Address for correspondence : Dong-Sik Chang, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Eulji University, 1306 Dunsan 2-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea
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서     론

   Cryptococcus neoformans는 전세계 도처에 편재해 있는 캡슐에 둘러 쌓인 효모균으로 주로 조류 분변에 오염된 토양, 먼지, 식물 등에서 발견되는 경우가 많다.¹⁾ 공기 중에 떠다니는 효모(yeast)를 흡인하는 것으로 감염되며 주로 폐에서 일차적으로 침범하지만 혈행성 전파로 중추신경계, 피부, 연조직, 골조직에도 감염이 발생할 수 있다.^2,3,4) 일반적으로 AIDS, 면역억제치료, 장기스테로이드 치료를 받은 환자, 장기이식환자 등 면역기능이 저하된 사람에게 감염을 일으키는 것으로 보고된다.^5,6) 현재까지 알려진 바에 의하면 정상 면역기능을 가진 사람에게 연조직에 cryptococcal abscess가 발생한 예는 매우 드문 것으로 알려져 있고 국내에서도 아직 보고된 예가 없다. 이에 저자들은 정상 면역기능을 가진 환자에서 심경부공간에 발생한 cryptococcal abscess 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   60세 여자 환자가 3개월 전부터 발생하여 서서히 커지는 우측 경부 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 동반된 전신질환이나 면역기능저하를 의심할만한 소견은 없었으며 우측 경부외상이나 유해한 물질에 접촉한 흔적은 없었다. 환자는 최근 무방비한 성적 접촉이나 해외여행을 다녀온 과거력은 없으며 정맥주사나 수혈을 받은 적도 없었다. 이학적 검사상 우측 후두개 삼각부(occipital triangle)에 50×50×60 mm 크기의 둥글고 발적이 있는 종괴가 관찰되었다. 비강, 인두, 후두 및 다른 경부에 특이 소견은 보이지 않았다. 혈액검사상 erythrocyte sedimentation rate(ESR)과 C-reactive protein(CRP)가 각각 74 mm/h, 291 mg/L로 상승되었으며 다른 이상소견은 없었다. 흉부 단순 촬영상 결핵이나 폐 병변은 없었고 경부 전산화단층촬영에서 변연부에 조영 증강이 되고 다중격막을 가진 54×44×66 mm 크기의 낭성 병변이 3번 경추 부위의 우측 척추주위공간(perivertebral space)에서 관찰되었다(Fig. 1). 세침흡인세포검사상 약 5 mL 가량의 노란빛을 띄는 농양이 흡인되었고 흡인된 검체에서 조직검사, 그람염색, 균배양, 결핵균배양, 결핵균 중합 효소 연쇄반응검사, 곰팡이균 배양검사를 시행하였다. 우선 국소 염증에 대한 항생제 치료를 시작하였고 결핵균 중합 효소 연쇄반응검사상 음성 소견을 보여 농이 형성된 우측 경부 병변을 수술적으로 절개 배농하고 변연부 연조직에서 절제 생검을 하였다(Fig. 2). 세침흡인세포검사상 육아종성 염증소견이 보였고 그람염색상 균은 관찰되지 않았다(Fig. 3A). 절제 생검 조직에서 시행한 조직병리검사상 Hematoxylin & Eosin 염색에서 캡슐에 둘러싸인 둥글고 타원형의 효모균사를 관찰할 수 있었고 효모균 다당류 캡슐의 염색을 증강시키는 Gomori methenamine silver 염색에서 역시 캡슐에 둘러싸인 효모균과 발아하는 효모균을 관찰할 수 있었다(Fig. 3B and C). 곰팡이균 배양결과 Sabarose-Dextrose agar 배지에서 크림색의(cream-colored) 군락(colony)을 형성하는 Cryptococcus neoformans의 특징적인 소견이 관찰되었다(Fig. 3D). 
   이러한 생화학적 근거들로 우측 척추주위공간(perivertebral space)에 발생한 Cryptoccoccus neoformans에 의한 cryptococcal abscess를 진단할 수 있었으며 환자는 감염내과 협진 후 12주간 fluconazole(400 mg/day)을 복용하였고 투약 4개월 후 외래 경과 관찰하였으나 재발소견은 보이지 않았다.

고     찰

   효모균은 진균의 일종으로, 30종 이상의 다양한 균주가 있지만 Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti만 인간의 병인과 관련되며, 효모균증(cryptococcosis)을 일으킨다.⁷⁾ 주로 면역력이 저하된 환자에게 감염을 일으키며 면역저하의 요인으로 HIV 감염, 장기간 스테로이드 치료, 장기 이식, 혈액암, 결체조직 질환, 당뇨병, 신부전, 간경화, 임신 등이 있다.^5,6) 세포매개 면역이 Cryptococcus에 대한 가장 중요한 숙주의 방어 기전이며 정상 면역학적 방어기전을 가진 사람에서 Cryptococcal infection은 일반적으로 발생할 수 있으나 효모균증(cryptococcal disease)으로 이행하는 경우는 드물다고 한다. 
   Cryptococcus neoformans은 환경도처에 편재해 있으며 조류 분변에 오염된 토양이나 식물에서 발견되는 경우가 많고 공기 중에 분무된 효모균을 흡인하는 것이 인간의 감염경로이다. Cryptococcus neoformans는 주로 폐나 중추신경계에 침범하지만 피부, 전립선, 눈, 골, 요로, 혈액 등에도 침범한다.⁵⁾ 연조직에 발생하는 경우는 드물며 문헌 고찰에 따르면 연조직에 발생한 Cryptococcal abscess는 9예가 보고되었고 그 중 정상 면역 기능을 가진 환자에서 발생한 경우는 3예만 보고되었다. 심경부 공간에 발생한 경우는 2010년에 1예가 보고 되었지만 유육종증(sarcoidosis)으로 장기 스테로이드 치료를 받고 있는 환자였다(Table 1). 본 증례처럼 정상면역 기능을 가진 환자에서 심경부 공간에 발생한 Cryptococcal abscess는 매우 드문 예라고 할 수 있다. 
   폐효모균증에서는 주로 기침, 객담, 흉통 등이 임상증상이며 실제로 흉부 방사선 촬영에서 우연히 발견되는 경우가 많고 악성종양, 당뇨병, 결핵 등이 선행되는 경우도 흔하다. 중추신경계를 침범할 경우 두통, 발열, 무기력, 감각, 기억, 시력 감퇴 등의 뇌수막염 증상을 나타낸다. 효모균에 의한 뇌수막염은 세균성 뇌수막염과 달리 일반적으로 수주간의 만성적인 임상증상을 나타내며 전형적인 뇌수막자극 증상이 없을 수도 있다. 피부를 침범한 경우 구진, 판, 자반, 포진, 종양성 병변, 발진 등 다양한 임상양상을 나타낸다. 그 외 골, 관절에 침범하여 골 용해성 병변, 관절염을 일으킬 수 있고 동맥류, 근염, 간염, 갑상선염, 부신 종괴, 치은염, 부비동염, 식도염, 장염, 유선염, 경부종괴 및 림프절 질환을 일으키기도 한다.
   조직 병리 검사, 혈청학적 검사, 배양 검사 등이 진단에 도움을 줄 수 있다.
   조직 병리 염색에서 뚜렷한 캡슐을 가진 효모균을 확인할 수 있으며, Gomori methenamine silver 염색, mucicarmine 염색 같은 특수 염색을 시행할 경우 효모균을 둘러싸고 있는 다당류 캡슐을 더 확실히 관찰할 수 있다. 혈청학적 검사상 혈청 효모균 항체는 진단과 치료에는 도움을 주지 못하지만 치료에 대한 반응을 판단하고 질병의 예후를 예측할 수 있다. 혈청과 체액에서 측정한 효모균 다당류 항원은 진단에 유용하며 민감도와 특이도는 각각 93~100%, 93~98%이다.⁵⁾ HIV 음성환자에서 34% 정도는 항원이 음성으로 나올 수 있다. 효모균은 균 배양 배지, 진균 배양 배지에서 쉽게 자랄 수 있으며 30~35℃ 호기성 환경에서 48~72시간 배양하면 크림색의(cream-colored) 군락(colony)을 관찰할 수 있다.
   치료는 감염된 위치와 환자의 면역학적 상태를 고려하여 선택해야 한다. Saag 등¹⁵⁾이 발표한 2000 Practice Guideline for the Management of Cryptococcal Disease에 따르면 정상 면역기능을 가진 환자에서 발생한 폐효모균증은 fluconazole(200~400 mg/day for 3~6 month)로 치료하는 것을 권장한다. 중추신경계를 침범하지 않는 폐외 효모균증에서는 동일한 치료법을 사용할 수 있지만, amphotericin B(0.5~1.0 mg/kg daily for 4~6 weeks)를 추가적으로 사용하는 것이 필요할 수도 있다. 중추신경계를 침범할 경우에는 유도기간 동안은 초회 치료로 AmB(0.5 mg~1.0 mg/kg daily)를 사용하며 이어 장기간의 경화기간 동안 fluconazole(400 mg/day) 사용을 권유한다. 면역이 저하된 환자에서 효모균증은 초회 amphotericin B(0.5 mg~1.0 mg/kg daily)로 치료하되 재발을 방지하기 위해 fluconazole을 사용하는 경화기간이 더 길어진다. 특히 HIV 감염환자에서는 더 강력한 치료가 요구되며 정상 면역기능을 회복하기까지는 치유가 힘들어 유도치료와 유지치료 단계로 나눈다. 본 환자는 면역 저하의 소견이 없고 중추신경계 침범이 없는 폐외 효모균증 환자이므로 12주간 fluconazole(400 mg/day)을 투약하였다.
   본 증례는 전신 질환이나 면역저하 소견이 없는 사람에게 발생한 효모균에 의한 원발성 심경부 농양이다. 아직 Cryptococcal abscess에 대한 적립된 치료법은 없지만 연조직 농양이 발생한 경우 수술적 절개 배농술과 항진균제를 동시에 사용하는 것이 효과적인 치료법으로 사료된다. 저자들은 정상 면역기능을 가진 환자에서 심경부공간에 발생한 Cryptococcal abscess 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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