교신저자：이원상, 120-752, 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   양성 발작성 두위변환성 어지러움(benign paroxysmal positional vertigo)은 어지러움을 유발하는 가장 흔한 말초성 질환 중의 하나로, Dix와 Hallpike(1952)¹⁾는 병변쪽 귀가 아래로 향하는 특정한 체위로 변환시 나타나는 안진의 특성을 자세히 기술하고 처음으로 양성 발작성 두위변환성 어지러움이라고 명하였다. McClure(1985)²⁾가 이전까지 후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려진 양성 발작성 두위변환성 어지러움이 수평반고리관에서 발생한 예들을 처음 보고하였으며, 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움의 특징은 후반고리관과 달리 피로현상이 없으며 잠복기간은 거의 없거나 매우 짧게 나타난다고 설명하였다. Chung(1999)³⁾ 등은 머리의 위치에 따라 안진의 방향이 바뀌는 방향전환성 두위 안진(direction changing positional vertigo)이 수평반고리관의 canalolithiasis나 cupulolithiasis에 의한 것임을 보고한 바 있다. 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움은 canalolithiasis의 경우 앙와위에서 양측 측와위를 취했을 때 향지성 방향전환성 안진을 동반한 어지러움이 발생되는데 이 질환의 치료를 위한 정복요법들로 Lempert(1996)⁴⁾가 제안한 barbecue rotation과 Vannucchi(1997)⁵⁾ 등이 제안한 forced prolonged position 등이 보고되었다. Nuti(1998)⁶⁾는 이 두가지 방법이 모두 효과적이었다고 보고하였다.
   Baloh(1995)⁷⁾ 등은 특정 자세를 취하였을 때 제한된 시간동안 일시적으로 안진이 나타나는 후반고리관이나 수평반고리관의 canalolithiasis와는 달리 자세를 유지하고 있는 동안 지속적인 안진이 나타나고 반복 검사시 피로현상이 나타나지 않는 수평반고리관 cupulolithiasis를 보고하였다. Cho(2000)⁸⁾ 등은 수평반고리관 cupulolithiasis에서 이석이 붙어있는 위치에 상관없이 치료할 수 있는 cupulolith reposition manuever(CuRM)를 고안하여 보고하였다.
   최근 Nunez(2000),⁹⁾ Beynon(2000)¹⁰⁾ 등은 후반고리관 두위변환성 어지러움증의 치료효과와 재발빈도에 관하여 보고하였다. 그러나 수평반고리관 두위변환성 어지러움에서 이석정복술을 시행할 때 어지러움의 치료효과와 재발빈도에 대한 체계적인 연구는 많이 되어 있지 않다. 본 연구에서는 수평반고리관의 상기 질환 치료 결과를 분석하였으며 치료경험을 통해 재발빈도를 줄이기 위한 보다 효과적인 이석정복술의 시행일정과 추적진료 방법을 제안하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   조사기간은 1999년 3월부터 2001년 10월까지 prospective study로 진행되었으며 이비인후과 평형장애클리닉에 내원하여 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움으로 진단 받은 62명의 환자를 대상으로 하였다. 전기안진기(electronystagmography)와 자체 제작한 S1-비디오안진기(videonystagmography)를 이용하여 유발검사인 앙와위 두위회전검사(supine head turning test)를 실시한 결과 방향전환성 수평안진을 보이는 환자들을 수평반고리관 두위변환성 어지러움증으로 진단하였다. 수직성분(vertical portion)이나 회전성분(rotatory portion)의 안진을 가진 환자는 대상에서 제외하였고 안진은 시고정에 의해 소실되거나 억제되었다. 진단받은 모든 환자에서 전형적인 방향전환성 안진이 나타났기 때문에 다른 평형기능 검사나 뇌 자기공명 영상촬영은 실시하지 않았다. 환자 중 남자는 22명, 여자는 40명이었고, 평균연령은 56세였고, 분포는 27세에서 84세까지였다. 

방  법
   검사에서 양성반응을 보인 환자들을 세 가지 유형으로 분류하였다. 제 1 형은 canalolithiasis 형으로 앙와위에서 두위 변환시 향지성 안진이 발현되었다가 1분 이내에 사라지는 특성을 보였다(Fig. 1). 제 2 형은 cupulolithiasis 형으로 앙와위에서 두위변환시 원지성 안진이 3분 이상 지속적으로 관찰되었다(Fig. 2). 제 3 형은 혼합형(mixed type)으로 두위 변환시 초기에는 향지성 안진이 나타나지만 안진의 강도가 약해지며 원지성 안진으로 변하여 지속적으로 유지되는 것이 관찰되었다(Fig. 3). 
   유형에 따라 달리 치료하였는데, 제 1 형은 앙와위 상태에서 머리를 병변 쪽으로 돌린 뒤 건측 방향으로 90도씩 각각의 단계별로 머리를 돌리고 한 자세에서 5분정도의 자세를 유지하여 모두 270도를 환납시킨 뒤 최종 복와위의 위치를 한 뒤에 적어도 12시간까지 눕지 않게 하는 modified barbecue rotation maneuver로 치료하였다. 일반적으로 물리치료 후에 보통 48시간 이상 눕지 않게 하는 이유는 석회화 물질이 다시 canal 내로 들어가는 것을 방지하고 또 석회화 물질이 다시 붙을 수 있는 시간을 충분히 하고자 하는 의도이나 실제 환자가 48시간동안 눕지 않게 하는 제한은 매우 힘들고 번거롭기 때문에 시행하지 않았다. 제 2 형의 경우에는 Cho(2000)⁸⁾ 등이 보고한 cupulolith reposition maneuver를 시행하였다. 이 방법은 이석이 cupula의 어느 쪽에 붙어 있는지에 상관없이 치료할 수 있도록 고안되었고, 유양돌기에 1~2분간 진동기를 사용하여 cupula에 붙어있는 이석을 떨어뜨려 치료효과를 높이도록 하였다. 제 3 형은 modified barbecue rotation maneuver를 먼저 시행해서 canalolithiasis를 치료한 후 cupulolith reposition maneuver를 시행하였다. 이는 canalolithiasis type이 예비결과에서 치료가 용이하고 치료기간이 짧았기 때문에 canalolithiasis를 먼저 치료하여 환자의 증상을 경감시키기 위함이었다.
   이석정복술은 특징적인 안진이 사라질 때까지 매일 한 차례씩 시행하였다. 어지러운 증상이 모두 사라지고, 유발 검사시 전기안진기 및 비디오안진기 상에서 안진이 없어질 경우 완치된 것으로 판정하였다. 완치 된 후 다시 어지러운 증상이나 유발 검사시 안진이 나타나는 경우를 재발로 간주하였다. 각 유형별로 안진이 사라질 때까지의 치료횟수, 치료 후 재발여부 및 기간, 재발과 환자의 연령 및 성별과의 상관 관계를 분석하였다. 추적진료는 안진이 사라진 날부터 2주, 4주, 8주 후로 하여 관찰하였으며, 결과는 t-test와 chi-square-test로 검정하였고, p값이 0.05이하일 때 통계적으로 의미가 있다고 해석하였다. 

결     과

연령과 성별
   환자의 연령은 46세 이상이 51예(82%)로 45세 이하(11예, 18%)보다 급격히 증가하였으며, 여자에서 더 흔하게(40예, 65%) 발병되었다(Table 1). 

유  형
   제 1 형(canalolithiasis)은 34명(55%), 제 2 형(cupulolithiasis)은 23명(37%), 제 3 형(mixed type)은 5명(8%)에서 관찰되었다(Table 2). 

제 3 형에 대한 증례
   37세 여자 환자로 수일간에 걸친 어지러움을 주소로 내원하였다. 과거력 및 가족력은 특이 사항 없었다. 어지러움의 양상은 수분간에 걸친 회전성 어지러움이었으며, 머리의 위치가 변할 때 심화되었다. 수일 전부터 1일 3~4회 정도 어지러움의 발작이 있었고, 두통, 이명이나 청력 소실 등의 동반 증상은 없었다. 양측 고막은 정상 소견이었으며, Frenzel glasses를 이용한 안진검사상, 자발안진 및 주시안진은 없었다.
   Dix-Hallpike 검사에서도 특이 사항이 없었다. Supine head turning test상 머리를 좌측으로 돌릴 때 초기에는 향지성 안진이 수초간 나타났으며 안진의 강도가 약해지며 다시 원지성 안진으로 변하여 지속적으로 유지되는 것이 관찰되었다(Fig. 3). 환자는 modified barbecue rotation maneuver를 먼저 시행해서 2일만에 유발 검사상 canalolithiasis의 성분이 없어졌으며, 그 후에는 Cho(2000)⁸⁾ 등이 보고한 cupulolith reposition maneuver를 다시 3일간 시행하였다. 총 5일간의 치료 후에 어지러운 증상이 모두 소실되었고, 유발검사(supine head turning test)에서도 안진이 발생하거나 어지러움이 유발되지 않았다. 완치되었다고 판단하고 치료 종료 후 외래에서 2주, 4주, 8주 후에 외래 추적 관찰을 하였다. 환자는 외래 추적 관찰 중 어지러운 증상을 호소하지 않았으며, 6개월 후에도 재발되지 않았다. 

치료기간
   이석 정복술 시행 2일 이내에 37예(62%)에서 안진이 소실되고 증상이 호전되었다. 제 1 형의 82%(34예 중 28예)가, 제 2 형의 40%(23예 중 8예)가 제 3 형의 20%(5예 중 1예)가 2일 이내에 호전되었다. 선천성 기형을 동반한 2예(연골무형성증, 선천성 사시)에서는 안진이 소실되지 않았으며 모두 제 2 형이었다. 이들은 이석 정복술과 같은 체위 변환 운동을 하는데 문제가 있는 다른 질환 때문에 치료에 제약이 있었으며, 추적 관찰 후 향후에 수술적 치료를 고려하고 있다. 제 1 형의 경우가 제 2 형에 비해 짧은 시간에 많은 환자들이 치료되는 것을 확인할 수 있었다(Table 3) (p<0.05). 제 2 형이 제 1 형에 비해 보다 많은 치료 횟수가 요구되었지만, 상기 2예를 제외하고는 모두 안진이 소실되고 증상이 호전되었다.

재  발
   모두 19예에서 치료 완료 후 재발하였으며, 재발률은 31%였다. 치료 후 재발된 환자들을 유형별로 보면, 제 1 형은 34예 중 10예(29%), 제 2 형은 23예 중 8예(35%)에서 재발하였으며, 제 3 형은 5예 중 1예(20%)에서 재발하였다(Table 4). 재발 증례 중 12예(63%)는 4주 이내에 재발하였으며, 재발 증례는 다시 이석 정복술을 시행하여 모두 2~5일 내에 안진이 소실되고 증상이 호전되었다. 반복재발의 경우는 없었다. 재발시 유형 변화는 13예에서 같은 유형으로 재발하였고, 다른 유형으로 재발된 경우는 6예였다. 제 1 형에서 제 2 형으로 재발된 경우가 1예, 제 1 형에서 후반고리관의 canalolithisis로 재발된 경우가 2예, 제 2 형에서 제 1 형으로 재발된 경우가 1예, 제 2 형에서 후반고리관의 canalolithisis로 재발된 경우가 2예였다.
   유형 간 재발률의 차이는 통계학적으로 의의가 없었으며(p>0.05), 연령이나 성별에 따른 재발률의 차이도 통계학적으로 의의가 없었다(p>0.05).

고     찰

   수평반고리관의 양성 발적성 두위 변환성 어지러움에서 canalolithiasis와 cupulolithiasis의 비율은 2：1정도 된다고 보고되고 있으며,³⁾⁶⁾ 본 연구에서는 약 3：2의 비율을 보였다. 
   수평반고리관의 양성발작성 두위변환성 어지러움은 후반고리관의 경우와는 다르게 수평반고리관의 축에 맞추어 물리 치료를 하는 것이 효과적으로 알려져 있으며, 최근 몇 가지 이석 정복술이 보고되고 있다. 본 연구에서는 수평반고리관 기원의 양성 발작성 체위 변환성 어지러움증에서 modified barbecue rotation maneuver와 Cho(2000)⁸⁾ 등이 보고한 cupulolith reposition maneuver(CuRM)로 치료한 결과 canalolithiasis 및 cupulolithiasis 모두 수일내에 안진이 소실되고 증상이 호전되었으며, 특히 canalolithiasis 유형이 더 치료 기간이 짧았다. Cupulolithiasis의 경우는 cupula에 붙어 있는 이석을 떨어뜨리기 위한 시도로 이석정복술을 시행하기 전에 진동기를 이용하여 유양돌기를 자극하였으나 canalolithiasis의 경우보다 치료기간이 의미있게 길었다. 이는 canalolithiasis인 경우 이석이 free floating 하는 상태이므로 1~2회의 이석 정복술로 대부분의 환자가 안진이 소실되나, cupulolithiasis인 경우에는 이석이 cupula에 붙어 있어 진동기를 이용하여 이석을 유리시키더라도 이석을 cupula로부터 완전히 떨어뜨리지 못하기 때문인 것으로 사료된다. 이는 Baloh(1993)¹¹⁾의 연구 결과와도 같다. 이에 반하여 Chung(1999)³⁾은 두 가지 유형의 치료 기간이 차이가 없음을 보고한바 있다. Casani(2002)¹²⁾는 barbecue rotation과 변형된 Semont maneuver를 이용해 cupulolithiasis를 치료하였으며, 이러한 치료로 우수한 성적을 거둘 수 있다고 보고하였다. 
   치료 중 또는 재발시 유형의 변화가 있는 경우가 있을 수 있는데, Baloh(1996)¹⁵⁾ 등은 후반고리관의 양성 발작성 두위변환 어지러움증에서 운동요법 중에 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환 어지러움증으로 전환됨을 보고하였다. Chung(1999)³⁾ 등은 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환 어지러움증에서 운동요법 중에 canalolithiasis에서 cupulolithiasis로 또는 그 반대로 바뀐 경우가 있음을 보고하였고, 이는 석회화 물질이 내림프내에 유동하면서 두위의 변환에 따라 반규관의 어느 부분이든지 침범할 수 있기 때문이라고 설명하였다. 이를 확인하는 방법은 유발 검사가 제일 좋으며, 이석정복술 전 반드시 시행하여 유형에 알맞은 적절한 운동요법을 시행해야 할 것으로 사료된다. 
   치료의 간격에 대해서는 보고자마다 다양한 의견이 있었는데, 후반고리관에 병변이 있는 경우는 Epley's maneuver를 1주일 간격으로 시행하는 것이 대체적인 의견이었으나, 수평반고리관에 병변이 있는 경우에는 아직 정립이 되어 있지 않았다. Barbecue rotation maneuver를 처음으로 보고한 Lempert는 2예에서 1회 치료 후, 1주 후에 다시 외래추적 관찰을 하여 완치됨을 보고하였다.⁴⁾ Suzuki는 3~4일 간격(1주당 2회)으로 치료를 시행하여, 유발 검사에서 음성이 나오고 증상이 소실될 때까지 계속 치료하여 90% 이상의 완치율을 보고하였다.¹³⁾ Appiani는 수평반고리관의 양성 돌발성 두위변환성 어지러움 환자 18예를 대상으로 최초 치료후 2일 후에 다시 외래 추적 관찰을 하여 증상이 소실되고 안진이 없을 경우를 완치되었다고 하였으며, 안진이 남아 있는 경우는 다시 치료를 시행하여 모두 완치하였다고 보고하였다.¹⁴⁾ 본 저자들은 유발검사 시행 후 발현되는 안진의 존재를 확인하고 소실될 때까지 매일 반복 치료하는 방법을 채택하였으며, 조속한 회복이 되는 결과를 얻을 수 있었다. 
   후반고리관의 경우 Nunez(2000)⁹⁾가 50%까지, Beynon(2000)¹⁰⁾이 45%까지 재발된다고 보고한 바 있다. 그러나 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환 어지러움증의 치료 후 재발에 관한 문헌을 찾을 수 없었는데, 이는 아직 정형화된 치료법이 없기 때문으로 사료된다. Chung(1999)³⁾은 수평반고리관의 양성 발작성 두위 변환성 어지러움이 60대 이상의 고령층에서 많이 발생한 점을 보고하였으며, 특히 canalolithiasis에서 반복 재발하는 경향이 높다고 보고하였다. 내이의 허혈이 이석의 불완전한 형성을 초래하여 쉽게 발생할 수 있다는 원인기전과 같이 생각한다면 고령층의 환자에서 많이 발생할 수 있으며, 이석 기관의 퇴행성 변화에 의한 유동성 석회화 물질이 나이가 들면서 쉽게 발생할 수 있기 때문이라고 하였다. 운동 요법을 시행하고 나서 재발은 본 연구에서는 30%였으며 재발 증례에서 각 유형 및 성별, 연령 등에 따른 재발률의 차이는 없었다. 재발되는 기간에 따라 보면 전체 재발 증례 중에서 2주 이내에 되는 경우가 26%, 4주 이내가 63% 였으며, 전례에서 8주 이내에 재발되었다. 연구 대상의 수가 62예로 많지 않았지만, 재발되는 경우는 모두 8주 이내였고, 재발률이 30% 에 이르기 때문에 이석정복술로 완치가 되었다 하더라도 재발의 가능성이 있으므로 완치 후 적어도 8주까지는 철저한 추적 관찰을 해야 할 것이다. 저자들은 완치 판정 후 2주, 4주, 8주에 걸쳐 추적 관찰을 시행하였다. 

결     론

   Reposition maneuver는 안진이 사라질 때까지 매일 한 차례 연속적으로 시행하는 것이 효과를 높일 수 있다. 완치 후에도 재발되는 환자와 치료결과를 효과적으로 관리하기 위하여 이석정복술을 통한 치료완료 후 최소 8주간의 환자를 관리하는 추적진료를 권장한다. 또한 재발의 기전 및 병태 생리에 대해서는 추후 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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