교신저자：심현준, 139-872 서울 노원구 하계1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
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서     론

   소아의 폐쇄성 수면무호흡증후군은 정상 소아의 약 2~3%에서 발생한다.¹⁾ 이러한 폐쇄성 수면무호흡증은 신생아부터 청소년기까지 소아의 모든 연령에서 나타날 수 있으며 편도 및 아데노이드 비대증이 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 그러므로 소아 폐쇄성 무호흡증 환자의 초기 치료로 편도 및 아데노이드 절제술을 우선 고려하게 되고 수술을 시행받은 후 코골이, 무호흡, 구강호흡과 같은 수면장애 증상들이 호전되었다는 결과를 보고한 예는 많이 있다. 최근에는 소아의 폐쇄성 무호흡증이 성장장애, 학습 및 성격장애, 심혈관계 질환 등과 같은 다양한 합병증의 원인이 되며 수술적 치료를 통해 이러한 문제들이 호전되었다는 보고를 하고 있다.^2,3,4) 
   폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단된 소아를 대상으로 편도 및 아데노이드 절제술 전후의 수면다원검사를 통해 수면 지표의 변화를 보고한 연구들을 살펴보면 술후 호흡장애지수가 술전에 비해 통계적으로 유의하게 호전되는 결과를 보인다.^2,5) 그러나 이들 연구 결과는 술후 3개월에서 6개월 후에 얻은 것으로 12개월 이상의 장기적인 추적관찰 후 수면다원검사상의 변화를 확인한 연구는 아직 이루어진 바가 없다.
   본 연구에서는 편도 및 아데노이드 절제술의 효과가 장기적으로도 지속되는지를 알아보기 위해 환아들을 대상으로 12개월 후에 수면다원검사를 재시행하여 수면지표의 변화 정도를 살펴보고자 하였다. 아울러 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 수술이 장기적으로 주의력 결핍과 과잉행동장애에 미치는 영향에 대해서도 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   코골음, 구호흡과 수면 중 무호흡을 주소로 본원을 방문하여 수면다원검사를 통해 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단받은 뒤, 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받은 후 술후 3개월과 12개월에 수면다원검사를 재시행한 9명(남：7명, 여：2명, 평균연령 6.7±3.39세)을 대상으로 하였다. 대상아 중 신경학적 질환이나 구개안면기형, Down 증후군 환아는 포함되지 않았다.

설문작성
   설문을 이용하여 수술 전후의 주의력과 과잉행도의 정도를 비교하였다. 부주의함, 충동성, 과잉행도의 평가는 한국어판 attention deficit hyperactivity disorder rating scale-Ⅳ(ADHD RS-Ⅳ)를 사용하였으며 술후 3개월과 12개월에 재시행하여 수술 전과 비교하였다. ADHD RS-Ⅳ는 Dupaul 등에 의해 개발된 아동용 행동 평가 척도로, 5~18세 아동과 청소년의 ADHD 증상을 평가하기 위해 고안되었고 한국어판 개발 및 표준화가 이루어진 상태이다.⁶⁾

수면다원검사
   수면다원기기는 Somnologica(Medcare, Denver, CO, USA)를 사용하여 야간에 시행하였다. 정상 호흡 주기의 2배 이상의 시간 동안 호흡 기류가 없는 상태를 무호흡으로, 호흡 기류의 진폭이 정상 호흡의 50% 이하로 감소되고 혈중 산소 포화도가 4% 이상 감소된 상태를 저호흡의 기준으로 하였다. Respiratory effort-related arousal(RERA)은 무호흡이나 저호흡과는 구분되는 것으로, 증가되는 호흡노력으로 인하여 수면 중에 발생하는 각성으로 정의하여 기록하고 호흡장애지수는 무호흡지수와 저호흡지수, 그리고 시간당 발생하는 RERA 빈도수를 합한 값으로 정하였다.⁷⁾ 수면다원검사를 통해 확인한 수면지표는 무호흡지수, 저호흡지수, 무호흡-저호흡지수, RERA의 시간당 빈도수, 호흡장애지수, 각성지수, 수면의 효율, 코골이 시간, 평균 산소포화도, 최저 산소포화도 등이다. 호흡장애지수가 1 이상인 경우를 소아 수면무호흡증으로 진단하였다.

통계분석
   수술 전후 수면다원검사상 지표 및 ADHD RS-Ⅳ의 변화정도는 paired samples t-test를 이용하여 비교하였으며 p<0.05인 경우에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다. 통계프로그램은 SPSS 프로그램(Ver 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다.

결     과

   수술 전후의 수면다원검사 결과를 비교해 보면 평균 무호흡 지수는 2.95에서 술후 3개월에 0.36, 술후 12개월에는 0.69로, 평균 호흡장애지수는 술전 5.81에서 술후 3개월에 0.77, 술후 12개월에는 1.16으로 나타나 술전에 비해 술후 3개월과 12개월 모두에서 유의한 호전을 보였다. 그리고 술후 3개월과 12개월 사이의 평균 무호흡지수와 평균 호흡장애지수는 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났다. 평균 각성지수는 8.23에서 술후 3개월에 5.92, 술후 12개월에는 5.98로 나타났으며 술후 3개월에만 유의한 호전을 보였다. 그 외 수면의 효율, 코골이 시간, 평균 산소포화도, 최저 산소포화도는 술전과 술후 3개월, 술후 12개월 모두에서 유의한 차이를 보이지 않았다(p<0.05, Fig. 1).
   호흡장애지수가 술후 3개월에 여전히 1 이상으로 확인된 소아는 3명이었으며 이들 중 2명은 호흡장애지수가 술후 3개월에는 1.4와 1.9에서 술후 12개월에는 1.1과 0.9로 각각 호전되었으나 한 명은 호흡장애지수가 1.1에서 2.8로 오히려 증가하였다. 술후 12개월에 호흡장애지수가 1 이상인 소아는 5명으로 그중에는 술후 3개월에 호흡장애지수가 1 이하였으나 12개월에 1 이상으로 나타난 소아가 3명 포함되었다. ADHD-RS Ⅳ는 술전 20.44에서 술후 3개월에 15.44, 술후 12개월에는 15.89로 나타나 통계학적으로 유의하게 호전된 것으로 나타났다(p<0.05, Fig. 2).

고     찰

   소아 폐쇄성 수면무호흡증에서 가장 흔한 원인인 편도 및 아데노이드를 비롯한 상기도의 임파선 조직은 출생부터 약 12세까지 지속적으로 증가한다. 그리고 성장기의 소아에서 상기도 근골격계의 크기도 점차적으로 성장하게 된다. 이러한 이유로 편도 및 아데노이드가 상기도에 비하여 상대적으로 가장 크게 되는 2~8세 사이에 소아는 가장 좁은 상기도를 가지게 되어 편도 및 아데노이드 비대에 의한 폐쇄성 수면무호흡증은 취학 전 아동들에게서 가장 흔하게 나타나는 것으로 알려져 있다.^1,8,9)
   소아에서 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 검사는 병력과 신체검사를 통하여 의심할 수 있으며 단순 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증의 감별이 어려운 경우에 확진을 위하여 가장 유용한 표준검사법이 수면다원검사이다.¹⁰⁾ 수면다원검사상 소아의 폐쇄성 수면무호흡증후군의 진단기준에 대해서는 아직까지 명확하게 확립되어 있지 않지만 최근의 연구에 따르면 대체적으로 무호흡-저호흡 지수나 호흡장애지수가 시간당 1차례 이상 있으면 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 것으로 정의하고 있으며¹¹⁾ 본 연구에서는 이 기준을 적용하였다.
   폐쇄성 수면무호흡증후군 소아를 대상으로 하여 편도 및 아데노이드 절제술 전후 수면다원검사를 시행한 다른 연구들의 결과를 보면, 술전과 술후 3개월에 시행한 수면다원검사결과를 비교하여 평균 호흡장애지수가 7.8에서 1.0으로 호전된 연구가 있으며 술후 6개월에 시행한 결과와 비교하여 6.9에서 0.3으로 호전되었다고 보고한 연구가 있다.^2,5) 본 연구에서도 수술 전후의 수면다원검사결과를 비교한 결과를 보면 술후 3개월은 물론이고 술후 12개월까지도 무호흡지수와 호흡장애지수가 술전에 비해 통계적으로 유의하게 호전되는 결과를 보였다. 따라서 소아 폐쇄성 수면무호흡증후군 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술의 효과가 최소한 12개월까지 유지되는 것을 알 수 있었고 폐쇄성 수면무호흡증을 가진 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술이 효과적인 치료방법임을 확인할 수 있다.
   소아기에 편도 및 아데노이드 절제술로 성공적인 치료를 받은 후 청소년기에 다시 재평가한 연구에서 대상자 중에서 폐쇄성 무호흡증이 재발된다는 보고도 있다.¹²⁾ 그러나 이는 폐쇄성 수면무호흡증의 고위험 요소가 있는 소아에서 사춘기 때 남성 호르몬의 분비, 체중 증가 등과 같은 부가적인 위험요소들이 발생하게 되어 성인이 되어서 폐쇄성 수면무호흡이 재발하는 것으로 생각할 수 있을 것이다.
   수술의 성공률을 폐쇄성 수면무호흡증의 진단 기준 이하로 호흡장애지수가 호전된 경우로 국한하여 생각할 경우, 본 연구에서 수술 성공률은 술후 3개월에는 67%이지만 술후 12개월에는 44%로 감소되는 것으로 나타났다. 6개월 이하로 추적관찰한 이전의 연구들에서의 수술 성공률을 살펴보면, 진단기준이 호흡장애지수 5인 경우는 88.9%에서 100%까지로 나타나는 반면에 1로 정한 경우는 52.9%에서 76.4%까지로 보고되고 있다.¹³⁾ 본 연구에서 술후 12개월에 성공률이 44%로 매우 낮게 나타난 것은 술후 호흡장애지수가 1.1인 2명과 1.2인 1명이 성공하지 못한 군에 포함되었기 때문으로 생각된다.
   편도 및 아데노이드 절제술 후 4개월째의 수술 성공률을 49%로 보고한 최근의 연구를 보면 비중격의 전위, 하비갑개의 비대, 하악골의 후위 등이 수술 성공률이 낮게 나타나는 것과 연관이 있는 것으로 나타났다.¹⁴⁾ 그러므로 편도 및 아데노이드 절제술을 통해서도 폐쇄성 수면무호흡증이 완전히 해결되지 않은 경우 이러한 부분에 대한 정확한 재평가가 필요할 것이다. 실제 소아에서 비중격에 대한 직접적인 수술적 치료는 안면 성장에 영향을 미칠 수 있기 때문에 시행하기 어렵지만 하비갑개에 대한 고주파 치료는 비강호흡을 가능하게 하는 등 긍정적인 효과를 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 수술 후에도 폐쇄성 수면무호흡증이 남아있는 경우 시행할 수 있는 부가적인 치료방법으로, 비강내 지속적 양압호흡법이 효과적이라는 보고가 있으나¹⁶⁾ 드물지만 안면골격 형성장애가 보고된 바가 있어 소아에서의 사용에 대해서는 아직까지 논란이 있다.
   소아에서 수면과 관련된 호흡장애는 신경인지장애, 행동장애, 학습장애 등과 연관되어 있다. 그리고 편도 및 아데노이드 절제술과 같은 수술적 치료를 통해 행동과 주의력에 관련된 증상들이 호전되었다는 보고를 하고 있다.¹⁷⁾ 본 연구에서도 소아의 주의력과 과잉행도의 정도를 평가하는 ADHD RS-Ⅳ이 술전에 비해 술후 3개월과 12개월까지 의미 있게 호전되는 것으로 나타났다. 이러한 수면장애와 관련된 상기도 폐쇄는 주의력 결핍 및 과잉행동장애와 같은 행동장애의 치료 가능한 원인이라고 할 수 있기 때문에 주의력 결핍 및 과잉행동장애 아이들의 평가 시 수면과 관련된 호흡장애 여부를 확인하는 노력이 필요할 것이다.¹⁸⁾

결     론

   폐쇄성 수면무호흡증 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술은 12개월 이상의 장기 추적관찰에서도 폐쇄성 수면장애 증상의 호전과 함께 수면다원검사상 수면의 지표를 호전시키는 것으로 나타났다. 그러므로 소아 폐쇄성 수면무호흡증의 치료에 있어 편도 및 아데노이드 절제술의 효과는 장기적으로도 유지됨을 확인할 수 있었다. 그러나 이 수술이 모든 경우에서 폐쇄성 수면무호흡을 정상화시키는 것은 아니고 또 시간이 지남에 따라 다시 수면무호흡이 재발하는 사례들이 있으므로 폐쇄성 수면무호흡증후군 소아에 대한 보다 근본적인 원인과 치료계획 등에 대한 연구가 향후 이루어져야 할 것이다. 

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