교신저자：김광태, 560-750 전북 전주시 완산구 중화산동 1가 300  전주예수병원 이비인후과
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서     론

   아데노이드 절제술은 편도 적출술과 함께 소아에서 가장 많이 행해지는 이비인후과 수술 중의 하나이다. 아데노이드 절제술의 방법으로는 아데노이드 절제도(adenotome)를 이용한 고식적 아데노이드 절제술로부터 최근 회전식 흡입기(microdebrider)를 이용한 비내시경적 아데노이드 절제술¹⁾²⁾³⁾까지 다양한 방법이 소개되고 있지만, 현재 가장 흔하게 사용되는 방법은 아데노이드 큐렛(adenoid curette) 혹은 아데노이드 절제도를 이용하여 아데노이드 조직을 제거한 후 출혈을 막기 위해 1：1000 에피네프린을 적신 거즈로 압박 지혈하는 방법이다. 이와 같은 방법의 고식적 아데노이드 절제술은 출혈이 많고 비인두의 외측부, 상부, 이관 융기 주위의 아데노이드 절제가 불완전한 단점이 있었다.
   이에 저자들은 효과적인 아데노이드 절제를 위한 방법으로 간접 후두경하에 경비강법으로 다양한 직경의 흡입소작기를 이용한 아데노이드 절제술의 유용성을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   2000년 4월부터 2001년 10월까지 전주예수병원 이비인후과에서 아데노이드 절제술 또는 환기관 삽입술 및 아데노이드 절제술을 시행 받은 환자 60명을 대상으로 전향적인 연구를 하였다. 대상환자 중 무작위로 30예에 대하여는 전기 흡입소작기를 이용하여 수술하였으며, 30예에서는 고식적 방법의 아데노이드 절제술을 시행하였다. 
   아데노이드 절제술은 기관내 삽관에 의한 전신마취 하에 환자를 앙와위에서 두부를 신전 시킨 자세(Rose위치)를 취한 후 McIvor씨 개구기를 이용하여 구인강을 노출시켜 시행하였다. 비점막 수축제을 분무한 후 12 Fr.의 고무제 카테터를 비강으로 삽입하여 구인두를 거쳐 입으로 빼내 양끝을 겸자로 물어 비인강을 노출시켰다. 고식적 아데노이드 절제술(이하 고식적군)에서는 구강을 통해 비인강을 보면서 아데노이드 절제도 및, 아데노이드 큐렛를 이용해 비후된 아데노이드 조직을 제거하고 1：1000 에피네프린을 적신 거즈로 압박하여 지혈하였다. 전기 흡입소작기를 이용한 아데노이드 절제술(이하 흡입소작기군)에서는 연구개 견인을 위해 카테터를 넣은 반대쪽 비강에 비점막 수축제를 분무한 후 환자의 비강 크기에 맞는 전기 흡입소작기(Vallylab^TM, USA)(Fig. 1)를 비저부를 따라 삽입하여 구강을 통해 간접 후두경을 보면서 비후된 아데노이드 조직을 제거하였다(Fig. 2). 저자들은 아데노이드 조직의 효율적인 제거를 위하여 다양한 직경의 흡입소작기를 이용하였는데 삽입이 가능한 경우에는 먼저 큰(12 Fr.) 직경의 흡입소작기를 삽입하여 중앙부의 아데노이드 조직을 상부에서 하부로 절제모드(cutting mode, 60 W)로 소작하면서 흡입하여 대강 제거하고 나서 더 작은 직경(8 Fr.)의 흡입소작기로 이관주위와 굵은 직경의 흡입소작기가 닿지 못하는 하부의 아데노이드를 세밀하게 제거하였다. 한쪽 아데노이드 조직을 제거한 후 흡입소작기와 고무제 카테터를 서로 반대편으로 위치시켜 다른 쪽 아데노이드 조직을 제거하였다. 
   모든 환자는 술 전, 수술 1개월 후 두개골 측면 단순 방사선촬영을 시행하여 아데노이드와 비인강의 크기 비율(ANP ratio)⁶⁾과 비인강 기도 최단 직선거리(NPDmin)⁴⁾로 아데노이드 증식 정도를 측정하였다(Fig. 3). 또한 수술 직전 전신마취 하에서 비내시경(2.7 mm, 0°)를 이용하여 아데노이드 조직이 후비공을 막고 있는 정도를 측정하여 grade Ⅰ-Ⅳ로 구분하였다(Fig. 4).⁵⁾ 수술 후 1개월 째 협조가 가능한 28명에 대하여 같은 방법으로 비내시경을 시행하였다. 수술 시간은 고무 카테터를 비강으로 삽입할 때부터 양쪽의 아데노이드제거와 지혈을 마칠 때까지를 측정하였고 출혈량은 흡입기와 튜브 사이에 집합용기를 설치하여 측정하였다. 
   술 후 증상 개선에 대한 평가는 술 후 1개월째 방문하였을 때 설문을 통하여 술전의 가장 많았던 코골이, 구호흡, 수면중 무호흡, 비루, 비폐색 등 5가지 증상에 대해 조사하였고 1개월 시점에서 증상이 전혀 없어졌을 때는 2점, 다소 남아있을 때는 1점, 수술전과 같을 때는 0점을 표시하도록 하였다. 
   유의성 검증은 paired Student t-test하였으며 유의수준 5%에서 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

성별, 연령 분포 및 체중
   연구 대상 60명 중 남자는 34명, 여자는 26명이었으며, 연령은 4세부터 13세로 평균 6.7세였다. 고식적군의 평균연령은 7.2세, 흡입소작기군의 평균연령은 6.2세로 두군간의 유의한 차이는 없었다. 환자의 체중은 12 kg에서 41 kg로 평균 22.3 kg이었다. 

수술 시간
   평균 수술 시간은 고식적 군에서는 13.2±3.6분, 흡입소작기군에서는 8.9±2.4분의 수술시간이 소요되어 양군간의 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Table 1).

수술 중 출혈량 및 수술 후 출혈
   수술 중 출혈량은 고식적군에서는 평균 23.9±7.1 ml, 흡입소작기군에서는 평균 6.0±4.3 ml로 고식적군에서 유의하게 많았지만(p<0.05) 수혈을 요할 정도의 출혈은 없었다(Table 1). 수술 후 출혈은 전례에서 관찰되지 않았다.

수술 전 후 X-ray상 비인강 기도의 변화
   아데노이드와 비인강 크기 비율(ANP ratio)의 수술전후 차이는 고식적군에서 0.32±0.08, 흡입소작기군에서 0.35±0.06로 양군간의 유의한 차이는 없었으며, 비인강 기도 최단 거리(NPDmin)의 수술전후차이도 고식적군에서 5.5±1.4 mm, 흡입소작기군에서 5.9±1.4 mm로 통계적 차이는 없었다(Table 2).

수술 전후 비내시경상 변화 
   수술전 비내시경상 후비공 폐쇄정도는 고식적군(n=30)에서는 평균 Grade3.4±0.5, 흡입소작기군(n=30)에서는 Grade3.6±0.4 였으며, 수술 후 고식적군(n=13)에서는 Grade1.3±0.4, 흡입소작기군(n=15)에서는 Grade1.1±0.3으로 양군간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 2).

술 후 증상의 개선도에 대한 평가 
   고식적군에서는 평균 8.7점의 증상개선 점수를 보였고 흡입소작기군에서는 평균 8.6점의 점수를 보여 양군간의 유의한 차이는 나타나지 않았다. 

고     찰

   아데노이드는 태생 3개월에서 7개월 사이에 두 개의 측면 원기(primordia)의 융합에 의해 형성되고, 생후 5세까지 증식하여 대부분 사춘기 이후에 퇴화되는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 아데노이드 증식증은 주로 소아에서 세균, 바이러스, 알레르겐, 환경성 자극물 등이 원인이 되어 발생한다. 아데노이드 증식증은 코골음, 구호흡, 수면 무호흡증, 폐성심, 만성 비폐색, 폐쇄성 비음, 삼출성 중이염, 안면골격의 이상 발육 등을 유발하는 원인이 될 수 있다. 
   전통적으로 대다수의 시술자들은 비후된 아데노이드 조직을 아데노이드 절제도나 아데노이드 큐렛를 사용하여 제거하여왔다. 이러한 방법의 아데노이드 절제술에서는 출혈이 많아 수술시야가 깨끗하지 않고 술 후 지혈을 위해 사용되는 후비공 팩킹은 환자에게 불편할 뿐만 아니라 호흡억제 및 심지어는 무호흡의 위험성까지 있을 수 있다.¹⁴⁾ 1968년 Remington-Hobbs⁸⁾는 편도 적출술과 아데노이드 절제술에 소작기를 도입하였고, Kwok 등⁹⁾은 가단성의 흡입소작기를 구부려서 구강을 통한 지혈에 이용하여 후비공 팩킹없이 술 후 출혈을 조절할 수 있었다고 보고하였다. 최근 Wright 등¹⁰⁾은 아데노이드 절제술에 구강을 통해 흡입소작기를 이용하여 출혈을 줄였다고 보고하였으며, Clemens 등⁵⁾은 비강을 통한 흡입소작기를 이용하여 고식적 방법보다 출혈이 적었다고 보고하였으나 그 대상 환자 수가 많지 않았다. 저자들은 흡입소작기를 이용해 평균 6.0±4.3 ml의 출혈로 고식적 방법에 의한 아데노이드 절제술보다 유의하게 출혈량을 감소시켜 수술 중 깨끗한 수술시야를 유지할 수 있었다.
   Choi 등¹⁵⁾은 자신들이 고안한 전기 소작 아데노이드 절제기를 이용하여 술 중 출혈은 줄었지만 구강을 통한 아데노이드 절제술에서는 비인강의 상부 및 외측부, 이관융기 주위 등의 아데노이드 조직을 완전히 제거하는 데는 한계가 있다고 하였다. 저자들은 비강을 통한 흡입소작기로 상부의 아데노이드를 용이하게 제거할 수 있었고 술 후 내시경 관찰상 고식적인 방법에서보다 후비공을 막고 있는 정도가 더 작음을 관찰 할 수 있었다. Birrell¹³⁾은 구개인두부전증의 예방을 위해 상반부 아데노이드 절제술(superior half adenoidectomy)에 대하여 기술하였다. Yanagisawa 등³⁾은 상부의 아데노이드를 잘 제거할 수 있는 방법으로 회전식 흡입기(microdebrider)를 이용한 아데노이드 절제술을 제시하였는데, Rhyoo 등²⁾은 견고한 기구를 비인강까지 삽입하여 조작하면서 비강내의 정상조직에 손상을 줄 수 있다고 하였다. 저자들이 사용한 흡입소작기는 가단성으로 비강에 삽입시 모양을 조절할 수 있고 비강의 크기에 맞는 직경을 사용함으로써 비강에 손상을 최소화 할 수 있었다. 
   저자들의 결과에 의하면 흡입소작기를 이용하였을 때 수술시간이 짧았는데 이는 좋은 시야에서 수술이 가능한 점과 지혈에 소요되는 시간이 적은 점 등이 작용했을 것으로 생각된다. 또한 큰 직경의 흡입소작기로 비대된 아데노이드 조직을 대강 제거하고, 작은 직경의 흡입소작기로 이관 주위의 조직을 제거함으로써 수술시간을 줄이고 안전하며 효율적인 수술을 할 수 있었다. 초기에 흡입소작기를 이용할 때 내강이 자주 막혀서 진행을 더디게 하는 경우가 있었는데 이는 흡입기의 흡입력을 증가시킴으로서 해결 될 수 있었다.
   두개골 측면 단순 방사선촬영 사진에서 측정되는 아데노이드와 비인강 크기 비율(ANP ratio)과 비인강 기도 최단 직선거리(NPDmin)는 아데노이드 크기를 반영하여 아데노이드 증식증을 진단하는 데 유용하다고 알려져 있다. Fujioka 등⁶⁾은 아데노이드와 비인강 크기 비율이 0.8이상인 경우 아데노이드 증식증에 의한 증상을 갖는다고 하였고, Fernbach¹²⁾ 등은 아데노이드와 비인강 크기 비율이 0.5미만인 경우에는 일반적으로 아데노이드 증식에 의한 비분비물의 저류를 관찰할 수 없다고 하였다. Kim 등⁴⁾은 술 전 비인강 기도 최단 직선거리가 6 mm이하인 경우 아데노이드 절제술 후 증상 개선에 있어 양호한 결과를 기대할 수 있다고 제시하였다. 저자들의 경우 60명 환자에서 수술전 ANP ratio는 평균 0.81, NPDmin은 평균 4.0 mm로 다른 저자들과 비슷하였고 술 후 변화에 있어서 양군간에 통계학적 차이는 없었다. 비내시경을 통한 아데노이드의 직접 관찰은 아데노이드의 증식 정도와 수술 후 제거 정도를 평가 할 수 있는 좋은 방법이지만 소아 환자의 경우 비강이 좁고 협조가 안되어 제한된 환자에서만 시행 할 수 있는 단점이 있다. 저자들의 경우 수술 전 후 비내시경적 관찰에서 흡입소작기군에서 상반부와 이관주위의 아데노이드가 더 잘 제거됨을 알 수 있었으며, 고식적 군에서 상부의 아데노이드가 남아있는 Grade Ⅱ인 환자가 2예 더 있었으나 양군에서 통계적인 차이는 없었다. 양 군에서 통계적 차이를 보이지 않는 것은 저자들의 등급화 체계상 후비공 상부 1/3이상에 있는 경우 모두 Grade Ⅰ으로 분류되기 때문으로 생각된다. 
   아데노이드 절제술의 합병증으로는 구개인두 부전증, 출혈, 비인강 협착, 과신전으로 인한 1, 2번 경추의 불완전 탈구 및 이관의 기능장애 등이 있다. 저자들의 경우 양군에서 각각 1예씩 술 후 구개인두부전을 보였으나 추적 관찰기간 동안 회복되었고 9개월에서 27개월의 추적관찰 기간 동안 다른 합병증은 없었다.

결     론

   저자들은 간접 후두경하 다양한 직경의 흡입소작기를 이용한 아데노이드 절제술과 아데노이드 큐렛, 아데노이드 절제도를 이용한 고식적 방법의 아데노이드 절제술을 비교하였다. 수술 후 아데노이드 조직이 제거된 정도와 환자의 만족도에는 양군간에 차이가 없으나, 흡입소작기를 이용한 방법에서 출혈량이 더 적었고, 수술 시간도 더 짧았다. 저자들이 제시한 다양한 직경의 흡입소작기를 이용한 아데노이드 절제술은 수술 중 출혈이 적어 깨끗한 수술 시야를 유지할 수 있었으며 술 후 팩킹 없이도 출혈을 조절할 수 있고, 후비공, 이관 융기주위, 비인강 외측부 및 상부의 아데노이드 조직을 안전하고 효과적으로 제거할 수 있는 유용한 방법이라고 생각된다. 

1. Parsons DS. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:105-14.

2. Rhyoo C, Kim SS, Jun JH, Lim HS. Transoral endoscopic adenoidectomy with microdebrider. Korean J Otolaryngology 2000;43:1346-9.

3. Yanagisawa E, Wever EM. Endoscopic adenoidectomy with the microdebrider. Ear Nose Throat J 1997;76:72-4.

4. Kim YJ, Kim HS. Correlation between preoperative simple skull lateral X-ray findings and symptom improvement after adenoidectomy. Korean J Otolaryngol 1998;41:1021-4.

5. Clemens J, McMurray JS, Willging JP. Electrocautery versus currette adenoidectomy: comparison of postoperative results. Int J Pediat Otorhinolaryngol 1998;43:115-22.

6. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. Am J Respir 1979;133:401-4.

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