Address for correspondence : Yeo-Hoon Yoon, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chungnam National University School of Medicine, 282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
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서     론

   Branchio-oto-renal(BOR; OMIM 113650) 증후군은 새열기형, 외이기형, 전이개누공, 난청 그리고 신장의 이상 소견을 보이는 상염색체 우성방식으로 유전되는 질환이다.^1,2) BOR 증후군의 표현형은 매우 다양하며 신장에 이상이 없을 때는 branchio-otic(BO; OMIM 602588) 증후군이라고 명명한다. 
   청력소실은 BOR 증후군 환자의 90% 이상에서 관찰되는 가장 흔한 이상 소견으로 감각신경성 난청, 전음성 난청, 혹은 혼합성 난청 등 다양한 유형의 청력장애를 보이며 전농을 보이는 환아의 2% 정도에서 이 질환에 이환되어 있다고 한다.³⁾
   8번 염색체 장완(8q13.3)에 위치한 EYA1 유전자의 돌연변이로 BOR 증후군이 발생한다고 알려져 있으며 국내에서도 이 유전자의 이상이 동반된 BOR 증후군이 보고된 바 있다.^4,5,6,7)
   저자들은 누공을 동반한 경부 종물을 주소로 내원 후 BOR증후군으로 진단된 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   19세 여자 환자가 점액성 분비물이 나오는 우측 경부 종물을 주소로 내원하였다. 4년 전 본원 피부과에서 비슷한 양상의 좌측 경부 종물로 절제술을 시행 받은 과거력이 있었으며 당시 조직병리 소견은 새열낭종이었다. 신체검사에서 우측 흉쇄유돌근의 중앙부위 내측연에 누공을 동반한 낭성 종물이 촉지되었고 압박시에 점액성 분비물이 유출되었다(Fig. 1A). 좌측 경부에는 절제술에 의한 수술 반흔이 관찰되었으며(Fig. 1B) 양측에 이개전누공이 관찰되었다(Fig. 1C and D). 환자 본인은 일상생활에서 청력에 큰 불편함은 없다고 했다. 가족력에서 환자의 부친(교통사고로 사망)과 삼촌 그리고 할머니에서 새열기형으로 생각되는 병변과 양측 이개전누공이 있었고 청력장애로 보청기를 사용하고 있었으나 신장에 대한 검사를 시행 받은 적은 없었다(Fig. 2).
   환자의 가족력과 신체검사 소견에서 BOR 증후군이 의심되어 청력검사 및 영상검사를 시행하였다. 순음청력검사와 어음청력검사에서 양측 귀에서 45 dB HL의 청력역치를 보이는 중등도 난청이 관찰되었다(Fig. 3). 측두골 전산화단층촬영에서 우측 유양동의 함기화는 불량하였고 양측 와우의 발육부전과 내이도의 확장이 관찰되었다(Fig. 4A). 경부전산화단층촬영에서 우측 흉쇄유돌근과 피대근 사이의 피하조직에 조영증강이 되지 않는 저음영의 낭성종물이 관찰되었다(Fig. 4B). 비뇨기과 진료 의뢰 후 시행한 복부전산화단층촬영에서 우측 요관신우접합부(ureteropelvic junction) 협착에 의한 수신증(hydronephrosis)이 관찰되었다(Fig. 4C). EYA1 유전자 돌연변이 유무를 확인하기 위해 환자와 가족들의 유전자 검사를 권유하였으나 환자의 거부로 시행하지 못하였다. 우측 새열낭종은 절제하였으며 정기적으로 청력검사를 시행하기로 하였다. 수신증은 향후 비뇨기과에서 경과관찰 후 치료할 예정이다.

고     찰

   Melnick-Fraser 증후군으로도 알려진 BOR 증후군은 상염색체 우성 유전을 하는 매우 드문 질환으로 신생아 4만 명 중 한 명의 빈도로 발생한다고 한다.^1,3) BOR 증후군은 새열기형, 귀와 신장의 이상 소견 등 다양한 표현형을 보이는 질환이다.^1,2) 특히 신장에 이상 소견이 없는 경우를 branchio-otic 증후군이라고 한다.⁸⁾
   Stinckens 등⁹⁾이 문헌에 보고된 184예의 BOR 증후군 환자를 분석한 보고에 따르면 환자의 95.4%에서 청력장애가 동반되어 있었고 이개의 변형(86.8%), 제2형 새열기형(86.5%), 이개전 누공(87%), 신장의 이상 소견(58.3%), 비루관의 폐쇄(47%) 등이 흔히 관찰되는 이상 소견이었다.
   청력소실은 가장 흔히 관찰되는 이상 소견으로 혼합형 난청이 흔하며 약 반수에서 고도 이상의 난청을 보인다고 한다. 전정도수관 확장증이 동반되어 있지 않으면 청력소실이 진행하는 경우는 많지 않다고 한다.¹⁰⁾ 신장의 이상 소견은 다양하게 나타나는데 무형성(29%), 저형성(19%), 이형성(14%) 등의 신장발달장애와 본 증례에서 관찰되는 요관신우접합부 협착 등이 환자의 10%에서 관찰된다고 한다.⁹⁾
   Chang 등¹¹⁾이 제시한 임상적 진단기준은 가족력의 유무에 따라 차이가 있는데 가족력이 있는 경우에는 주 진단기준인 새열기형, 난청, 이개전 누공, 신장 기형 중 1가지 이상의 이상 소견이 관찰되는 경우에 진단할 수 있으며, 가족력이 없는 경우에는 주 진단기준이 3개 이상 만족하거나, 2개의 주 진단기준과 부 진단기준인 외이, 중이, 내이의 이상 소견 혹은 이전부부속물(preauricular tag) 중 2가지 이상의 이상 소견이 관찰될 때 진단할 수 있다.
   본 증례의 환자의 경우 Chang 등이 제시한 주 진단기준을 모두 충족하고 있어 BOR 증후군으로 진단할 수 있었다. 국내에서는 본 증례를 포함하여 4예의 BOR 증후군과 1예의 BO 증후군이 보고되어 있다.^4,5,6,7)
   BOR 증후군 환자의 약 40%에서 EYA1 유전자의 돌연변이가 관찰된다고 한다. EYA1은 Drosophila eye absent(eya) 유전자의 인체 상동유전자로 8q13.3에 위치한다.¹²⁾ 이 유전자는 이판(otic placode)과 신원기(renal anlage)가 발달하는 태생 4주에서 10주 사이에 발현되어 이판의 발달에 중요한 역할을 한다.¹³⁾ 따라서 BOR 증후군 환자에서 측두골 전산화단층촬영을 시행하면 중이강 용적의 감소, 이소골 기형, 와우와 세반고리관의 형성부전, 전정도수관 확장, 내이도 확장 등 다양한 중이와 내이의 이상 소견이 관찰된다.^14,15)
   국내에서 보고된 EYA1 유전자의 돌연변이로 삽입(insertion), 결손(deletion), 무의미 돌연변이(nonsense mutation), 스플라이스 자리(splice sites) 돌연변이 등이 있었다.^4,5,6,7)
   최근에는 귀와 신장의 태생기 발달에 중요한 역할을 하는 SIX1 유전자의 이상 소견이 BOR 증후군 환자에서 보고되고 있다.¹⁶⁾ 분자유전학적 진단방법을 이용하여 EYA1, SIX1 유전자 이상 소견을 확인하는 것은 BOR 증후군의 진단과 유전상담을 하는 데 도움이 된다. 하지만 진단방법의 민감도에는 한계가 있어 유전자 이상 소견이 발견되지 않았다고 BOR 증후군을 배제할 수는 없다.
   본 증례의 환자처럼 양측성 새열기형과 이개전 누공이 관찰되어 BOR 증후군이 의심된다면 청력검사와 측두골 전산화단층촬영을 고려해야 한다. 또한 신기능검사와 신초음파, 정맥신우조영술 등을 시행하여 신장에 이상 소견이 있는지 확인해야 한다. 증상이 있는 새열기형과 이개전 누공은 절제하고 이소골 이상이나 외이도 협착에 의한 청력장애가 있는 경우에는 이소골 성형술, 외이도 성형술 등을 시행한다. 정기적으로 환자의 청력을 평가하여 적절한 청력재활을 받을 수 있도록 하며 특히 영상검사에서 전정도수관이 확장되어 있는 환자에서는 더욱 철저한 추적관찰이 필요하다. 신장에 이상 소견이 있는 경우 해당과 의사의 협진이 필요하다. 

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