서     론 

   전체 종양 중 후두에 생기는 악성종양은 2~5%를 차지한다.¹⁾ 후두암 중 성문상부암과 성문암이 대부분을 차지하며, 성문하부암은 매우 드물다. 그리고 후두암은 조직병리학적으로 90% 이상이 편평세포암종으로 보고된다.²⁾ 나라마다 약간의 발생률 차이는 있으나 캐나다에서는 성문암이 80%, 미국은 성문암 60%, 성문상부암이 30% 정도 보고되고 있으며,^3,4) 일본은 성문암과 성문상부암이 비슷하게 보고되었으나,⁵⁾ 한국에서는 남녀비가 9.9：1이고 성문암이 53.4%, 성문상부암 39.6%, 그리고 성문하부암 1.6%로 보고되었다.^6,7) 다른 두경부에 발생하는 종양과 마찬가지로 성문상부암 치료 목적은 모든 종양을 완전히 절제하여 무병 생존하는 것이 중요하나, 호흡, 발성, 연하라는 기능적인 측면과 장기를 보존하여 삶의 질을 높이는 것 또한 치료방침을 정하는 데 있어서 중요한 인자로 생각된다. 물론 환자의 초치료(initial treatment)의 선택은 환자의 전신상태, 종양상태, 그리고 의사의 능력에 의해 결정된다. 환자의 전신상태가 수술을 받기 힘들거나, 폐기능이 50% 이하이면 부분후두절제술을 하기 힘들고, 다양한 수술 방법 중 종양의 모양, 침범 정도, 그리고 림프절 전이 등에 의해 수술 종류가 결정된다. 
   성문상부암의 치료로는 방사선치료, 경구강을 통한 레이저 성문상후두절제술(transoral laser supraglottic laryngectomy), 고식적 성문상후두절제술, 확대 성문상후두절제술(extended supraglottic laryngectomy), 상윤상후두부분절제술 후 윤상설골고정술(supracricoid partial laryngectomy, SCPL with cricohyoidopexy, CHP), 그리고 후두전적출술(total laryngectomy) 등이 있다. 이 중 1947년 Alonso⁸⁾에 의해 처음 소개된 성문상후두절제술은 종양학적으로 후두전적출술과 비슷한 결과를 보이고 기능적으로도 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있어 가장 폭넓게 사용되고 성문상부암 치료의 기본적인 술식이라고 하겠다. 
   따라서 저자는 후두의 해부, 일반적인 성문상부암의 치료, 고식적 성문상후두절제술의 수술방법, 성문상후두절제술 후 성문상부 연하훈련(supraglottic swallowing rehabilitation), 저자의 경험 등에 대해 알아보고자 한다. 

후두의 해부

   후두는 상부소화기관과 호흡기관의 교차 부위에 존재하며, 위로는 후두개의 자유연까지이며, 아래로는 기관과 연결되는 윤상연골(cricoid cartilage)의 하연까지이다. 또 후두는 임상병기 분류(Table 1)의 목적으로 성문상부, 성문부, 그리고 성문하부로 나눈다. 성문상부는 후두개, 후두면의 피열후두개주름(laryngeal aspect of aryepiglottic fold), 피열연골(arytenoid), 가성대(false cord)로 구성되며, 후두개는 병기목적으로 설골을 기준으로 상설골 후두개(suprahyoid epiglottis)와 하설골 후두개(infrahyoid epiglottis)로 나눈다. 성문상부의 아래쪽 경계는 후두실의 외측경계를 지나는 수평면(horizontal plane passing through the lateral margin of the ventricle)이다. 성문부는 전, 후연합(anterior and posterior commissure)을 포함하여 진성대(true vocal cord)로 성문상부의 아래쪽 경계로부터 1 cm의 두께를 가진다. 성문하부는 성문부의 하부부터 윤상연골의 하연까지에 해당되는 부분이다(Fig. 1). 

성문상부암의 치료

   모든 악성종양의 치료의 목표는 종양을 완전히 제거하여 재발을 방지하는 것이다. 그러나 재발을 방지하기 위하여 너무 광범위하게 제거를 하면 이차적으로 많은 기능을 잃을 수 밖에 없다. 특히 후두는 발성 기능, 호흡 기능, 하기도 보호 기능 등 많은 기능을 하고 있다. 따라서 정상조직을 보존하면서 악성종양을 제거하면 여러 기능도 살리면서 종양의 재발이 없는 무병생존을 늘릴 수 있다. 
   조기 성문상부암의 치료 목표는 종양을 완전히 제거하면서 성대를 가능한 한 보존하는 것으로 치료방법의 선택에는 오래 전부터 논란이 되어 왔다. 전통적으로 방사선 치료는 음성을 보존하면서 수술 없이 악성종양을 치료할 수 있으나 치료기간이 6~8주 정도로 길고, 침샘의 파괴로 인한 구강건조증의 후유증도 생기고, 또 방사선치료 받은 부위에 재발되거나 이차암이 생기면 다시 방사선치료를 받을 수 없다는 단점이 있다. 수술은 보존적 수술과 후두전적출술로 나눌 수 있는데, 성문상부암에 있어서 보존적 수술의 종양학적 이론의 근거로는 첫째, 후두는 발생학적으로 성문상부와 성문부가 다른 원기(anlage)에서 기원된다. 성문상부는 구강인두원기(buccopharyngeal anlage)에서, 성문부와 성문하부는 기관지원기(tracheobronchial anlage)에서 기원된다(Fig. 2).⁹⁾ 둘째, 성문상부와 성문부의 림프관은 서로 유통되지 않는다. 성문상부는 갑상설골막(thyrohyoid membrane)을 통하여 상심경림프절(superior deep cervical lymph node)로 전이되며, 성문부와 성문하부는 윤상갑상막을 통해 Delphian 림프절과 중, 하심경림프절(middle, inferior deep cervical lymph node)로 전이된다. 또 Ogura, Bocca 등은 성문상부와 성문부 사이에 경계(boundary)가 있다는 보고도 하였다.^10,11) 
   보존적 수술로는 1939년에 Alonso⁸⁾에 의해 개발된 성문상후두절제술은 1947년에 처음으로 보고되었다. 이때는 일시적으로 pharyngostoma를 만들고 이차적으로 재건하였으나, 1958년에 Ogura와 Som에 의해 한번에 창상봉합(primary closure)을 하였다.¹²⁾ 이후 이들은 성문상부암이 하인두쪽으로 침범된 경우 하인두 일부를 포함하여 절제하는 확대 성문상후두절제술을 보고하였으며,¹³⁾ 이 술식은 보다 발전되어 성문상부암이 피열연골, 후두개곡(vallecula) 또는 설기저부(base of tongue), 이상동(pyriform sinus)을 침범하였을 경우로 확대되었다. 그러나 이 술식은 흡인, 흡인성 폐렴 등 호흡기 합병증이 성문상후두절제술 보다 더 많아 완성후두절제술(completion laryngectomy)이 필요한 경우가 9.8~21.4%까지 보고하기도 하였다.¹⁴⁾ 현재 발전된 고식적 성문상후두절제술은 모든 T1-T3, 그리고 일부 T4의 성문상부암 수술도 가능하다. 1970년대에는 경구강 레이저 미세술(transoral laser microsurgery)를 도입되어 레이저와 수술현미경을 이용하여 경구강 성문상후두절제술이 가능하게 되었다.^15,16) CO2 레이저는 고유의 지혈효과로 동맥 0.5 mm, 정맥 1.0 mm까지는 무혈수술이 가능하고 종양 절제 시 종양세포의 전이를 막아 safety margin의 확보에 유리하다.¹⁷⁾ 경구강 레이저 성문상후두절제술의 적응증으로는 대부분의 T1, T2 병변, 그리고 일부 T3 병변이며, 장점으로는 후두기능을 최대한 보존할 수 있고, 흡인으로 인한 폐렴이 줄어들며, 기관절개술이 불필요하며, 수술에 의한 출혈이 적으며, 수술시간과 입원기간을 줄일 수 있는 장점이 있어 현재 널리 알려져 각광받고 있다. 그러나 중앙 및 측면 설후두개 주름(lateral and median glossoepiglotic fold)에 큰 혈관에서 수술 후 출혈이 되면 위험할 수 있으니 세심하게 박리하여 혈관을 지혈하는 것이 중요하다. 2005년에는 Hockstein 등은 daVinci robot system을 이용하여 처음으로 동물모델에서 경구강 로봇 성문상후두절제술(transoral robotic supraglottic laryngectomy)을 소개하였고,^18,19) 2007년에는 Strome 등이 성문상부암을 가진 3명의 환자에게 경구강 로봇 레이저 성문상후두절제술(transoral robot-assisted CO2 laser supraglottic laryngectomy)을 적용하였다.²⁰⁾ 2007년에 Ambrosch 등은 경구강 레이저 미세술을 이용하여 T1；100%, T2；89% T3；86~91% 성문상부암 치료성적을 얻었다고 보고하였으나 아직 이 수술의 결과는 많은 보고가 없는 실정이다.²¹⁾ 그러나 고식적 성문상후두절제술은 T1；90~100%, T2；80~97% T3；71~94% 의 성분상부암 치료성적을 보고하고 있다(Table 2).²²⁾ 상윤상후두부분절제술은 1990년 Laccorreye 등이 성문상후두절제술을 확대 변형한 방법으로 성문암이나 성문상부암이 성문주위공간(paraglottic space), 후두개전공간(preepiglottic space), 갑상연골, 후두개연골을 포함한 종양의 일괴제거(en bloc resection)가 가능하며, 피열연골의 운동성을 보존하여 생리적 연하와 발성이 가능하다고 보고하였다. 상윤상후두부분절제술 후에 행하는 고정술에는 두 가지가 있다. 하나는 성문상부암이 성문부로 침범되었거나, 성문암이 성분상부로 침범되었을 경우 시행하는 윤상설골고정술이고, 다른 하나는 T1b 성문암에서 시행하는 윤상설골후두개고정술(cricohyoidoepiglottopexy, CHEP)이다. 이 상윤상후두부분절제술의 3~5년 생존율은 70~85%로 보고되고 있다.^{23,24,25,26,27)} 
   후두전적출술은 1873년 billroth가 후두암환자에게 처음 시행하였으며, 최근 보존적 수술의 발달로 인하여 줄어드는 추세이다. 그러나 종양이 많이 진행된 경우, 방사선치료에 실패한 경우, 후두의 chondroradionecrosis인 경우에는 후두전적출술을 시행하여야한다. 

고식적 성문상후두절제술의 수술방법

   성문상부암이 의심되면 먼저 전신마취하에 현수후두경(suspension laryngoscopy)을 시행하여 조직검사를 하여 악성종양인지를 확인하고, 성문상부암이 확진되면 성문상후두절제술이 가능한지 종양의 침범 정도를 정확히 확인하여야 한다. 
   기관절개술은 성문상후두절제술 후 환자의 호흡의 유지와 흡인방지를 위해 반드시 필요하며, 저자인 경우 성문상후두절제술 시작 전에 시행하고, 기관절개술 후 구강세척하고, betadine과 alcohol로 턱, 목, 그리고 상부흉부까지 피부를 소독한다. 이때 가능한 넓게 하는 이유는 대개의 경우 경부청소술을 함께 하며, 수술 후 hemobag을 삽입할 때도 도움이 된다. 피부절개는 양쪽 흉쇄유돌근 전연(anterior border of SCM muscle) 사이를 갑상설골막(thyrohyoid membrane) 사이로 넣는다. 그러나 경부청소술을 동반할 때는 유양돌기(mastoid) 첨부까지 연장한다(Fig. 3). 활경근 하피판(subplatysmal flap)을 거상시키고 설골을 노출시킨뒤 상설골근(suprahyoid muscle)을 분리시킨다. 이때 약 45도 위쪽 방향으로 박리해야 한다. 만약 수직으로 들어가면 후두개전간극(preepiglottic space)으로 들어간다(Fig. 4). 설골은 보존하는 경우도 있지만 주로 병변의 반대쪽 소각(less horn)까지 제거한다. 이때 반드시 병변의 반대쪽 상후두신경을 보존하여 후두점막 감각소실이 되지 않도록 하는 것이 술 후 흡인 방지에 도움이 된다. 갑상연골의 상연에서 피대근(strap muscle)을 절단하고 연골막을 박리하여 갑상연골 일부를 제거한다(Fig. 5). 후두의 노출은 정중부 후두개곡으로 들어가서 종양의 위치와 범위를 확인하고 피열연골의 점막을 보존하면서 피열후두개주름을 자르고, 후두실에서 성문부와 분리하여 성문상부를 절제해야한다. 이때 이상동의 점막은 가능한 한 많이 보존하여 절단면을 덮어 주어야한다(Fig. 6). 만약 종양이 설기저부로 침범이 있는 경우에는 후두의 노출을 이상동 쪽으로 들어갈 수도 있다. 설기저부 근육과 갑상연골막에 긴장(tension)을 주어 연결하기도 하지만, 저자는 설기저부 근육과 절단된 갑상연골을 비흡수사로 긴장을 주어 봉합을 하고, 절개된 인두점막을 두 층으로 봉합하여 피부인두누공이 생기지 않도록 한다. 그 위에 혈관분포가 많은 절단된 피대근과 남아있는 상설골근(suprahyoid muscle)과 봉합하여 또 한 번 누공을 방지한다(Fig. 7). 만약 누공이 생기더라도 피대근의 봉합으로 조기치유 된다고 생각한다. 피부를 층과 층으로 봉합하고, 턱과 상부흉부를 봉합(chin to chest suture)하여 약 10일간 목을 전굴시키게 한다. 

성문상부 연하훈련(Supraglottic Swallowing Rehabilitation)

   성문상후두절제술을 받은 환자는 7~10일 사이에 바륨연하검사(barium swallowing test)를 시행하여 누공이 없는 경우 식이를 시작할 수 있다. 만약 술 전 방사선치료를 받은 환자는 술 후 14일째 바륨연하검사를 할 수 있다. 성문상후두절제술을 하게 되면 성문상부가 제거됨으로서 음식이 기도로 들어가는 흡인이 생긴다. 그러나 대부분의 환자들은 기침(coughing)으로 흡인된 음식에 제거되지만 흡인이 심한 경우에는 6~16% 정도 흡인성 폐렴이 생긴다고 보고된다.²⁸⁾ 
   이 같은 흡인을 방지하기위해 수술 시 상후두신경(superior laryngeal nerve)을 적어도 한쪽은 보존시켜야 하며, 윤상인두근절제술(cricopharyngeal myotomy)을 시행하는 것이 연하곤란을 방지할 수 있으며, 설골(hyoid bone)을 보존하는 것이 도움이 된다는 보고들도 있다.²⁹⁾ 
   처음 시도하는 음식으로서 물 또는 맑은 죽 같은 액체로 된 음식은 설기저부를 따라 흘러내려 흡인이 많이 생긴다. 따라서 thick pudding, 젤리포 같은 반고형(semisolid)의 음식을 시도하는 것이 좋다.
   성문상후두절제술 후 바륨연하검사를 시행하여 누공이 없다면 성문상부 연하훈련을 해야 하며, 연하를 잘 하면 비위관(nasogastric tube) 제거할 수 있다. 성문상부 연하훈련 방법으로는 환자는 앉은 자세에서 머리를 가능한 한 흉골(sternum)쪽으로 굽히고, 어깨를 이완시키고 아래쪽으로 위치시킨다(low position). 숨을 들이마시고(take breath) 난 뒤 숨을 참고(hold breath), 음식을 두 번 삼킨다. 음식을 삼킨 뒤 기도쪽으로 넘어간 흡인된 음식들을 없애기 위해 기침을 시키고 다시 음식을 삼킨 후 숨을 쉬어야 한다.³⁰⁾ 만약 한쪽에 성대마비가 있는 환자는 병변쪽으로 머리를 돌리면 정상쪽의 이상동이 넓어져서 연하하는데 도움이 된다. 처음에는 환자가 적응하기 힘들어 하지만 대부분의 환자에서는 잘 적응한다. 

경상대학교병원의 경험

   1989년 12월부터 2007년 5월까지 경상대학병원 이비인후과에서 성문상부암으로 수술받은 환자는 54예였다. 이 중 35예는 후두전적출술를 시행하였고, 19예는 보존적 수술을 시행하였다. 보존적 수술을 시행받은 19예 중 17예를 성문상후두절제술, 1예를 상윤상후두부분절제술 후 윤상설골고정술, 1예를 근전후두적출술(near total laryngectomy)를 시행하였다(Table 3). 후두전적출술이 상대적으로 많은 것은 본원이 지역적으로 농촌지방에 위치해 있고, 또 경제적인 이유때문에 환자들이 말기에 병원을 방문한 것이라고 생각된다.
   이번 분석에는 성문상후두절제술을 받은 17예에 대해 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 성문상후두절제술은 2002년을 기준으로 이전에는 1년에 1예 정도 시행되다가 그 이후부터 많아져 17예 중 11예가 시행되었다. 수술 후 5개월째 1예에서 국소재발 되었으나 7040 cGy 방사선치료를 하였으며 방사선치료 후 2년째 현재 재발되지 않고 경과관찰 중이다. 현재 알려진 이차암(2nd primary cancer)은 1예서 폐암이 발견되었다. 기관절개관(tracheotomy tube)제거는 술 후 10일에서 29일로 평균 15일이었으며, 비위관 제거는 술 후 7일에서 18일로 평균 12일이었다. 비위관 제거는 술 후 7~10일째 바륨연하검사를 시행하여 누공이 없는 경우 반고형식으로 시작하였다. 수술 후 합병증으로 흡인성폐렴(aspiration peumonia)이 2예, 피부인두누공(pharyngocutaneous fistula)이 2예였다. 흡인성 폐렴은 항생제 투여와 물리치료(physical therapy)를 하여 모두 치료되었으며, 이 후 환자들이 식이에 잘 적응하여 흡인성 폐렴이 재발된 예는 없었고, 완성 후두절제술을 시행한 예도 없었다. 누공인 경우는 수술 시 혈관분포가 풍부한 상설골근들과 하설골근(infrahyoid muscle)인 피대근들을 연결시켜 줌으로써 보존적 치료로도 조기에 치료가 되었다고 생각된다. 

결     론

   최근에는 환자들의 병에 대한 인식, 경제적인 풍요, 그리고 장수함으로 인해 환자들이 병 초기에 병원에 내원함으로써 성문상부암도 조기에 진단되는 경우가 많다. 또 의학의 발달로 레이저가 후두수술에 적용되어 구강을 통해 조기 성문상부암을 제거할 수 있을 정도로 발전되었다. 그러나 경구강 레이저 미세술은 적응증이 조기암에 국한되고 고가 장비로 인해 CO2 레이저 구입하지 못하는 병원도 있다. 고식적 성문상후두절제술은 그 적응증이 훨씬 넓고, 조금만 숙련되면 약 2시간 정도 밖에 걸리지 않으며, 흡인, 누공 등 합병증도 많지 않으며, 특히 T2, 또는 T3 성문상부암에서는 경구강 레이저 미세술과 방사선치료 보다 좋은 성적이 보고되고 있다. 따라서 성문상후두절제술은 성문상부암 치료에 있어 반드시 필요한 수기이므로 꼭 숙지해야 될 수기로 생각된다.

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