Address for correspondence : Seong-Ki Ahn, MD, PhD, Department of Otolaryngology, School of Medicine, Gyeongsang National University, 90 Chilam-dong, Jinju 660-702, Korea
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서     론

   편두통성 현훈(migrainous vertigo)은 재발성 현훈 환자의 원인 질환에서 양성 돌발성 두위 현훈과 함께 어지럼 클리닉에서 흔히 볼 수 있는 질환이다.¹⁾ 최근 이비인후과 의사들도 이 질환에 대한 인식 및 관심도가 점점 높아져 가고 있기 때문에 이 질환에 대한 전반적인 이해가 필요하다. 편두통 환자들에서 현훈 또는 어지럼의 증상을 호소하는 빈도는 약 52%로 많다.^2,3) 또한 편두통 환자에서 현훈의 발생률이 일반인보다 세배 정도 더 높게 발생하는데 이는 단순히 우연히 편두통과 현훈이 함께 생긴 것보다는 편두통과 현훈 사이의 인과관계(causal relationship)에 발생할 것이라는 견해가 옳을 것이다.^4,5) 국제두통학회(The International Headache Society, IHS)의 편두통 분류에 현훈은 단지 뇌 기저동맥 편두통(basilar artery migraine)의 전조 증상의 하나로서만 기술이 되어있다.⁶⁾ 그러나 현훈 증상만으로는 뇌 기저동맥 편두통(basilar artery migraine)의 진단 기준에 부합되지 않기 때문에 편두통성 현훈을 다른 하나의 진단명(disease entity)으로 보는 견해가 지배적이다. 하지만 아직까지는 편두통성 현훈에 대한 체계화되고 전세계적으로 통일된 진단 기준 및 정확한 병리 기전은 없다.
   저자는 최근 발표된 보고들을 바탕으로 편두통성 현훈의 진단 기준, 임상 양상, 감별진단 및 치료에 대하여 알아보고자 한다.

용어(Nomenclature)

   편두통과 현훈 사이의 연관성이 높음에도 불구하고 현재까지 이에 대한 하나의 통일된 용어가 없는 실정이다. 편두통과 관련하여 발생한 현훈인 경우에, 대부분의 논문에서 편두통성 현훈(migrainous vertigo),^7,8) 편두통과 연관된 전정병증(migraine-related vestibulopathy),⁹⁾ 전정성 현훈(vestibular migraine),¹⁰⁾ 또는 편두통과 연관된 현훈 또는 어지럼[migraine-related(or associated) vertigo or dizziness]¹¹⁾ 등으로 기술되어 있다. 편두통과 연관된 전정병증과 전정성 현훈은 편두통과 전정신경계와 원인 병리론(etiopathogenesis)에 따른 것이고 나머지는 단순히 서술적으로 기술한 것이다. 저자는 여기에서는 편의상 편두통성 현훈이라고 모두 기술하였다. 

임상증상

   현훈의 양상은 대부분 자발적 또는 체위성 현훈이다. 일부 환자에서는 처음에는 자발적 현훈을 보이다가 나중에 체위성 현훈으로 바뀌기도 한다.¹²⁾ 또한 머리 움직임에 의해 현훈이 더 심해지거나 자세의 불균형을 느끼기도 하며(head motion intolerance), 물체가 움직이는 착각을 하기도 한다. 지속 시간은 수 초에서 수일로 매우 다양하다. 심지어 일부 환자에서는 현훈이 완전 회복되는 데 걸리는 시간이 수주까지 걸리기도 한다. 빈도 역시 매우 불규칙한 양상으로 나타난다. 그리고 전체 환자의 약 10~30%만이 편두통의 전조 증상들과 함께 현훈이 발생하며, 이 때 지속 시간은 약 5~60분 정도이다. 하지만 현훈이 편두통의 두통과 함께 시작될 수도 있으며, 편두통 발작 동안에 생길 수도 있다. 일부 환자에서는, 편두통과 현훈이 전혀 관계가 없는 경우도 있다.^7,11,13) 흥미로운 점은 상당수의 환자에서 현훈 없이 편두통의 발작 시 나타나는 두통의 강도에 비해, 현훈과 함께 나타나는 경우는 두통의 강도가 약하다는 것이다. 또한 편두통 발작 동안에 온도안진검사로 전정계를 자극하면 두통이 없어지거나 두통의 세기가 감소된다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 그리고 현훈과 함께 광과민증(photophobia), 고성 공포증(phonophobia) 그리고 시각 전조 증상 등을 경험할 수 있으며, 이와 같은 증상들은 편두통과 현훈의 인과관계를 알 수 있기 때문에 매우 중요하다. 청력 감소와 이명은 편두통성 현훈의 주된 증상은 아니지만 종종 보고되고 있다.^9,11,15) 결론적으로, 편두통성 현훈의 임상 증상은 앞서 기술한대로 매우 다양하다(Table 1). 따라서 반복적인 현훈을 가진 환자에서 편두통성 두통, 광과민증, 고성 공포증, 시각 전조 등의 편두통의 주된 증상들이 동반되는지 병력 청취 시에 항상 물어보는 것이 중요하다. 

진단기준

   편두통과 마찬가지로 편두통성 현훈은 생물학적 표지(biological marker)에 의해서가 아니라 병력 청취를 통해서 진단을 내린다. 지금까지 편두통성 현훈의 진단 기준은 국제적으로 통일된 것이 없지만 2001년 독일의 Neuhauser 등⁷⁾(Table 2)과 2003년 미국 피츠버그 대학교의 Furman 등⁸⁾(Fig. 1)이 제시한 진단 기준이 많이 인용되고 있다. 실제로 이 두 그룹이 제시한 진단 기준은 약간의 차이가 있을 뿐 거의 비슷하다. 임상에서는 두 그룹에서 제시한 진단 기준을 이용하여 편두통성 현훈을 진단하면 크게 문제는 없을 것으로 생각된다. 

감별진단

   반복적인 현훈을 주소로 오는 환자들에서 편두통성 현훈과 함께 여러 가지 질환들을 반드시 고려해야 한다. 대표적인 감별 진단 질환들로서는 양성 돌발성 두위 현훈, 메니에르병, 중추성 체위성 현훈, 추골 뇌 기저동맥 순환 부전, 자가면역 내이 질환, 외림프 누공 등이다. 이와 같은 질환들의 주요 임상 양상들을 Table 3에 요약하였다. 특히 초기의 메니에르병은 와우 증상들이 없기 때문에 편두통성 현훈과 거의 감별이 되지 않는다.¹²⁾ 

치     료

   편두통성 현훈의 체계적인 치료법은 아직까지 없는 실정이다. 따라서 대부분의 경우 편두통의 일반적인 치료 방법에 준해서 치료를 하고 있다. 즉, 편두통을 촉진시키는 유발 인자들의 제거 또는 회피, 수면 조절, 그리고 전정재활치료와 같은 비약물 요법, 급성기 약물 요법, 예방적 약물 요법 그리고 우울증, 불안장애, 공황장애 등 동반이환된 질환들의 치료 등이 대표적인 치료 방법들이다.^11,12,16)

비약물 요법

   비약물 요법은 유발 인자의 회피 또는 제거와 함께 수면 조절 및 전정재활치료 등이다. 대표적인 유발 인자들로서는 스트레스, 수면 변화, 특정 음식, 빛이나 시끄러운 소리, 날씨 변화, 식사를 하지 않은 경우, 여자의 경우 생리, 폐경기 등과 같은 호르몬 변화 등 여러 가지 요인들이다. 따라서 각 개인의 유발 인자를 파악하고 환자에게 인지하여 유발 요인을 제거 또는 회피하는 것이 중요하다. 편두통을 유발시키는 것으로 잘 알려진 음식들은 초콜릿, 햄, 소시지, 타이라민(tyramine) 성분이 포함된 숙성된 치즈, 커피, 붉은 포도주, 카페인 성분의 음표, 글루타민산나트륨(monosodium L-glutamate, MSG)이 첨가된 음식물, 아스파탐(aspartame)이 들어있는 인공감미료, 땅콩과 호두 같은 견과류 또는 이를 재료를 한 버터 등이다.¹⁷⁾ Reploeg와 Goebel¹⁸⁾의 보고에 의하면 편두통성 현훈의 치료 환자 81명 중 13명이 약물 치료 없이 이와 같은 식이 조절만을 통해 증상의 호전을 보았다고 한다. 그리고 편두통성 현훈 또는 편두통 과거력이 있는 환자에서 전정기능의 장애가 있는 환자들을 대상으로 전정재활치료를 한 결과 주관적 및 객관적 현훈의 증상들이 호전됨을 보여 전정재활치료 역시 일부 환자에게는 도움을 줄 수 있다.¹⁹⁾

급성기 약물 요법

   급성기 약물은 주로 항히스타민제, 신경안정제와 같은 대증 요법과 편두통성 현훈 발작을 중지(abortion)시키는 약물로 나눌 수 있다. 편두통성 현훈이 발생하면 환자들은 심한 현훈과 함께 오심 또는 구토 등이 동반되기 때문에 이에 대한 대증 요법이 필요하다. 자주 사용되는 약물로서는 항히스타민제로서 항어지럼 및 항구토제인 promethazine HCL(himazine^®)을 사용할 수 있으며, 진정 작용이 덜 한 dimenhydrinate(dramamine^®) 또는 meclizine HCL(염산 메클리진^®) 등을 사용할 수도 있다. 그리고 편두통 발작 시처럼 편두통성 현훈의 경우에도 위 정체(gastric stasis)가 될 수 있으므로 metoclopramide HCL(macperan^®)을 사용하면 위장관 운동을 촉진시켜 경구 약물의 흡수를 도와 줄 수 있다. 또한 diazepam(valium^®)과 같은 신경안정제를 사용하기도 한다. 그러나 이러한 약물이 혈액으로 들어가서 효과를 나타내기까지의 시간이 약 20~30분 정도 걸리기 때문에 만약 환자의 현훈 지속시간이 20분 미만인 경우는 이와 같은 약물이 크게 도움이 되지 않을 수 있다.^15,20) 그리고 이런 대증 요법 외에 편두통성 현훈 발작을 중지시키기 위하여 사용할 수 있는 대표적인 약물이 triptans(세로토닌 수용체 1B/1D 작용 약제)이다. 이러한 triptans 계열 약물들은 편두통의 두통 발작 시에 투여하면 투여 후 1시간 이내에 효과가 나타나며, 투여 후 2시간이 지나면 환자의 약 80%에서 증상의 호전을 볼 수 있다. 또한 오심, 구토, 광과민증, 고성 공포증의 증상들도 함께 호전시킨다고 알려져 있기 때문에 편두통의 급성기 치료 약물로서 많이 사용되고 있다.^21,22) 비록 확실한 약물효과에 대하여 결론을 내리지는 못했지만 19명의 편두통성 현훈 환자에게 zolmitriptan과 위약을 사용한 무작위 대조 시험에서 zolmitriptan을 사용하여 약 38%에서 증상의 호전이 있었다.²³⁾ 또한 현훈이 있는 편두통 환자의 일부 그룹에게 sumatriptan을 투여한 후 편두통과 함께 현훈의 증상이 호전되었다는 보고가 있다.²⁴⁾ 그리고 세로토닌을 생쥐의 꼬리 정맥(tail vein)을 통해 주입한 후 와우 첨부에 위치한 나선 신경절과 와우축, 그리고 상·하 전정신경 등에서 혈장 단백 유출을 관찰한 결과와, 흰쥐 전정핵에서 세로토닌 수용체 1F와 glutamate의 공동 국재화(colocalization)를 이중 면역형광법을 이용하여 관찰한 실험들은, 이와 같은 세로토닌 수용체 일부 약물들이 편두통뿐만 아니라 편두통성 현훈의 치료에 도움이 될 것이라는 것을 뒷받침한다.^25,26) 그러나 편두통성 현훈 환자에서 이러한 triptans 계열 약물 사용의 적응증에 대해서는 확립된 것은 없다. 대부분 편두통의 치료 방침과 같이 한 달에 1회 정도의 심한 편두통성 현훈이 있고 지속 시간이 최소 2시간 이상인 경우는 triptans 계열의 약물을 사용해 볼 만하다.²²⁾ 사용 시 주의점은 혈관 수축을 일으키기 때문에 허혈성 심장 질환 환자들에게는 투여해서는 안 된다. 그리고 혈관 수축제인 ergotamine도 편두통성 두통을 중지하기 위하여 시도해 볼 수 있다.¹¹⁾

예방적 약물 요법

적응증
   편두통성 현훈에서 예방적 약물 요법의 적응증은 현재까지 확립이 되어 있지 않다. 따라서 임상에서는 대부분 편두통의 예방적 치료 기준에 준해서 치료를 하고 있는 실정이다. 따라서 미국 Headache Consortium Guidelines에서 제시한 적응증들을 근거로 대부분 사용하고 있다. 임상에서 예방적 약물 요법을 시행하는 적응증들은 다음과 같다.^17,27,28) 첫째, 급성기 약물 요법에도 불구하고 일상생활에 현저한 장애가 있으면서 자주 재발하는 경우(예를 들면, 한 달에 2회 이상의 발작으로 인해 3일 이상의 일상생활에 지장을 초래할 때, 또는 발작의 빈도는 드물지만 발작의 정도가 너무 심해서 일상생활에 지장이 있는 경우)이다. 둘째, 급성기 약물을 사용할 수 없거나 반응하지 않거나 부작용이 문제가 되거나 사용상 곤란이 있는 경우이다. 셋째, 급성기 약물을 너무 많이 사용한 경우 사용할 수 있다. 넷째, 1주에 2회 이상으로 빈도가 매우 높은 경우, 시간이 경과하면서 더 자주 발생하거나 급성기 약물의 과다 사용으로 인한 위험 요소가 클 때이다. 마지막으로 환자가 원하는 경우 즉, 발작의 빈도를 가능한 한 줄이고자 할 때 예방적 요법을 사용할 수 있다. 

예방적 약물 사용 시 일반적인 원칙
   예방적 약물의 사용 시 다음과 같은 일반적인 원칙에 준해서 약물 치료를 하는 것이 도움이 될 수 있다.^17,28) 첫째, 처음에는 가능한 저용량으로 시작하여 수주 또는 수개월에 걸쳐서 용량을 점진적으로 올리는 것이 좋다. 약물의 효과가 충분히 입증된 약물을 사용한다. 둘째, 처음 2~6주 동안에는 증상의 호전을 보이지 않을 수 있기 때문에 환자들에게 충분한 설명과 교육이 필요하며, 최소 4~6주 정도 사용한 후에 약물의 효과를 판정하는 것이 좋다. 셋째, 환자들에게 질환을 완전히 치유한다는 개념보다는 빈도와 세기를 줄이는 것이 목적이라는 설명도 필요하다. 넷째, 약물 선택 시 약물의 부작용을 설명하며 약물의 선택에 있어서 환자가 적극적으로 참여하도록 하는 것이 좋다. 다섯째, 성공적인 약물 요법의 기준은 약물 투여 후 50% 이상의 빈도가 줄어든 경우를 말하여, 약물의 사용 기간은 정해진 것은 없지만 편두통의 치료를 참고하면 대부분 약 3~12개월 정도에 걸쳐 서서히 감량시키면서 약물을 끊는다. 하지만 최소 3개월 이내에는 약물 치료에 대한 완전한 증상 소실을 기대하기는 어렵다. 편두통의 예방적 약물 치료 순서를 간략하게 요약하면 Fig. 2와 같다.²⁹⁾

대표적인 예방 약제들
   현재까지는 편두통성 현훈에서 예방적 약물에 대한 대규모의 전향적 무작위 임상 실험이 없기 때문에 대부분 편두통의 두통을 예방하는 약물들이 편두통성 현훈의 치료에 그대로 사용되고 있다. 이러한 대표적인 약물들로서는 베타수용체 차단제(beta-blockers), 칼슘 통로 차단제(calcium channel blockers), 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCA), 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 항경련제, carbonic acid anhydrase 억제제인 acetazolamide, clonazepam 등이 있다.^11,17,30,31) 널리 사용되는 예방 약물들에 대한 적정 용량을 Table 4에 요약하였다.³⁰⁾

베타수용체 차단제(Beta blocker)
   현재 편두통성 현훈의 예방적 치료제로서 베타수용체 차단제가 가장 많이 사용되고 있다.¹¹⁾ 베타수용체 차단제의 예방효과에 대한 기전은 명확하지 않으나 중추성 베타수용체를 억제하여 교감신경계의 활성을 억제하고 세로토닌 수용체에 관여하여 작용한다고 알려져 있다. 이에 관련된 약제들로서는 propranolol, atenolol, 그리고 metoprolol 등이다. 부작용으로서는 무기력, 피로감, 졸림, 기립성 저혈압, 우울증, 당뇨 및 천식의 악화, 서맥 등이 있을 수 있다. 울혈성 심부전증, 천식, Raynaud 병, 인슐린의존 당뇨병 환자 등에게는 사용을 금한다. 그리고 갑자기 베타수용체 차단제를 중단하면 두통, 떨림이 있으므로 서서히 감량해야 한다.¹⁷⁾

칼슘 통로 차단제(Calcium channel blockers)
   편두통의 예방 약제로서 그 효능성을 입증한 대표적인 칼슘 통로 차단제들인 verapamil, flunarizine(sibelium^®, nariven^®, sarium^®) 등도 편두통성 현훈의 약물로 사용되고 있다.^10,16) Nifedipine과 diltiazem은 효과의 우수성이 입증되지 못했다. Verapamil의 가장 흔한 부작용은 변비이며, 오심, 저혈압, 두통 등이 생길 수 있다. Flunarizine의 경우는 장기투여 시 약물 유발 파킨슨증후군과 같은 피라미드외 징후를 유발할 수 있음을 주의해야 하고, 체중증가, 졸림, 구내 건조감, 저혈압 등이 생길 수 있다. 

항우울제(Antidepressants)
   대표적인 약물들로서는 삼환계 항우울제인 amitriptyline, nortriptyline, dothiepine, doxepin, 그리고 protriptyline 등이다. 특히 amitriptyline는 대표적인 편두통의 예방 약물 중의 하나로 편두통성 현훈에서도 사용되고 있다.¹⁶⁾ 일부 두통 전문가들은 진정(sedation) 작용의 부작용이 적은 nortriptyline을 선호하기도 한다.²⁸⁾ 특히 수면장애 및 우울증이 동반되어 있는 경우에 사용하면 좋다. 이러한 항우울제의 부작용들로서는 구내 건조감, 진정, 기립성 저혈압, 서맥, 녹내장, 요잔류 등이 있다. 진정 작용이 있으므로 주로 취침 전에 투여하는 것이 좋다. 또한 fluoxetine, paroxetine, 그리고 sertraline 등과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제도 우울증이 동반되어 있는 경우 사용할 수 있다.

항경련제(Anticonvulsants)
   항경련제 또한 편두통 예방 약제로 입증되었기 때문에 임상에서 많이 사용하고 있다. 대표적인 약물들로서는 valproate, topiramate, 그리고 gabapentin 등이다. 편두통성 현훈 환자에 있어서는 비록 소규모 연구이기는 하지만 topiramate와 lamotrigine와 같은 항경련제를 사용하여 치료 효과를 보았다고 한다.^32,33) 부작용으로서는 valproate의 경우는 오심, 구토, 소화불량, 간독성 등이 있다. 투여 전 반드시 간 기능검사가 필요하다. Topiramate의 경우는 체중 감소, 손발저림, 인지기능장애, 신장 결석 등이 있다. 신장 결석 과거력이 있는 경우는 주의해서 사용하여야 한다.

기타 약물
   그 밖의 약물들로서는 acetazolamide는 가족성 편두통, 진전, 그리고 이온통로 질환이 있는 환자에서 현훈을 조절할 때 권장된다.³⁰⁾ 또한 편두통성 현훈 환자에서 불안장애, 공황장애와 같은 동반이환된 질환이 있는 경우에는 clonazepam을 사용할 수 있다.¹¹⁾ 

혼합 요법
   편두통의 예방 요법에서 단독 요법이 원칙이지만 보다 효과를 높이거나 부작용을 줄이기 위해 약물을 혼합해 사용할 수 있다.
   흔히 사용되는 혼합 약물은 베타수용체 차단제와 항우울제, 항경련제와 항우울제이다. 특히 베타수용체 차단제와 항우울제는 약물의 상호 작용이 적어 널리 사용된다. 항우울제와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 혼합은 경련의 위험을 높일 수 있고 고혈압을 유발할 수 있으며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제와 베타수용체 차단제의 혼합은 저협압의 위험이 있다. 하지만 편두통성 현훈의 환자의 치료에 있어서 이러한 혼합 요법에 관한 보고는 매우 드문 실정이므로 추가적인 연구가 필요하다.^11,18) 

결     론

   편두통과 현훈 사이의 관련성에 대해서 현재 많은 연구들이 계속 발표되고 있다. 하지만 임상 증상의 다양한 점, 정확한 기전이 확립되지 않은 점 그리고 진단 기준의 통일성이 없는 점 등은 편두통성 현훈에 대한 임상 연구 및 치료에 제한을 주고 있다. 따라서 앞으로 편두통성 현훈의 병리 기전을 밝히기 위한 실험 모델 개발과 함께, 진단 기준의 통일 및 과 치료에 대한 더 많은 연구들이 필요하리라 생각된다. 

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