교신저자：조진희, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   프로락틴 분비 종양은 호르몬 분비 종양 중 가장 일반적인 종양으로 남자보다는 여자(70%)에게서 호발한다. 거대 선종보다는 미세 선종이 많으며 남자에서는 거대 선종이 많은 것으로 알려져 있다.¹⁾
   프로락틴 분비 종양은 내과적인 치료를 먼저 시작하며 대부분의 경우 내과적인 치료에 좋은 반응을 보이지만, 도파민 효능제 같은 약제의 사용에도 반응이 없는 경우, 종괴의 크기가 커서 시력 저하 등의 증상이 나타난 경우, 혹은 미세선종으로 임신을 원하는 젊은 환자에게서 수술적인 치료를 한다. 프로락틴 분비 종양의 경우 다른 뇌하수체 종양과는 다르게 내과적인 치료가 우선이며 효과도 좋지만 약제의 사용기간이 매우 길며 적은 양의 유지 용량만 복용하기까지 수년의 기간이 필요한 경우가 많다. 
   이외에도 구토나 기립성 저혈압 같은 부작용이 나타나서 꾸준하게 복용하지 못하는 환자들이 있으며, 5~20% 정도에서는 내과적인 치료에 반응하지 않는 경우가 보고되고 있다.²⁾ 프로락틴 분비종양의 수술적인 치료의 경우 주위조직으로 침습이 많아서 제거 후에도 호르몬 수치는 정상화 되지 않는 경우가 종종 발생한다.^3,4) 뇌하수체 종양에 의한 시력저하 등의 증상이 나타난 경우 내과적인 치료나 방사선 치료 등은 효과가 늦게 나타나서 뇌신경 손상의 회복이 적을 수 있기 때문에 수술적인 치료가 증상 호전에는 가장 효과적이지만 앞에서 언급한 대로 거대한 프로락틴 분비종양으로 인해서 주변 중요한 구조물과 연접해 있어 수술적인 제거가 힘들다.
   뇌하수체 종양에 대한 수술적인 방법으로는 구순하, 비강, 외비성형술을 통한 경비중격 접근법에 의한 미세수술로 종양 절제술을 시행하였으나 1980년대에 이르러 부비동수술에 있어 비내시경이 사용되면서 여러 술자들이 뇌하수체 종양수술에 있어 내시경하 경비강 경접형동 접근법(endoscopic transnasal transsphenoidal approach)을 보고하게 되었다. 여러 연구에 따르면 뇌하수체 종양의 수술에 있어서 내시경적 경비강 접근방법이 구순하 경비중격 접근방법보다 합병증 발생률은 유사하거나 적다고 보고하였다.^5,6,7,8) 그러나, 뇌하수체 종양 중 거대선종, 내과적인 치료에 실패한 후의 호르몬 분비 선종, 재발을 많이 하는 종양의 경우 아직까지 경접형동 미세수술을 선호하는 경우가 많다고 할 수 있다.
   저자들은 프로락틴 분비 종양으로 내과적인 치료에 실패하거나 증상이 동반된 환자에서 내시경하 경비강 경접형동 프로락틴분비 뇌하수체종양 절제술을 시행하여 임상적인 양상과 술기 및 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 2월부터 2007년 3월까지 본원에서 뇌하수체종양으로 진단 받은 환자 중 내시경하 뇌하수체 종양 절제술을 시행받고 프로락틴 분비 선종으로 진단받은 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 환자의 연령은 28세부터 63세까지로 평균 39.1세였으며, 남자는 5명 여자는 5명이었다. 수술 전 모든 환자에서 자기공명영상촬영을 시행하였고 수술 후 6~8개월 지난 후 자기공명영상촬영을 다시 시행하였다. 환자들의 수술 전과 수술 후 내과적인 치료 여부, 재원일수, 호르몬 변화, 합병증을 비교 분석하였다.

수술 방법
   비강 접근은 일측으로만 접근하였으며 상비갑개의 내측에서 접형동의 자연개구부를 확인한 후 자연개구부를 넓혔다. 상비갑개나 중비갑개가 수술시야에 방해가 될 경우 외측으로 골절시켰으며 사골동이나 비중격은 제거하지 않았다. 접형동 전벽을 제거한 후 접형동내의 중격이 시야에 장애가 될 경우 currette 등을 이용하여 중격을 제거하였고 시신경, 경동맥, 터어키안 등을 확인한 후 터어키안의 점막과 뼈를 제거한 후 종양의 피막을 노출시켰다. 
   피막에 전기소작기와 겸상도(sickle knife)를 이용하여 십자절개를 한 후 종양을 ring currette과 미세겸자 등으로 제거하였다. 종양제거 후에는 Surgicel을 이용하여 지혈한 후 bone chip, abdominal fat, Medpor 등을 이용하여 터어키안 재건을 한 후 Merocel을 비강에 충전 후 수술을 마쳤다(Fig. 1).

결     과

   10명의 환자 중 3명에서는 수술 전 bromocriptine을 복용하였으며 이 중 2명의 환자(patients no. 1, 2)에서는 반응이 없었으며 1명(no. 3)의 경우 복용 후 구토 등의 증상이 심하여 꾸준하게 복용하지 못하였다. 다른 7명의 환자 중 6명은 시력저하로 내원하였으며, 나머지 한 명(no. 4)은 두통과 불임으로 내원하여 발견되었다. 전체 10명의 환자 중 시력저하가 8명의 환자에게서 나타났다(Table 1). 전체 환자의 8명에서 종양이 터키안상부까지 확장되어 있었다. 술후 안장재건(sellar reconstruction)에 사용된 재료로 medpor는 7예에서, bone chip은 1예에서, 복부지방은 2예에서 사용하였다. 이 외 surgicel, gelfoam, greenplasty는 모든 예에서 사용하였다. 종양의 크기가 작은 2예(no. 1, 4)에서는 medpor나 bone chip 등의 재건재료를 사용하지 않고 surgicel, gelfoam, Greenplasty만을 사용하여 재건을 시행하였다.
   수술 중 뇌척수액 유출은 5예에서 나타났으나 수술 후 뇌척수액 유출은 없었다. 수술 후 재원 기간 중 일시적인 요붕증이 1예에서 나타났으나 수일 후 호전되었다. 이 외 뇌수막염이나 뇌척수액 유출, 비중격 천공, 비첨 감각저하, 비출혈 등은 없었다. 외래 경과 관찰 도중 한 명의 환자에서 부비동염이 나타난 것 외에 다른 합병증은 나타나지 않았다.
   수술 후 환자들은 수술 전에 나타난 시력저하증상은 모두 호전되었으며 이 후 시력저하 등의 뇌신경과 연관된 증상은 나타나지 않았다. 환자들은 재원일수는 9일에서 20일까지로 평균 13일이었다. 수술 후 재원 기간 중 일시적인 요붕증이 1예에서 나타났으며 치료 후 호전되었다. 외래 경과 관찰 도중 한 명의 환자에서 부비동염이 발생한 것 외 다른 합병증은 나타나지 않았다(Table 2).
   수술 후 잔존 종양의 확인은 자기공명영상촬영을 이용하였으며 검사상 4명의 환자에서는 잔존 종양이 관찰되지 않았으며 3명의 환자에서는 종양의 피막으로 생각되는 잔존 소견을 보이고 있었으며 나머지 3명의 환자에서는 부분 절제술의 소견을 보이고 있었다(Fig. 2). 수술 후 프로락틴 호르몬검사상 4명의 환자에서 bromocriptine 복용 없이 정상화되었다. 프로락틴 수치가 높은 6명 중 4명의 환자에서는 내과적인 치료 후 호르몬 수치는 정상화되었으며 나머지 2명의 환자는 내과적인 치료 후에도 프로락틴 호르몬은 증가되어 있었다. 잔존 종양이 없는 4명의 환자 중 3명은 술 후 내과적인 치료없이 프로락틴 호르몬이 정상화되었으며 나머지 한 명도 한 달 간의 내과적인 치료 후 정상화되었다. 하지만 수술 후 잔존 종양이 있던 6명 중 4명의 환자는 내과적인 치료나 치료 없이 호르몬은 정상화 되었으나 나머지 2명의 환자는 프로락틴 호르몬의 비정상적인 수치가 관찰되고 있다(Table 3).

고     찰

   프로락틴 분비 뇌하수체 선종은 호르몬 분비 선종 중 가장 많은 수를 차지하는 병으로 불임, 성기능 장애, 골다공증등을 일으킨다. 프로락틴 분비 뇌하수체 선종은 도파민 효능제를 이용한 내과적인 치료가 원칙이며 이러한 방법으로 대부분 프로락틴 분비가 정상화되지만 매우 장기간 사용되게 된다. 
   도파민 효능제 치료에 반응이 없는 경우가 5~20% 정도 관찰되며 약제의 부작용이 나타나는 경우는 bromocriptine 12%, caergoline 3% 정도에서 약제의 부작용으로 인해서 사용하지 못하게 되는 경우가 있다.^2,9,10) 내과적인 치료는 유용하고 효과적이지만 종괴의 크기가 커져서 생긴 압박 현상에 의한 뇌신경 이상 증상이 나타나는 경우에서는 도파민 효능제에 의한 반응이 한 달 정도 후에 나타나게 된다. 이 경우 수개월에서 수년 간에 걸친 점차적인 시력 소실이 있을 경우에는 효과적이나 수 주 혹은 수일 내에 생긴 시력 소실이나 뇌신경 이상 소견은 한 달 이상이 지난 후에는 호전되지 않을 수가 있다. Corsello 등¹⁰⁾에 의하면 거대 프로락틴 분비 선종에서 시야 이상의 70%에서 도파민 효능제인 carbergoline 치료로 호전되었으며 약간 호전된 경우는 20%, 전혀 호전이 없는 경우도 10%로 보고하고 있다.
   저자들의 경우 8명의 시력저하와 한 명의 시야 이상 환자가 있었으나 수술 후 수 일내 시력저하와 시야 이상 모두 호전되었으며, 술 후 도파민 효능제 치료를 5명의 환자에서 사용하였으나 2명에서 약물 치료에 반응이 없었지만 시력 소실은 다시 나타나지 않았다.
   저자들의 경우 3명의 환자가 내과적인 치료에 실패한 환자였다. 이 중 2명의 환자는 내과적인 치료에 반응하지 않았으며 한 명의 환자는 부작용으로 꾸준한 장기 복용이 어려운 환자였다. 다른 6명의 환자는 갑자기 나타난 시력저하로 신경학적인 증상이 나타난 환자였으며 나머지 한 명의 환자는 불임과 두통으로 검사 도중 발견한 젊은 남자였다. 수술 후 부작용은 수술 전 도파민 효능제에 반응하지 않고 종양의 크기가 큰 한 명의 환자에서 요붕증이 일시적으로 나타났다. 전체 환자 중 40% 정도에서 술 후 내과적인 치료 없이 프로락틴 호르몬이 정상화되었으며 한 명의 환자는 한 달 간의 내과적인 치료만을 하고 정상화되었다. 두 명의 환자에서는 술 후 내과적인 치료에 반응이 없어 계속적인 약물치료와 다른 치료를 병행하고 있다.
   1992년 Jankowski 등에 의해 뇌하수체 수술에 있어 최초로 내시경을 사용하였다고 보고한 이후 여러 변형된 수술법들이 발표되었다.¹¹⁾ 1993년 Gamea 등은 구순하 경비중격 접근법에 의한 뇌하수체 절제술을 받은 10명의 환자를 대상으로 수술 시 내시경을 사용하였는데 뇌하수체 종양 수술 시 내시경의 사용은 종양조직과 정상 뇌하수체 조직을 구분할 수 있게 하여 뇌하수체 기능을 최대한 보존할 수 있게 하고 또한 터키안주변(suprasellar, parasellar)부위까지 침범된 종양조직을 제거할 수 있다고 하였다.¹²⁾ 또한 뇌하수체 미세 수술에 있어 내시경을 사용하면 접형동의 자연 개구부를 찾는데 있어 용이할 뿐 아니라 자연 개구부를 정확하게 관찰할 수 있다. 특히 30도 내시경을 사용함으로서 터키안주변 특히, 안장 위(suprasellar)를 분명히 확인할 수 있으며 정상 조직과 종양을 감별할 수 있게 되어 이전 수술 현미경으로는 관찰 할 수 없었던 안장 옆(parasella), 안장 위 부위의 종양을 구별할 수 있게 되었다. 또한 비중격 접근법에서 올 수 있는 비중격 천공, 안비 등의 합병증을 예방할 수 있으며 비중격 접근에 소요되는 시간을 줄일 수 있다. 그리고 수술 후 접형동내를 내시경으로 직접 관찰함으로써 뇌척수액 유출 등의 접형동의 병변을 직접 알 수 있어 합병증의 조기 발견, 치료를 가능하게 한다.^13,14,15)
   내시경 사용 시의 단점은 단안(monocular) 시로 말미암아 2차원의 수술 시야(two-dimensional view)를 가지게 됨으로서 원근감(depth perception)이 떨어지게 되는 것과 내시경을 한 손으로 사용하기 때문에 출혈이 많은 경우 수술이 어려움이 있게 된다. 또한 내시경의 사용과 해부학적 구조에 익숙하지 않은 경우에는 맹목적인 절제로 인해 정상 뇌하수체의 손상, 경동맥, 시신경의 손상을 가져올 수 있고 안장의 가측 및 후방부의 종양을 제거하지 못하는 경우가 있게 된다. 내과적인 치료에 반응하지 않는 종양의 경우에 해면정맥동의 침습이 있는 경우가 많아 가측을 절제하게 되면 출혈이 많아지고 완전 절제가 힘들어진다. 또한 뇌하수체 종양을 절제하게 되면 절제된 종괴의 양만큼 위에서 아래로 중요 구조물이 내려오므로 영상검사에서 나타난 중요 구조물 간의 거리가 수술시야에는 많은 차이가 나타나게 된다. 그러므로 위쪽 부분을 제거할 경우 피막의 손상을 최소화하여 남겨놓고 과도한 처치를 삼가하며 피막의 침습 때문에 피막을 제거해야 할 경우에는 가장 나중에 제거해야 중요 구조물의 손상을 줄일 수 있다. 이러한 이유 때문에 내시경하 접근법은 숙련된 기술과 많은 경험이 필요하다.^8,16)
   저자들은 한쪽 비공만을 사용하였고 중비갑개절제는 시행하지 않았으며 접형동 앞쪽에서 상비갑개를 기준으로 접형동의 위치를 확인하고 접형동내에서 종양의 위치를 확인하고 제거하였다. 완전 절제를 시행한 4명의 환자 중에서 한 명만 수술 후 한 달간 내과적인 치료를 시행하였으며 4명 모두 프로락틴 호르몬 수치가 정상화되었다. 하지만 약간이라도 종양이 남아있는 환자 6명 중 2명에서 수술 후 도파민 효능제 치료에도 호르몬 수치가 정상화되지 않았다. 한 명의 남자 환자에서 미세 선종을 가지고 있었으며 약물 치료를 할 수 있었지만 장기간 복용에 따른 불임 등의 원인으로 수술을 시행하였으며 만족스러운 결과를 보였다. Wolf-berger 등¹⁷⁾에 의하면 프로락틴 분비 미세선종의 경우 수술적인 치료 성공율은 73%로 보고하고 있다. 이러한 결과를 볼 때 젊은 환자들의 미세 선종일 경우 수술적인 치료도 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
   수술 후 일시적인 요붕증이 나타난 환자는 수술 전 내과적인 치료를 하였으며 종양의 크기가 크고 주변 조직의 침습이 심하여 이로 인해서 수술시간이 길어지고 주변 정상조직에 자극이 많이 가해져서 나타났다고 생각된다. 시력저하가 있던 8명의 환자에서 수술 후 시력저하 증상은 모두 호전되었으며, 시력저하가 나타난 8명의 환자 중 2명은 내과적인 치료에 반응이 없었다. 이러한 뇌신경 이상을 초래하는 거대 선종의 경우 미세선종보다 내과적인 치료에 반응이 없는 경우가 빈번하다.¹⁰⁾ 뇌신경 이상증상이 나타난 거대선종에서 내과적인 치료만을 시행할 경우 내과적인 치료에 반응하지 않는 선종이라면 뇌신경이상이 전혀 호전되지 않거나 악화될 수 있으며 내과적인 치료에 반응하더라도 종양의 크기가 감소하는 시기가 늦어져 충분한 증상의 호전을 나타나지 않을 수 있게 된다. 저자들의 경우에는 내과적인 치료에 전혀 효과 없는 2명의 환자에서도 수술 후 시력저하 증상은 호전되고 다시 나타나지 않았다.
   프로락틴 분비 종양 환자에서 내시경하 경비강 경접형동 뇌하수체종양 절제술은 안전하고 효과적이며 덜 침습적인 방법으로 생각되며, 내과적인 치료가 실패하거나 시력저하가 나타난 경우에는 유용한 치료의 방법으로 고려될 수 있다고 생각된다.

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