Address for correspondence : Yun-Sung Lim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
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서     론

   두경부 영역의 호산성 세포 종물은 드문 질환으로 모든 타액선 종양의 1%를 차지하며 이 중 5%만이 악성이다.¹⁾ 호산성 세포암종은 호산성 세포(oncocyte)로 구성되며 피막이 없고, 주변 조직으로의 국소 침습이 심하며 경부 림프절 전이도 흔히 발견된다.²⁾ 타액선에서 발생하는 호산성 세포암종(oncocytic carcinoma)은 매우 드문 질환으로, 주로 이하선에서 발생하며 드물게 악하선, 소타액선, 비강, 사골동, 상악동 등에서 보고되었다.³⁾ 이 중 악하선에서의 발생은 전 세계적으로 13증례^{1,2,5,6,7,8,9)}에서만 보고될 정도로 극히 드물며 예후가 불량하므로 보존적 치료보다는 초기에 적극적인 수술적 치료를 하는 것이 예후가 더 좋다고 알려져 있다.⁵⁾ 이에 저자들은 악하선에서 발생하여 다발성 경부 림프절 전이를 동반한 호산성 세포암종에서 수술적 치료 및 방사선 치료를 시행 후 무병상태로 경과관찰을 하던 중 술 후 17개월째 우연한 병적골절로 골전이가 발견된 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증     례

   67세의 남자 환자로 통증을 동반하지 않고 1년 전부터 서서히 크기 증가를 보이는 우측 경부 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검진상 우측 악하선 부위에 단단하게 고정이 되어 있는 3×3 cm 크기의 종물 및 다발성 경부 림프절 비대 소견이 관찰되었다. 과거력상 당뇨와 고혈압으로 치료를 받고 있었고 10년 전 당뇨 합병증으로 인한 족부 괴사로 좌측 슬하부 절단을 받았으나 악하선 또는 이하선과 관련된 질환에 대한 기왕력 및 가족력은 없었으며 흡연력 및 경부 방사선 조사의 과거력도 없었다.
   우측 악하선 종물에 대하여 세침흡인세포검사를 시행하였고 호산성 세포가 많이 관찰되었다. 경부전산화단층촬영에서는 우측 악하선에 불균질한 조영증강 소견을 보이는 4×2.5 cm 크기의 경계가 불분명한 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 또한 동측 경부 level I, II, III의 림프절 전이(Fig. 2) 소견과 부가적인 이하선 천엽의 우연종이 관찰되었다. 양전자방출 단층촬영에서도 우측 악하선과 이하선, 동측 경부 level I, II, III의 림프절에 fluoro-deoxyglucose의 섭취율이 증가한 소견을 보였으며 원격 전이 소견은 보이지 않았다. 
   환자는 전신 마취하에 우측 이하선천엽 절제술을 포함한 우측 악하선 절제술, 우측 변형 근치적 경부 곽청술을 시행하였다. 수술 소견상 우측 이하선에서 1.5×1 cm 크기의 둥글고 부드러운 양상의 종물이 관찰되었으며 안면신경이 손상되지 않도록 주의하면서 종물을 포함한 이하선 천엽을 완전히 제거하였다. 악하선에서는 3×3.5 cm 크기의 종물이 관찰되었으며 주위조직과의 유착이 비교적 심하였다. 경부 절제시 흉쇄유돌근을 포함하여 인접한 림프절과 함께 일괴절제술을 시행하였으며, 내경정맥, 척수부신경, 횡경막신경, 미주신경, 안면신경의 턱모서리 가지와 설하신경은 보존하였다. 수술 중 시행한 동결절편 검사상 이하선에서는 다형성 선종을 확인할 수 있었으나 악하선의 경우 타액선 기원의 악성종양이라는 정보만 얻을 수 있었다. 술 후 조직 검사상 우측 악하선에서는 호산성 세포로 구성된 암세포가 관찰되었고 기질 침범이 관찰되어 호산성 세포암종으로 진단이 되었다(Fig. 3). 또한 우측 다발성 림프절 전이(level I: 1/1, II: 3/4, III: 1/1, IV: 3/3, V: 0/6)가 관찰되었고 우측 악하선에서 발생한 호산성 세포암종과 동일한 병리소견을 보여 다발성 림프절 전이를 동반한 악하선 기원의 호산성 세포암종(pT2N2bM0: stageIVA)임을 확인할 수 있었다.
   술 후 15일째에 특별한 합병증 없이 퇴원하였고 술 후 40일째에 원발 병변 및 양측 경부 림프절 구역에 대해 각각 50 Gy, 60 Gy의 방사선 치료를 시행하였다. 이후 16개월간 재발 소견 없이 경과 관찰하였으나 17개월째 발생한 우연한 우측 상완골 병적 골절로 시행한 양전자방출 단층촬영에서 상완골과 다수의 늑골의 골전이 및 폐전이 소견을 보여 고식적 항암치료를 시행하였다. 

고     찰

   타액선에서 호산성 세포로 이루어진 병변은 호산성 세포 이형성증, 호산성 세포종, 호산성 세포암종으로 나뉜다.²⁾ 이 중에서도 호산성 세포암종은 매우 드문 질환으로 모든 타액선 종양의 1% 이하의 빈도를 차지하며 1953년 Bauer와 Bauer⁴⁾의 첫 보고 이후 전 세계적으로 약 60여 증례가 보고되었고¹⁰⁾ 이 중에서 악하선에서의 발생은 13증례만이 보고되었다.^{1,2,5,6,7,8,9)} 이전의 보고들에서는 이하선에서 발생한 호산성 세포암종이 대부분이었으나, 구개와 협부점막의 소타액선에서도 드물게 보고된 바 있다.¹¹⁾
   외국에 보고된 악하선에서 발생한 호산성 세포암종에 대한 증례보고는 13증례가 있지만^{1,2,5,6,7,8,9)} 국내에서는 현재까지 악하선에 발생한 호산성 세포암종의 진단과 치료, 예후를 포함하는 임상 양상에 대해서는 보고된 바 없다. 
   호산성 세포는 미토콘드리아가 많아 호산성 과립의 세포질이 풍부한 세포를 일컫는데 정상적으로 타액선, 갑상선, 부갑상선, 신장 등 여러 장기에 존재하며 그 외 호산성 세포종을 포함하여 다양한 병적인 상태에서도 관찰할 수 있다.¹²⁾ 일반적으로 호산성 세포의 세포질에 있는 미토콘드리아의 존재는 전자 현미경으로 확인할 수 있으나¹³⁾ 절제된 조직을 파라핀(paraffin)에 고정하면 미토콘드리아와 같은 미세 구조물은 관찰하기가 어렵다.⁷⁾ 따라서 술 전 세침흡인세포검사상 호산성 세포암종이 의심되는 경우는 수술 후 조직을 파라핀에 고정하기 전 전자 현미경으로 확인하는 것이 진단에 있어 도움이 될 수 있다.
   타액선 조직에 있어 호산성 세포는 이하선의 사이관(intercalated duct)에 흔히 존재하나, 소타액선의 배설관(excretory duct)과 소엽사이관(interlobular duct)에서도 관찰할 수 있다.¹¹⁾ 이와 관련해 호산성 세포암종의 병인에 대해서는 아직까지 명확히 밝혀진 바는 없으나 Feiner 등¹⁴⁾은 사이관의 예비 세포들(reserve cells)이 호산성 세포암종의 발생과 밀접한 관련이 있다고 주장하였다. 하지만 이는 호산성 세포암종이 주로 주타액선에서 발생하는 것을 설명할 수 있으나 호산성 세포암종이 악하선보다 이하선에서 더 흔히 발생하는지에 대한 논거로는 부족하다.⁸⁾
   Gray 등¹³⁾에 의하면 호산성 세포암종의 조직학적 진단 기준은 다음과 같다. 조직검사상 1) 피막형성의 소실(lack of encapsulation), 2) 국소적 침범(local invasion), 3) 산란성 유사분열을 동반한 세포 다형성(cellular pleomorphism with scattered mitoses), 4) 신경 주위 침범(perineural invasion), 5) 림프관 침범 또는 혈관 침범(lymphatic or vascular invasion) 그리고 6) 국소적 전이 또는 원격성 전이(regional or distant metastasis)의 소견을 보일 때이다. 본 증례에서도 이 기준에 부합한 소견들을 관찰할 수 있었다.
   Rajan 등¹⁵⁾은 세침흡인세포검사가 호산성 세포암종의 진단에 유용하다고 보고하였고, Harrison 등¹⁶⁾은 진단에 도움이 된다고 하였지만 이것만으로는 호산성 세포가 증가할 수 있는 다른 질환을 배제할 수 없다고 하였다. Mukunyadzi 등¹⁷⁾은 세침흡인세포검사상 호산성 세포가 증가한 경우 호산성 세포종, 와르틴종양(warthin tumor), 선방세포암종, 점액표피양암종 등과의 감별진단이 필요하며 호산성 세포종과의 정확한 감별은 불가능하여 수술적 절제를 통한 조직학적 검사가 필요하다고 하였다. 본 증례에서도 세침흡인세포검사상에서는 호산성 세포암종으로 정확한 진단은 내릴 수 없었으나 호산성 세포가 증가해 있다는 것을 알 수 있었으며 이를 토대로 추가적인 영상학적, 이학적 검진상 악성 종양의 가능성이 높았기에 조기에 진단 및 치료를 위한 수술적 치료 계획을 수립할 수 있었다. 이러한 점에서 호산성 세포암종의 진단은 세침흡인세포검사를 통해 호산성 세포가 증가해 있는 것을 확인하고 감별 진단을 하는 것이 반드시 필요하다고 생각된다.
   호산성 세포암종의 치료는 매우 낮은 유병률로 인해 아직까지 정립된 바가 없다.²⁾ 이전 보고들에 따르면 병변에 대한 외과적 절제와 추가적 방사선 치료 및 전신 항암제 치료가 현재의 주 치료법이다. 전 세계적으로 악하선에서 발생한 13증례 보고에 따르면 12명의 환자가 외과적 제거술을 시행하였다.^{1,2,5,6,7,8,9)} 7명 중 국소적 전이가 있는 3명과 국소적 전이가 없는 3명이 방사선 치료를 받았으나 낮은 발병률로 인하여 방사선 치료 및 전신항암제 치료의 효능은 불분명하다.^{1,2,5,6,7,8,9)}
   예후는 불량한 것으로 보이며 초기에 적극적인 수술적 치료를 하였을 때 예후가 조금 더 좋은 것으로 받아들여지고 있다. Nakada 등⁹⁾은 예후를 결정하는 여러 가지 인자들 중에서 국소 림프절 전이의 유무보다는 원격 전이가 전체적인 예후에 결정적인 역할을 하는 가장 중요한 예후인자라고 주장하였다. 본 증례도 수술과 술 후 방사선 치료를 시행한 이후에 국소 림프절 전이는 없었지만 술 후 17개월째 발생한 우연한 우측 상완골 병적 골절로 인해 시행한 양전자방출 단층촬영에서 상완골과 다수의 늑골의 골전이 및 폐전이 소견을 보여 추가적인 항암 치료를 시행하였다.
   타액선의 종양을 주소로 내원한 환자가 있을 경우 영상학적인 검사상 경부 림프절 전이가 있어 임상적으로 악성이 의심 되나 세침흡인세포검사상 정확한 세포학적 진단이 내려지지 않고 다수의 호산성 세포가 관찰될 경우 호산성 세포암종의 가능성을 고려하여 초기에 적극적인 수술적 치료를 시행하고 예후가 불량할 것을 고려하여 술 후 추가적인 방사선 또는 항암 치료를 고려하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 또한 주의 깊은 추적관찰을 통하여 국소 림프절 전이 및 원격 전이 유무에 대한 지속적인 평가가 필요하다.

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