Address for correspondence : Byung Guk Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 180 Wangsan-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-709, Korea
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서론

면역계의 림프구에서 발생하는 악성 림프종은 위장관, 구개편도, 피부, 구강, 후두, 비강 및 부비동, 비인두, 뇌 등 신체 어느 부위에도 발생할 수 있으며, 대부분 림프절 침범을 한다.^1,2,3) 비, 부비동 및 비인두에 발생하는 림프종은 비호지킨 림프종이 대부분이며, 국내 연구 결과에서는 NK/T 세포 림프종의 빈도가 74.1%에서 98% 정도이고, 미만성 거대 B세포 림프종의 경우에는 2%에서 15%의 빈도로 발생하였다.^4,5) 국내에서는 안와를 침범하여 시력저하를 유발하였다는 보고는 1예가 있었다.⁶⁾ 본 증례는 골파괴와 국소 침윤이 심하지 않아 염증성 질환과 감별이 어려웠던 예로 비부비동, 안와 내로 침범하여 갑작스런 시력 저하를 유발한 거대 B세포 림프종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

79세 여자 환자가 1주일간의 간헐적인 복시, 전두동 부위로 뻗치는 양상의 두통, 점진적인 안면부종의 진행, 좌측 안면 하부의 간헐적 감각저하를 주소로 신경외과에 내원하여 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영에서 양측 사골동, 접형동에 부비동염 소견이 관찰되어 이비인후과로 협진 의뢰되었다. 환자의 과거력, 사회력, 가족력에는 특이 사항이 없었으며, 안과 진료에서 우안, 좌안의 나안 시력은 0.02, 0.02였다. 교정 시력 또한 양측 모두 0.2로 급격한 시력 저하 소견이나 안저 검사와 안구 운동에서 이상 징후 및 소견은 보이고 있지 않았다. 비내시경 소견에서 양측 비강 점막은 경도의 비후 외에 특이 소견은 관찰되지 않아 조직검사는 시행하지 않았다.
부비동 전산화단층촬영에서 양측 사골동, 접형동을 침범하는 균일한 음영의 연조직이 관찰되었고(Fig. 1) 양측 시신경 기시부와 우측 안와내로의 침범소견과 함께 우측 안와의내직근에 압박을 주는 골막하농양이 의심되었다. 부비동 외벽의 골 파괴가 심하지 않고 국소 침윤이 크지 않아 부비동염의안와내 침범 의심 하에 수술의 필요성에 대해 설명하였으나, 환자는 고령 및 전신 쇠약으로 항생제 투여를 시행하면서 경과 관찰을 원하였다.
2병일 후 환자가 급속한 시력저하를 호소하여 안과 의뢰 검사를 시행하였고, 20 cm에서 손가락 수를 헤아릴 정도의 우측 시력 저하와 안구주변 부종을 호소하였으며, 이를 부비동염의 안와내 침범으로 인한 안와농양 혹은 안구 주변에 안와주위염의 악화 진단 하에 응급 감압술 및 배농술을 시행하였다. 수술은 환자의 전신 상태와 증상의 악화를 고려하여 부분 마취하에 시행되었다. 수술은 안와지판의 일부를 제거 후 감압술을 시행하였으며, 농양은 관찰되지 않았고, 우측 사골동 점막의 비정상적 비후가 관찰되어 이에 대한 조직 생검을 시행하였다. 또한, 내시경적 안와감압술로 우안의 감압을 시행하였고, 감압술 직후, 환자는 50 cm에서 손가락 수를 헤아릴 정도로 시력 향상을 보였으나, 이후 더 이상의 시력 회복은 관찰되지 않았다. 수술 직후 자기공명촬영을 시행하였으며, 양측 사골동, 접형동 및 우측 안와골 내로의 연조직 종괴의 침범 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 조직 검사 결과는 악성 림프종으로 진단되었다. 면역조직화학적 검사에서 CD20, Bcl-2에 양성반응을 보이며, ki-67 labelling index가 95%로 미만성 거대 B세포 림프종으로 진단되었다(Fig. 3). 흉부 및 복부 전산화단층 시행 결과, 별다른 특이 소견은 관찰되지 않았고 고열, 발한, 체중감소 등의 B 증상은 없었다. 활동도를 반영하는 LDH는 1028 IU/L로 증가되어 있었다. Ann arbor stage III의 병기로 혈액 종양 내과로 전과되어 현재 Rituximab, Cyclophosphamide, Adriamycin, Vincristine, Prednisolone(R-CHOP) 복합화학요법 6차까지 시행하였으며, 혈액 종양 내과에서 시행한 PET-CT에서는 현재 완전 관해에 도달하였다(Fig. 4). 치료 시작 3개월 후 환자의 우안 시력은 50 cm에서 손가락 수를 헤아릴 정도로 시력 회복은 현재까지 관찰되지 않았다.

고찰

림프절 외에 발생하는 림프종의 대부분을 차지하는 비호지킨 림프종은 비교적 두경부 영역에서 호발하는 것으로 알려져 있으며, B세포 림프종은 동양인에서는 매우 드물게 보고되고 있다.⁷⁾ 평균 발병 나이는 65세이고, 림프절 외 병변은 40% 정도에서 나타난다고 한다.^7,8) 특히, B세포 림프종은 부비동의 침범과 안구 쪽의 증상을 보이는 경우가 NK/T 세포 림프종에 비해 흔하다고 알려져 있으며, 전신 증상은 거의 없기 때문에 진단이 늦어지게 된다.^7,9)
전산화단층촬영과 자기공명촬영은 각각 종양의 경계, 인접 장기로의 침범여부 파악, 그리고 초기 병변의 경우에 연조직을 구분하므로 질병의 감별에 도움이 된다. 특히, 자기공명영상에서는 병변의 범위와 인접 장기로의 침범 여부는 파악될 수 있으나, 조영 증강 여부만으로의 특징적인 소견으로 진단에 어려움이 있으며,¹⁰⁾ 본 증례에서도 부비동 전산화단층촬영과 술 후 시행한 자기공명영상에서도 림프종을 진단할 수 있는 악성 림프종을 의심할 만한 영상학적 특징적인 소견은 관찰되지 않았다. 또한, 병변의 초기에는 전산화단층촬영만으로는 골파괴와 국소 침윤 등의 종괴에 의한 효과 외에 림프종의 특이적인 방사선학적인 소견이 없으므로 염증성 질환과 감별진단이 어려울 수 있으므로 자기공명영상촬영 및 필요한 경우 확진을 위해서는 조직 검사 시행이 필수적이다. 이후, 면역염색을 시행하여 면역-분자 생물학적 분류법에 따라 진단 및 분류를 시행한다.¹¹⁾ 미만성 거대 B세포 림프종은 B세포 표지자인 CD19, CD20, CD22, CD79a 중 한 가지 이상에서 양성반응을 보이고, 25~50%에서 Bcl-2 단백질을 발현하며, 70%에서는 Bcl-6 단백질을 발현한다.¹²⁾ 또한, 다른 장기로의 전이 여부 및 병기 결정을 위해 복부 및 흉부 전산화단층촬영, 양자방출단층촬영 등 영상학 검사와 골수 검사, 척수액 검사 등을 시행한다.⁶⁾
치료는 Cyclophophamide, Doxorubicin, Vincristine, Predisone(CHOP) 복합 화학요법이 기본적인 치료법으로 되어 있으며, Rituximab(anti-CD20 monoclonal antibody)의 추가로 생존율 향상을 보이고 있다.^6,13) 미만성 거대 B세포 림프종의 경우에는 치료율이 40%에서 50%로 NK/T 세포 림프종에 비해 좋은 치료 결과를 보이고 있다.¹³⁾ 또한, 본 증례에서도 R-CHOP을 초기 치료로 시행하였다.
본 증례는 부비동 전산화단층촬영에서 주변 조직의 침범 및 사골동 골 파괴가 보이지 않았으며 연조직 음영의 크기가 작아, 우측 안와의골막하 농양으로 판단 후 항생제 치료를 하였으나 증상이 악화되어 수술을 시행하고 미만성 거대 B세포 림프종으로 진단된 증례이다. 환자의 최초 문진시 간헐적 좌측 안면 부위 감각 저하 외에는 부비동염의 합병증과 차이를 보이지 않았으며 영상학적 검사 결과 또한 현재까지 보고된 미만성 거대 B세포 림프종의 양상과 달라 정확한 진단을 내리는 데 어려움이 있었다.
안와를 침범한 부비동의 미만성 거대 B세포 림프종은 영상학적 검사만으로는 부비동염의 합병증과 정확한 감별이 어렵다. 따라서 안와를 침범한 부비동의 미만성 거대 B세포 림프종을 조기에 진단하기 위해서는 초기에 문진을 정확하게 시행함과 동시에 악성 종양의 가능성을 항상 염두에 두고 조기에 생검을 시행하는 것이 환자의 생존율을 높이는 데 기여할 것으로 사료된다. 이와 같이 저자들은 현재까지 국내에서는 보고된 바가 거의 없는 부비동염의 합병증과 감별이 어려운 안와를 침범한 미만성 거대 B세포 림프종 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

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