교신저자：이광선, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：kslee2@amc.seoul.kr

서     론

   이경화증 환자들을 대상으로 한 등골 수술의 임상결과들이 외국 문헌에 많이 보고되었지만 국내에서 등골 수술에 대한 보고는 많지 않다.^1,2,3) 또한 등골수술 후 전음성 난청으로 재수술을 시행한 많은 보고들은 대부분 서양의 임상결과들로^4,5,6) 상대적으로 등골수술의 임상 예가 많지 않은 국내에서 등골 재수술의 청력결과에 대한 보고는 거의 없다. 등골수술은 90% 이상의 환자에서 술후 기도골도역치차(Air-bone gap, ABG)가 10 dB 이내로 호전될 정도로 수술성적이 좋은 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 하지만 등골 재수술의 청력 결과가 첫 수술보다 좋지 않다고 알려져 있으며 청력개선율은 21%에서 80%까지 다양하게 보고 되고 있다.^4,5,6) 재수술 시 청력의 호전 여부는 중이 내의 병리 즉 일차수술 실패의 원인에 달려있다.
   저자들은 등골절개술 후 전음성 난청이 교정되지 않거나 다시 발생한 전음성 난청으로 재수술을 시행 받은 6예에 대한 경험을 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2006년 6월까지 약 13년 간 1인 술자에 의해 등골수술을 시행 받은 61명(70귀) 중 술후 순음청력검사에서 ABG이 20 dB 이상을 보이거나 술후 경과 중 ABG이 20 dB 이상으로 악화되어 재수술을 시행한 4명(4귀)의 환자와 외부병원에서 다른 술자에게 등골절개술을 시행 받았으나 ABG이 20 dB 이상으로 본원에서 재수술을 시행 받은 2명(2귀)을 포함하여 총 6명(6귀)를 대상으로 하였다. 6명의 환자 모두 등골고정증 외에 이소골 기형 등의 다른 중이 병변이나 등골 주위에 특이소견(미세혈관의 발달, 이경화골 둔덕)은 관찰되지 않았고 모두 등골절개술을 시행받았다. 3명의 환자는 등골 수술 후 수개월간 청력호전이 있었으나 이후 점차 청력이 나빠져 재수술을 시행 받았으며, 3명은 일차수술 후 청력호전이 없어 재수술을 시행 받았다. 술전 임상정보, 수술 전후의 청력변화 양상 등을 의무기록을 통해 후향적으로 분석하였고 이전 수술기록지와 수술 중 녹화한 비디오테이프를 통해 중이강의 상태, 침골과 추골의 가동성 여부, piston wire의 상태(길이, 고정부위, 위치변동), 등골의 상태(개창부위, 육아조직형성) 등의 수술 소견을 함께 조사하였다.
   수술 전후 청력의 변화는 2005년 대한이과학회 가이드라인에 따라 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz 네 주파수를 이용하여 계산하였다. 성공적인 수술은 마지막 청력검사 결과에서 술후 기도청력역치와 술전 골도청력역치의 차이가 20 dB 이내로 감소한 경우를 좋은 결과(good results), 10 dB 이내로 감소한 경우를 최고결과(best results)로 정의하였다. 3 kHz 골도 청력역치가 없는 경우 2 kHz와 4 kHz의 평균을 구하여 3 kHz를 대신하였다.
   모든 수술은 1인 술자에 의해 시행되었고 1예에서 전신마취하에서 그리고 나머지는 모두 부분마취하에서 수술을 시행하였다. 2예에서 이개후절개로 그리고 4예에서 외이도내 절개(endomeatal incision)를 통해 고실을 개방하였다. 전음성 난청의 원인을 찾기 위해 침골과 추골의 고정여부를 확인 후 piston wire 상태(가동성, 고정부위, 등골 개창부에서의 위치 등)를 알아보았다. 기능을 못하는 piston wire를 제거 후 새로 추골 또는 침골장각의 옆면에서 등골족판까지의 길이에 약 0.5 mm를 추가하여 0.5 mm 직경의 piston wire를 재단하였다. 등골 주위에 육아조직이 자란 경우 이를 제거하였고 개창부위가 막힌 경우 Skeeter 드릴을 이용하여 등골족판에 다시 구멍을 뚫었다. 새로 재단한 piston wire를 추골병(1예) 또는 침골장각(5예)에 고정하였다. 재수술에서 piston wire의 길이를 일차수술에서 사용된 길이에서 0.5 mm보다 길게 재단하여 사용한 경우 일차수술 시 사용한 piston wire가 짧았다고 정의하였다. 등골절개술에 사용된 등골족판 창의 지지물질로는 연부조직 1예, Fibrin glue(Green plast^®) 2예, 말초혈액응괴 3예에서 사용되었다.
   모두 여자 환자였으며 연령 분포는 19세에서 45세 사이였다. 일차수술에서 재수술까지 걸린 기간은 2개월에서 8년까지였으며, 재수술 후 추적관찰 기간은 3개월에서 6개월로 Mean±SD, 4±1.5개월이었다(Table 1).

결     과

   재수술 중 발견된 이상소견으로는 1가지 또는 그 이상의 소견이 중복하여 관찰되었다. 5예(83.3%)에서 등골족판 개창부위의 폐쇄가 관찰되었다(Fig. 1A). 4예(66.7%)는 일차수술에서 사용된 piston wire의 길이가 짧았고 이 중 3예(50%)에서 piston wire의 이탈이 관찰되었다(Fig. 1B). Wire가 고정된 침골장각의 미란과 함께 고정부위가 느슨해진 경우는 2예(33.3%)였으며 등골과 등골개창부 주위에 육아조직이 형성된 예는 1예(16.7%)였다(Table 2).
   모든 예에서 일차수술에서 사용된 piston wire의 길이보다 0.5 mm 이상 길게 재단하여 사용하였는데, 일차수술 시 사용된 piston wire의 길이는 평균 4.06 mm(3.7~4.5 mm)였으며, 재수술 시 사용된 piston wire의 길이는 평균 4.85 mm(4.5~5 mm)였다. 일차수술에 비해 piston wire의 길이는 평균 0.8 mm(0.5~1 mm)가 커졌다(Table 3). 일차수술과 재수술의 비디오테이프를 검토하였을 때 piston wire의 이탈을 보인 3예 모두 piston wire가 짧아 보였다.
   6명의 환자 모두에서 재수술 전에 비해 청력의 호전을 보였으며, ABG이 20 dB 이내로 감소한 환자는 5명(83.3%)이었고 30 dB 이내 1명이었다. 일차수술에서 청력의 호전이 없었던 3명의 환자는 모두 ABG이 15 dB 이내로 호전되었고, 경과 중 전음성 난청이 재발한 3명의 환자 중 2명에서 ABG이 15 dB 이내로 호전을 보였다(Fig. 2).
   모든 환자에서 수술 후 현훈이나 감각신경성 난청과 같은 합병증은 없었다.

고     찰

   저자들은 일차 등골절개술 후 전음성 난청이 교정되지 않은 3예와 청력의 호전을 보였다가 다시 전음성 난청을 보인 3예에서 재수술을 시행하여 모든 환자에서 일차수술에 비해 청력의 호전을 보였고 5명(83.3%)에서 ABG이 20 dB 이내로 감소하였다. 일반적으로 등골 재수술 시 일차수술과 달리 술전에 다음과 같은 사항을 고려하여야 한다. 우선 일차수술 후 청력의 변동을 확인 한다. 일차 수술 후 청력이 호전을 보였다가 경과 중 악화되었다면 재수술의 좋은 적응증이 된다. 둘째, 반대측 귀의 상태 및 청력을 확인한다. 반대측 귀가 고도의 감각신경성 난청이라면 비록 가능성이 낮긴 하지만 술후 발생할 수 있는 감각신경성 난청의 위험성 때문에 재수술을 피하는 편이 좋다. 하지만 외림프액의 유출이 의심되는 경우는 예외이다.⁸⁾ 셋째, 일차수술기록지를 술전에 검토하여 일차수술의 종류(절개술, 절제술), 이소골의 상태, 난원창 봉합물질 및 prosthesis의 길이와 유형, 안면신경의 위치이상 유무, 고삭신경의 보존여부, 외림프액 유출의 유무 등을 검토하여야 한다. 마지막으로 재수술에 대한 환자의 자세가 아주 중요하다. 만일 환자가 이전 술자에 대해 지나치게 분노하고 있거나 수술에 대해 부정적인 자세를 보인다면 재수술을 피하는 편이 좋다.⁸⁾ 
   등골수술 후 초기 청력결과가 나쁜 원인으로 piston wire의 이동이 81%로 가장 흔한 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 하지만 이번 연구에서 가장 흔한 이상 소견은 등골개창부의 폐쇄였다. 5예에서 이전의 등골족판 개창부가 막혀 있었다. 동시에 3예에서 piston wire의 이탈이 관찰되었다. 등골족판 개창부의 폐쇄와 piston wire의 이탈 중 어떤 것이 선행원인인지 알 수 없다. 이론적으로 난원창 개창부에 신생막(neomembrane)이 생기고 이 신생막의 구축(contracture)에 의해 개창부 밖으로 piston wire가 밀려날 수 있다.⁹⁾ 또한 piston wire가 짧거나 느슨하게 고정되거나 상처 치유과정에서 섬유화에 의해 piston wire가 등골족판 개창부에서 들리게 되면 신생막의 형성을 도울 수 있다.
   이번 연구에서 6예 모두 일차수술에 비해 0.5 mm이상 piston wire의 길이를 크게 하여 사용하였는데, 4예는 일차수술에서 사용된 piston wire의 길이가 짧았고 이 중 3예에서 piston wire의 이탈이 관찰되었다. 수술 당시에는 piston wire가 등골족판 개창부에 잘 위치해 있다고 하더라도 술 후 치유과정에서 섬유화에 의해 piston wire가 등골족판 개창부에서 들릴 수 있다. 등골족판 안으로 들어가는 부분이 약 0.5 mm 밖에 되지 않기 때문에 길이가 조금만 짧더라도 정확한 음전달 기전을 복구할 수 없다. 260예의 재수술 중 5%에서 이식물(prosthesis)이 짧았다는 보고와 비교하여 이번 연구에서는 훨씬 높은 약 71.4%에서 piston wire가 짧은 것으로 나타났다.⁹⁾ 이는 국내와 같이 등골 수술에 대한 경험이 많지 않은 경우 piston wire가 난원창막 안으로 들어가 현훈과 감각신경성 난청을 일으킬 수 있다는 사실이 술자에게 부담이 되어 piston wire를 짧게 재단하는 경향이 있을 수 있겠다. 따라서 수술 중 침골장각 또는 추골병에서 등골족판까지의 거리를 측정하는 단계에서 이를 염두에 두어야겠다.
   외부병원에서 일차수술을 시행한 1예를 제외한 5예에서 부분마취로 수술을 시행하였다. 재수술 시 부분마취하에서 시행하는 이점은 이식물과 난원창 위를 조작시에 현훈을 느끼는지 알 수 있으며 청력개선의 효과를 실시간으로 확인할 수 있다.¹⁰⁾ 현훈이 있다면 연부조직이나 prosthesis를 제거할 때 감각신경성 난청이나 현훈이 일어날 수 있으므로 주의해야 한다. 일차수술 시의 수술기록지를 검토할 수 있다면 부분마취로 충분히 수술을 진행할 수 있다.
   경과 중 갑작스런 전음성 난청을 호소한 1예에서 piston wire의 이탈이 관찰되었고 다른 병리는 보이지 않았다. 갑작스럽게 전음성 난청이 재발하는 경우 piston wire의 이탈과 같은 뚜렷한 재발 원인이 있을 가능성이 있으며 재수술시 좋은 결과를 얻을 가능성이 높다.
   등골 수술 후 전음성 난청의 호전을 보이지 않은 3예 모두에서 재수술을 시행하여 술후 ABG이 15 dB 이내로 호전을 보였다. 2예에서 piston wire가 이탈되었고, 1예에서 wire가 침골에서 느슨해져 있었으며 piston wire 주위에 육아조직이 자라있었다. 일차수술에서 청력호전이 없었다면 우선 환자에게 수술 외에 보청기 등의 대안을 설명하고 재수술시 생길 수 있는 합병증에 대해 충분히 설명하여야 한다. 일차수술에서 고실강에 등골고정증 외에 전음성 난청을 일으킬 만한 특이소견이 없었다면 재수술을 고려해 볼 수 있다.

결     론

   등골절개술 후 지속되거나 재발한 전음성 난청으로 재수술을 시행한 6예 에서 가장 흔한 중이강의 이상 소견은 등골족판 개창부의 폐쇄(5예)였으며, piston wire의 이탈, 짧은 piston wire, 침골장각의 미란 등이 관찰되었다. 술후 현훈이나 감각신경성 난청의 합병증 없이 6예 중 5예(83.3%)에서 20 dB 이내의 ABG을 얻을 수 있었다. 

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