁾ 음성위생 프로그램으로 환자의 음성사용의 정도와 형태를 파악하고 후두에 손상을 줄 수 있는 행위들을 줄일 수 있도록 한다. 음성위생 프로그램의 또 다른 목적은 후두점막의 수분상태를 유지시키는 것인데, 수분섭취가 충분하지 않으면 점액의 점도에 변화를 일으켜 성대점막의 진동이 효과적으로 일어나지 못하게 된다. 수분섭취에 의한 성대점막의 수분유지와 발성의 관계에 대해서 다양한 연구가 이루어졌는데, 정상인들에게 수분섭취를 충분히 한 후 장시간 소리내어 책을 읽게 하면 수분섭취를 제한한 경우보다 음성 피로도가 현저히 감소하였으며,²⁰⁾ 성대점막질환이 있는 환자들에서 충분한 수분을 섭취하게 하면 여러 음성분석학적 지표들이 향상되는 것을 관찰할 수 있었다.²¹⁾ 또한 후두점막이 탈수화가 되면 발성을 위해 더욱 많은 노력을 필요하며 이로 인해 흉압이 증가하기도 한다.²²⁾ 일부 저자들은 후두점막의 수분을 유지하기 위해 하루 8~10잔 정도의 물을 섭취해야 한다고 주장하기도 한다.²³⁾ 가수들은 일반인들에 비해 수분섭취가 더 중요한데, 특히 장기간의 비행이 있거나 공연일정이 많이 잡힌 경우에는 더욱 많은 양의 물을 마셔야 한다. 하지만 아직 수분섭취의 적절한 양이나 주기에 대한 지침서는 없으며, 특히 전문음성사용인에서 음성문제발생의 예방이나 재활을 위한 음성위생 프로그램에 대해서는 더욱 많은 연구가 필요하다. 그밖에 가습기 등을 이용하여 실내습도를 일정하게 유지시키고, 커피는 이뇨작용을 일으켜 후두점막을 건조하게 할 수 있기 때문에 되도록 피하도록 권유한다. 버터나 치즈와 같은 유제품도 후두내 분비물의 점성을 증가시키고, 성대점막의 원활한 진동을 방해한다. 흡연 또한 후두 위생에 좋지 않은 영향을 준다. 

공연취소
   계획된 공연을 취소하는 것은 공연이 직업인 가수나 배우들 입장에서는 매우 어려운 결정으로, 단순히 가수의 건강뿐 아니라 공연의 성격이나 중요성, 대중적인 이미지와 신뢰관계, 계약과 관련된 경제적인 문제 등을 함께 고려해야 한다. 하지만 성대점막하 출혈, 성대정맥류 확장, 성대점막의 무진동(mucosal break), 심한 전신적 증상, 그리고 심한 후두염이 있는 경우에는 공연 후 만성적인 음성문제가 발생할 가능성이 높기 때문에 공연을 취소하고, 절대 음성 안정 및 항역류 치료 등의 보존적 치료를 하는 것이 좋다. 또한 추적관찰을 통해 성대점막하에 상처가 남는지, 염증이나 폴립 등이 발생하는지 자세히 관찰하여야 한다. 

약물치료
   흔히 사용하는 흡입스테로이드제재(inhaled corticosteroid), 항히스타민제, 항울혈제, 아스피린, 국소마취제 등은 일반적으로 피하는 것이 좋다. 후두에 도포되는 국소스테로이드제재는 후두점막을 직접적으로 자극하며, 진균감염(fugal infection)의 발생가능성을 증가시킨다. 게다가 후두와 성도점막에 마취효과를 일으켜서 음성을 조절하는 능력에 영향을 미칠 수도 있다. 전신적인 스테로이드제재는 영구적인 후두점막손상이 올 가능성이 적은 경우 사용해 볼 수 있다(Table 2). 성대점막부종이 있는 환자에서 공연이 수일 내로 예정되어 있는 경우 후두위생을 향상시키면서 전신 스테로이드제재를 같이 처방할 수 있다. 스테로이드제재를 처방하는 방법은 상황에 따라 다르다. 공연이 24시간 이내로 잡혀 있다면 dexamethasone 10 mg을 근육이나 정맥을 통해 줄 수 있다. 공연이 1주일 정도 남아 있는 상황이라면, corticosteroid를 경구로 3일에서 5일간 처방한 후 감량할 수도 있다. 하지만, 약물특이반응이 일어나는 경우 음성이 오히려 더 나빠질 수 있으며 정신적인 변화까지도 나타날 수 있기 때문에, 이전에 스테로이드를 처방 받아본 적이 없는 경우에는 공연 전에 처방을 하지 않는 것이 좋다. 
   알레르기 반응에 대해 항히스타민제를 처방해야 하는 경우에는 항콜린성 작용이 심한 1세대 항히스타민제는 피하는 것이 좋다. 항울혈제는 상기도감염인 경우 증상개선에는 효과가 있을 수 있지만, 항히스타민제와 함께 처방하는 것은 점막을 건조하게 만들기 때문에 피하는 것이 좋다. 아스피린은 항응고작용이 있어서 성대점막하 출혈의 위험이 증가하기 때문에 피하는 것이 좋다. 또한 인후통이나 후두염이 있는 경우 일반적으로 많이 사용하는 국소마취효과가 있는 가글용액들 또한 공연 전에는 음성에 변화를 줄 수 있기 때문에 피하는 것이 좋다. 이러한 가글용액에 의해 인후두 점막의 민감도가 감소하는 경우 손상된 성대점막을 더욱 혹사시켜 점막하 출혈, 점막열상 또는 육아종 등이 발생할 수 있다. 만약에 국소마취 가글을 하지 않고서는 공연을 하기 힘들 정도로 통증이 심한 경우에는 아예 공연을 하지 않는 것이 좋다. 
   항생제처방이 필요한 경우에는 너무 과하게 처방하지 않도록 주의하며, 점액용해제는 분비물을 얇게 만들어 성대점막을 더욱 매끄럽게 해줄 수 있다. 

음성치료
   음성위생 프로그램과 약물치료만으로 전문음성인의 음성을 회복시킬 수 없는 경우가 많다. 음성위생 프로그램과 함께 음성언어치료사나 보컬코치에 의한 음성교정을 통해 전문음성사용인이 직업에 적합한 음성을 유지할 수 있도록 지도하여야만 한다. 특히, 가수나 뮤지컬 배우 등은 음성산출 동안 과도한 근긴장으로 음성장애를 야기시키는 경우가 많이 발생한다. 이는 성문상부에 불필요한 근육긴장을 초래하여 음질에 변화를 초래하는 악순환이 반복되어 나타난다. 잘못된 음성 오남용이 지나친 근육긴장을 초래하여 후두문제가 발생하는 것으로 판단되면, 이러한 성문 및 성문상부의 지나친 근육긴장을 감소시키는 데 초점을 둔 음성치료가 효과적일 수 있다. 문제의 설명 등의 상담과 함께 강도변화, 노래조로 말하기, 성대접촉 변경, 후두마사지, 이완, 하품-한숨 등의 임상 접근법을 사용하여 과도한 근육 긴장을 줄이는 발성법을 유도하는 것이 선행되어야 하겠다.²⁴⁾ 전문음성사용인의 음성치료에서 경험하는 한 가지 어려운 점은 음성언어치료사가 상대적으로 전문적인 발성 수행 능력이 떨어진다는 것이다. 대부분의 전문음성사용인은 정상적인 음성보다 우수한 음성을 사용한다. 음성언어치료사가 음성을 우수하게 산출하지 못한다면 전문음성사용인의 음성치료를 어떻게 해야 하는지를 결정하는 것은 매우 어렵다. 음성언어치료사가 음성학자나 임상과 관련된 전문가들의 조언을 얻고자 하는 것과 더불어, 자신의 음성 산출 능력이 떨어진다면 보컬코치에게 적절한 음성 산출 지도를 받아야 한다. 반면에, 보컬코치는 음성언어치료사에 비해 임상과 관련된 다양한 병리학적 지식이 부족하여 질환의 특성을 충분히 파악하지 못하고 전문음성사용자들에게 발성훈련을 계획하고 지도하는 경우가 종종 발생하므로 오히려 음성장애를 악화시키는 오류를 범하게 된다. 이러한 문제를 방지하기 위해 임상과 관련된 전문가의 중재가 선행될 필요가 있음을 숙지하여야 한다. 전문음성사용인의 성공적인 음성치료가 어려운 다른 한 가지 이유는 임상의사와 전문음성사용인 간에 의견을 공감하는 데 다소 어려움이 있을 수 있다는 점이다. 예를 들면, 배우나 가수는 공연을 위해 특정한 새로운 호흡 방법을 지도 받는 것이 아니라 때때로 음성언어치료사에게 일반 음성장애 환자들에 시행되는 일반적인 호흡 훈련을 받을 수도 있다. 이는 질환의 회복을 위해 시행되는 음성치료가 직업적 음성사용자들에게 적절한 훈련으로 받아들여지지 않는 원인일 것이다. 교사인 경우 음성남용 및 오용이 일어날 수 있는 상황을 분석하는 것이 중요하며, 지속적인 음성위생 프로그램을 통해 음성 개선을 유도해야만 한다. 장시간의 지속적인 음성사용, 교실 소음 하에서 말하기 등의 바람직하지 않는 상황에서 과도한 근육 긴장을 최소화하고 부드러운 음성을 사용하도록 지도해야 한다. 일반적으로 교수환경을 바꾸는 것이 어렵기 때문에 교사들에게 마이크 사용을 통해 음성문제가 개선될 수 있음을 교육해야만 한다. 그 외 목사, 판매원, 전화교환원, 상담원 등도 음성장애로 병원을 찾게 되며, 음성중재 프로그램을 이용한 음성치료를 통해 음성이 개선될 수 있다. 
   음성치료 방법은 크게 후두긴장 완화를 위한 방법과 성대접촉을 강화하는 방법으로 나눌 수 있다. 후두이완을 위한 음성치료 방법에는 하품-한숨 접근법(yawn-sigh approach), 강도변화(change of loudness), 노래조로 말하기, 새로운 음도의 확립, 다중음성치료기법(Seong-Tae Kim's Multiple Voice Therapy Technique, SKMVTT^®) 등이 있다.^25,26) 하품-한숨 접근법은 환자가 심하게 애쓰지 않고 부드러운 음성을 산출할 수 있도록 해준다. 성대결절, 폴립, 성대비대 등 과도한 성대오남용으로 인한 음성장애 환자에게 적용되며, 부드러운 성대 접촉하기를 개발하려는 환자들에게 유용하다. 하품시에는 구강-인두가 개방되고 이완되며, 환자가 발성과 하품을 결합한다면 거의 연습하지 않고도 이완되고 부드러운 발성을 산출할 수 있게 된다. 아울러 이완되고 연장된 한숨도 초기의 부드러운 발성을 유도해 낸다. 강도변화는 지나치게 부드럽거나 지나치게 큰 음성을 산출하는 환자들에게 적합하다. 부적절한 강도 수준을 오랫동안 사용하는 경우 성대결절과 같은 성대 기관의 병리를 초래할 수 있기 때문이다. 또한 약하고 부드러운 음성은 장기간 동안 성대를 비정상적으로 과다하게 사용하여 결국 성대 접촉에 이상을 초래하게 되어 부적절한 음성을 산출할 수 있다. 노래조로 말하기는 심한 성대 접촉을 하는 환자들과 남용적인 양식으로 말하여 현재의 말하는 방식을 수정할 수 없는 환자들에게 유용하다. 노래조로 말하는 것은 대개 음도를 높이게 되고, 눈에 띄게 부드러운 성대 접촉으로 발성을 길게 연장하는 것이다. 환자가 극단적인 형식으로 노래조의 말투를 모방할 수 있으면 그 발성을 좀 더 일상적인 발성에 가깝도록 수정할 수 있을 것이다. 구강개방 접근법, 하품-한숨 접근법 등과 같은 촉진 접근법들과 결합하여 사용가능하다. 환자에게 노래조로 말하는 것이 '단지 목적을 위한 수단' 즉, 연습시간에 말하는 일시적인 방법이며, 힘을 덜 들이고 말하는 방법임을 알려 주어야 한다. 결절이나 폴립 등의 기질적인 문제에 의해 성대의 무게가 증가해서 낮은 음도의 음성이 산출되는 환자들에게는 새로운 음도를 확립해 주는 것이 좋으며, 이는 단순히 잘못된 습관에 의해 부적절한 고음도의 음성을 사용하는 환자들이나 기능적인 문제로 저음도의 음성을 습관적으로 사용하는 환자들에게도 유용하다. 환자 개인의 최적음도를 찾아주는 것과 이를 훈련하는 것이 관건이다. 저음도 환자들은 대개 도레미송을 편안하게 시행하여 '솔'음에서 위쪽으로 찾아준다. 고음도 환자들의 경우 가장 안정적인 음도를 적절히 선택하여 연습시킨다. 생리적 발성의 하나인 웃음(laughter)을 이용하여 고안한 다중음성치료기법은 결절이나 폴립 등에 의해 과도한 성대접촉 문제가 있는 대부분의 음성장애 환자들(Fig. 1), 그리고 근긴장성 발성장애 환자, 접촉성 궤양 또는 접촉 육아종성 질환 환자들에게 유용하다. 또한 심인성 또는 기능적인 문제로 과긴장성 음성을 습관적으로 사용하는 환자들에게 효과적이다(Fig. 2). 웃음음성(laughing voice)을 사용하여 훈련하는 것이 관건이며, 도레미송을 편안하게 시행하여 '솔'음 이상의 다소 높은 음도를 이용하여 훈련한다. 단, 성문간격(glottic gap)을 가진 환자들에게 절대로 사용해서는 안된다. 
   성대접촉 강화를 위한 음성치료 방법에는 엑센트 기법(accent method), 음성기능훈련 (vocal function exercise), LSVT^®(Lee Silverman Voice Treatment), 생리적발성기법(SKTCLP^®), 흡기발성기법(SKHPIP^TM) 등이 있다. 엑센트 기법은 1936년 덴마크의 언어치료사이자 음성과학자이면서 음성학자인 Svend Smith가 구어(말더듬)와 음성을 향상시키기 위해 개발하였다.^27,28,29) Smith는 구두 의사소통을 하나의 역동적인 현상이라 생각하고, 구어에서의 억양과 강세(운율)가 표현 의사소통의 근간을 이루며, 호흡이 제대로 이루어진 다음에야 음성 및 구어 산출의 전체 과정이 원활히 이루어진다고 생각하였다. 이 세 가지 양상 즉, 역동성, 리듬 있는 억양, 호기 조정이 음성치료에 사용되는 엑센트 기법의 기본 요소이다. 이 방법의 주된 원리는 복부-횡격막 호흡, 엑센트를 넣은 리듬감 있는 모음 발성 활동과 후속적인 자음 발성 활동, 그리고 신체와 팔의 움직임을 활용한 발성 훈련 등이 있다. 음성기능훈련은 후두 근육들을 강화하고 균형을 맞추며, 기류, 후두 근육의 조정 및 음성 배치 사이의 균형을 이루도록 고안된 일련의 체계적인 음성 조정 훈련기법으로, 운동생리학적 원리들을 구체화하였는데 정적인(isometric) 훈련과 동적인(dynamic) 훈련을 포함하고 있다. 4단계의 훈련 프로그램으로 호흡 지원(breath support), 후두 근육의 근력(muscular strength) 및 유동성(flexbility)과 후두 근육간의 협응(muscular coordination) 기능 등을 증가시킨다.³⁰⁾ LSVT^®는 파킨슨병과 관련한 운동감소성 발성장애(hypokinetic dysphonia)를 치료하기 위해 개발되었다. 이 기법은 매우 체계적 접근법으로 4주 연속으로 치료한다. 최상의 결과를 위해 한 주에 4번의 회기(session)를 갖는다. 이 치료법의 목표는 구음장애(dysarthria) 등과 같은 파킨슨병과 관련한 다른 의사소통장애에는 중점을 두지 않고, 오로지 전반적인 말의 강도(loudness)를 증진시키는 데 효과적인 기법이다. 생리적발성기법은 헛기침과 웃음 등 인간이 가진 생리적 발성들을 이용하여 고안된 것으로 변성발성장애, 기능적 실성증 등 후두병변이 없이 다양한 성문간격을 보이는 기능적 음성장애 환자들의 음성개선에 효과를 보이는 치료방법이다.³¹⁾ 마지막으로 흡기발성기법은 흡기발성과 함께 생리적 발성인 웃음 등을 이용하여 고안된 방법으로 성대마비나 성문간격이 큰 노인성후두, 수술 후 성문간격이 커진 환자들에게 효과적인 치료방법이다.³²⁾

수술적 치료
   수술적 치료는 후두위생 프로그램을 통한 행동교정과 약물치료, 음성치료 후에도 증상이 지속되는 경우에 마지막으로 고려해 볼 수 있다. 환자에 대해 수술적 치료를 고려해 볼 때, 그 환자가 이전의 치료에 잘 따랐는지를 파악해야 한다. 이전의 치료를 따르지 않은 환자의 경우 수술 후 회복기간에 의사의 지시에도 따르지 않을 가능성이 높기 때문이다. 전문 음성사용인 환자의 후두관련 수술의 결정은 아주 신중하고 어렵다. 의사는 수술로서 얻을 수 있는 득과 실을 환자가 충분히 이해할 수 있도록 자세히 설명하고 환자의 생각을 들어봐야 하며, 환자는 수술을 하게 될 경우 이전의 음색과 완전히 같지 않을 수 있다는 것을 받아들일 수 있어야 한다. 또한 수술 후 회복과 재활의 과정이 길고 쉽지 않을 수 있다는 것도 알아야 한다. 따라서 수술은 수술을 하지 않고서는 더 이상 정상적인 음성을 낼 수 없을 때에만 시행한다고 생각하면 된다. 일단 수술을 하기로 결정되었다면 최대한 정상점막에 외상을 주지 않은 상태로 최소 침습적인 수술을 하도록 노력해야 한다. 기관 삽관시에는 가능한 작은 기관내관(endotracheal tube)을 사용해야 하며, 국소마취나 척수마취 등으로 대체 가능하다면 최대한 전신마취를 피하는 것이 좋다. 수술 후 좋은 결과를 얻기 위해서는 술 중 정상점막을 최대한 보존하고, 성대인대를 온전하게 유지하며, 성대점막의 가장자리를 가지런하게 만들어 놓는 것이 좋다.³³⁾
   약물치료와 음성치료로 낫지 않는 성대결절과 폴립 등은 수술로 제거할 수 있다. 수술의 목적은 병변 주위의 정상적인 점막이나 고유층의 천층(superficial layer of the lamina propria)을 과도하게 절개하지 않은 채로 성대점막을 정상적인 형태로 복원해 주는 것에 있다. 표재성 점막병변들은 거의 대부분 고유층의 천층에서 발생하기 때문에, 수술은 그 안에서 이루어져야 한다. 성대의 내측으로 점막절개를 넣은 미세피판접근법(microflap approach)이 이러한 표재성 점막병변들의 제거에 가장 적당하다.^34,35,36) 후두점막의 혈관을 수축시킨 다음, 병변 바로 위에서 점막절개를 하고, 성대인대를 확인한 다음, microdissector로 성대인대와 고유층의 천층사이를 분리한다. 이때 병변부위만을 최소한으로 분리해야 하는 것에 주의한다. 성대인대로부터 병변부위의 점막과 고유층의 천층을 함께 분리한 다음, 병변을 덮고 있는 점막으로부터 병변을 벗겨낸 후, 최소한의 점막과 함께 병변을 함께 제거한다. 병변을 제거한 후 미세피판을 다시 반듯하게 덮어준다. 성대낭(intracordal cyst)은 결절이나 폴립과 구분해야 한다. 성대낭 또한 고유층의 천층에 위치하고 있지만, 많은 경우에서 성대인대와 붙어있어 병변부위에서는 점막파동이 없어진다. 성대인대와 분리가 쉽게 되지 않는 이러한 병변들은 점막절개를 성대폴립을 제거할 때보다 조금 더 외측에 점막절개를 하는 것이 좋다.³⁷⁾ 성대 정맥류에 의해 성대출혈이 반복적으로 발생하는 경우에도 수술적 치료를 시행할 수 있다. 현미경으로 혈관들을 자세히 관찰하여 정맥류로 들어가는 공급혈관(feeding vessel)과 나오는 배출혈관(draining vessel)을 찾는다. 에피네프린을 적신 솜을 성대 점막에 올려 놓아 혈관들을 수축시킨다음 CO₂ 레이저를 이용하여 공급혈관과 배출혈관을 먼저 소작하는데, 성대의 안쪽 부분에 위치하는 혈관은 되도록 레이져 소작술을 피하는 것이 좋다. 정맥류로 들어오고 나가는 혈관을 차단된 것을 확인한 다음 정맥류를 소작한다. 
   수술 후 성대의 관리는 수술적 치료만큼 중요하다. 환자에게 수술 후 관리의 중요성을 인식시키고 향후 일정기간까지 의사의 권고에 잘 따르도록 이끌어야 한다. 기본적으로는 일반적인 후두위생을 위한 방법에 소염제, 항역류제를 같이 처방하며 수술 후 일정기간 동안 음성안정(voice rest)을 시행한다. 최소한으로 점막을 절제한 간단한 수술인 경우 5~7일 동안, 광범위한 점막절제를 한 경우나 재수술인 경우에는 10~14일간 절대음성안정을 하도록 교육한다. 후두미세피판수술을 시행한 경우 회복기간은 크게 4가지 과정으로 나눌 수 있다(Table 3). 수술 후 첫 5~14일은 성대 점막과 인대의 회복기간으로 이 기간 동안은 절대음성안정과 수분공급을 시행한다. 수술 후 1~2주부터는 음성언어치료사의 지도하에 음성재활치료를 한다. 수술 후 2주 정도가 되면 후두스트로보스코피를 통하여 성대점막의 유연성과 파동을 관찰한다. 이때 성대점막에 미세한 출혈소견이 보인다면 음성안정 기간을 조금 더 연장한다. 이때부터는 점진적으로 음성사용을 늘려가는데, 첫날에는 5분 정도 말을 하고 큰 무리가 없다면 매일 말하는 시간을 늘려나가서 수술 후 4주 정도에는 정상적인 일상생활이 가능할 수 있도록 한다. 간혹 이 기간 동안 음성을 낼 때 통증이 발생한다면 말하는 시간을 줄이고 후두스트로보스코피로 성대점막의 상태를 다시 점검한다. 수술 후 2~3개월 후부터는 음성언어치료사로부터 음성치료를 지속적으로 받으면서, 보컬코치로부터 발성과 노래에 대한 재교육을 받는다. 모든 가수들은 그들의 노래부르는 방식이나 장르에 상관없이 기초부터 다시 배우도록 하며, 성대에 좋지 않은 발성이나 노래 습관들을 교정하도록 한다. 평균적으로 3개월 이후부터는 공연과 같은 정상적인 활동을 할 수 있으나, 수술 후 2년까지는 정기적인 검진을 받도록 한다. 

결     론

   가수의 몸은 하나의 악기이며, 성대는 이 악기 중에 가장 중요한 부분이다. 의사들은 환자의 공연일정을 최대한 고려하여 치료계획을 세우며, 여러 상황에 맞추어 이런 악기가 최대로 좋은 소리를 낼 수 있도록 해준다. 전문음성사용인들은 일반인들에 비해 특별한 상황이 많고 치료하기가 힘들지만 그만큼 흥미롭고 도전할만한 환자군이다. 이런 환자들의 치료를 위해서는 음성언어치료사, 보컬코치 등과 같은 각 분야의 전문가들이 팀을 이루어서 환자를 다루어야 할 것이다. 

1. Franco RA, Andrus JG. Common diagnoses and treatments in professional voice users. Otolaryngol Clin North Am 2007;40(5):1025-61, vii. 

2. Boothroyd CV, Lepre F. Permanent voice change resulting from Danazol therapy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990;30(3):275-6.

3. Wardle PG, Whitehead MI, Mills RP. Non-reversible and wide ranging voice changes after treatment with danazol. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287(6397):946.

4. Gupta OP, Bhatia PL, Agarwal MK, Mehrotra ML, Mishr SK. Nasal, pharyngeal, and laryngeal manifestations of hypothyroidism. Ear Nose Throat J 1977;56(9):349-56.

5. Chae SW, Choi G, Kang HJ, Choi JO, Jin SM. Clinical analysis of voice change as a parameter of premenstrual syndrome. J Voice 2001;15(2):278-83.

6. Abitbol J, deBrux J, Millot G, Masson M, Mimoun OL, Pau H, et al. Does a hormonal voice cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual syndrome in voice per-formers by videostroboscopy, glottography and cytology on 38 women. J Voice 1989;3(2):151-62.

7. Postma GN, Courey MS, Ossoff RH. Microvascular lesions of the true vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(6):472-6.

8. Abitol J. Vocal fold hemorrhages in voice professionals. J Voice 1988;2(3):261-6.

9. Neely JL, Rosen C. Vocal fold hemorrhage associated with coumadin therapy in an opera singer. J Voice 2000;14(2):272-7.

10. Hamdan AL, Sibai A, Mahfoud L, Oubari D, Ashkar J, Fuleihan N. Short term effect of hubble-bubble smoking on voice. J Laryngol Otol 2011;125(5):486-91.

11. Casper JK, Brewer DW, Colton RH. Pitfalls and problems in flexible fiberoptic videolaryngoscopy. J Voice 1988;1(4):347-52.

12. Verguts MM, Eggermont A, Decoster W, de Jong FI, Hellings PW. Laryngeal effects of nasal allergen provocation in singers with allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(3):419-27.

13. Shohet JA, Courey MS, Scott MA, Ossoff RH. Value of videostroboscopic parameters in differentiating true vocal fold cysts from polyps. Laryngoscope 1996;106(1 Pt 1):19-26.

14. Koufman JA, Blalock PD. Vocal fatigue and dysphonia in the professional voice user: Bogart-Bacall syndrome. Laryngoscope 1988;98(5):493-8.

15. Powitzky ES. Extraesophageal reflux: the role in laryngeal disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2002;10(6):485-91.

16. Oguz H, Tarhan E, Korkmaz M, Yilmaz U, Safak MA, Demirci M, et al. Acoustic analysis findings in objective laryngopharyngeal reflux patients. J Voice 2007;21(2):203-10.

17. Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill RJ. [Usefulness of assessment of voice capabilities in female patients with reflux-related dysphonia]. Medicina (Kaunas) 2009;45(12):978-87. 

18. Jin J, Lee YS, Jeong SW, Jeong JH, Lee SH, Tae K. Change of acoustic parameters before and after treatment in laryngopharyngeal reflux patients. Laryngoscope 2008;118(5):938-41.

19. Hoffman-Ruddy B, Lehman J, Crandell C, Ingram D, Sapienza C. Laryngostroboscopic, acoustic, and environmental characteristics of high-risk vocal performers. J Voice 2001;15(4):543-52. 

20. Solomon NP, DiMattia MS. Effects of a vocally fatiguing task and systemic hydration on phonation threshold pressure. J Voice 2000;14(3):341-62.

21. Verdolini-Marston K, Sandage M, Titze IR. Effect of hydration treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures. J Voice 1994;8(1):30-47.

22. Verdolini K, Min Y, Titze IR, Lemke J, Brown K, van Mersbergen M, et al. Biological mechanisms underlying voice changes due to dehydration. J Speech Lang Hear Res 2002;45(2):268-81.

23. Verdolini-Marston K, Titze IR, Drucker DG. Changes in phonation thereshold pressure with induced conditions of hydration. J Voice 1990;4(2):142-51. 

24. Froeschels E. Chewing method as therapy; a discussion with some philosophical conclusions. AMA Arch Otolaryngol 1952;56(4):427-34. 

25. Parter RJ. Voice therapy. Techniques and applications. Otolaryngol Clin North Am 1991;24(5):1075-92.

26. Kim ST, Jeong GE, Kim SY, Choi SH, Lim GC, Han JH, et al. The effect of voice therapy in vocal polyp patients. J Korean Soc Speech Sci 2009;1(2):43-9.

27. Kotby MN, El-Sady SR, Basiouny SE, Abou-Rass YA, Hegazi MA. Efficacy of the accent method of voice therapy. J Voice 1991;5(4):316-20.

28. Dalhoff K, Kitzing P. [Voice therapy according to Smith. Comments on the accent method of treating voice and speech disorders]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1989;110(4):407-13.

29. Fex B, Fex S, Shiromoto O, Hirano M. Acoustic analysis of functional dysphonia: before and after voice therapy (accent method). J Voice 1994;8(2):163-7.

30. Roy N, Leeper HA. Effects of the manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique as a treatment for functional voice disorders: perceptual and acoustic measures. J Voice 1993;7(3):242-9.

31. Kim ST, Nam SY. The therapeutic effects of SKTCLP® in patients with mutational dysphonia. J Korean Soc Speech Sci 2011;3(2):99-105.

32. Kim ST. The effects of voice therapy in age-related dysphonia. J Korean Soc of Speech Sci 2010;2(2):117-21.

33. Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: the evolution of phonomicrosurgical management. Laryngoscope 1995;105(3 Pt 2):1-51.

34. Nerurkar N, Narkar N, Joshi A, Kalel K, Bradoo R. Vocal outcomes following subepithelial infiltration technique in microflap surgery: a review of 30 cases. J Laryngol Otol 2007;121(8):768-71.

35. Courey MS, Garrett CG, Ossoff RH. Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions. Laryngoscope 1977;107(3):340-4.

36. Hochman II, Zeitels SM. Phonomicrosurgical management of vocal fold polyps: the subepithelial microflap resection technique. J Voice 2000;14(1):112-8.

37. Courey MS, Gardner GM, Stone RE, Ossoff RH. Endoscopic vocal fold microflap: a three-year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(4 Pt 1):267-73.