교신저자：고의경, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   부인두강(parapharyngeal space)은 두개저에서 설골에 이르는 상인두의 측면에 위치한 잠재적인 공간으로 부인두강 종양은 모든 두경부 종양 중 약 0.5% 정도로 드문 종양으로 알려져 있다.^1,2) 이중 80%가 양성 종양이며, 침샘 또는 신경 기원의 종양이 대부분이다.^2,3,4)
   부인두강 내 종양 제거는 쉽지 않을 뿐 아니라 수술 후 혈종, 장액종, 기도 폐쇄, 감염, 종양 재발, 프레이 증후군(Frey’s syndrome), 뇌척수액 누출, 뇌막염, 각종 주요 뇌신경(cranial nerve VII, X, XI, XII) 및 경부 교감신경총의 손상 및 첫 저작 증후군(first bite syndrome) 등 여러 합병증이 발생할 수 있다.^4,5,6)
   이중 첫 저작 증후군은 부인두강 내 종양 수술 후 발생할 수 있는 경미한 합병증 중의 하나로 매 식사 시마다 첫 저작 시 이하선 부위의 통증을 호소하게 된다.⁵⁾ 이러한 통증은 수초간 지속되며, 저작이 계속 될수록 점차 감소하며, 매 끼의 첫 식사 시 첫 저작 때 가장 심한 통증이 발생한다고 알려져 있다.^5,7) 
   첫 저작 증후군의 발생 기전은 명확히 밝혀져 있지 않으나, 보고에 의하면 경부 교감신경총의 손상이 원인으로 추정되고 있다.^5,7)
   현재 첫 저작 증후군에 대해 아직까지 국내에서 보고된 바 없어, 저자는 본원에서 부인두강 내 종양으로 수술을 시행 받은 환자를 대상으로 첫 저작 증후군의 발생률과 임상경과 및 치료효과에 대해 규명하고자 한다. 

대상 및 방법

   2001년 5월부터 2005년 9월까지 본원 이비인후과를 방문하여 부인두강 종양으로 진단 받고 수술 받은 22명의 환자를 대상으로 하여 후향적으로 의무기록 및 전화 인터뷰를 시행하고 분석하였다.
   전체 22명 중 남성이 10명(45.5%), 여성이 12명(54.5%)이었다. 연령분포는 22세에서 61세까지로 평균 나이는 43.8세였으며, 평균 추적 관찰 기간은 18.8개월(5~51개월)이었다(Table 1).
   대상 환자들은 수술 전 종물에 대한 세침흡인세포검사(Fine needle aspiration cytology), 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상촬영을 시행하였다. 수집된 자료를 바탕으로 수술 후 조직 진단에 따른 분류, 수술 후 합병증, 첫 저작 증후군의 발병률, 임상 경과 및 예후에 대하여 분석하였다.

결     과

   수술 후 조직 진단에 따라 부인두강 종양은 신경성 종양(13예, 59.1%)이 가장 많았으며, 침샘 종양(7예, 31.8%)이 다음으로, 두 종양이 대부분을 차지하였다. 신경성 종양은 신경초종, 경동맥체 종양 및 신경섬유종이 각각 9예, 3예, 1예를 차지하였다. 신경초종의 경우 교감신경총, 미주신경 및 설하신경에서 유래한 경우가 각각 4예, 3예, 2예였다. 침샘종양 중 6예가 이하선 심엽에서 유래한 다형선종이었으며, 나머지 1예는 다형선종에서 발생한 타액선관 상피암이었다. 이 외에 림프종과 상피양 혈관내피종이 각각 1예였다(Table 2).
   수술 후 발생한 합병증으로 신경손상에 의한 것이 대부분이었으며, 중대 감염이나 혈종으로 인해 기관절개술을 시행할 정도의 기도폐쇄는 발생하지 않았다. 안면신경의 손상이 3예, 미주신경 손상이 3예, 설하신경 손상이 2예, 경부 교감신경총 손상이 5예 발생하였다. 추적관찰 중 종양의 재발 소견은 보이지 않았다(Table 3). 
   총 22명의 환자 중 7예(31.8%)에서 첫 저작 증후군이 발생하였다. 이하선 심엽 유래의 다형선종에서 3예, 경동맥체 종양 수술 후 3예, 마지막으로 교감신경총 유래의 신경초종 수술 후 1예에서 발생하였다(Table 1).
   수술 후 교감신경총의 손상으로 인하여 Horner 증후군을 보였던 5예 중 1예(case 21)에서 첫 저작 증후군이 발생하였다. 종양의 유착으로 인해 수술 시야를 위하여 안면 동맥의 직상부에서 외경동맥을 결찰했던 환자는 총 4예로 이중 2예에서 첫 저작 증후군이 발생하였다. 마지막으로 경동맥체 종양 수술 예에서는 3예 모두에서 첫 저작 증후군이 발생하였다(Table 1). 이중 1예는 수술 중 외경동맥 근위부 출혈로 총경동맥의 분지부에서 외경동맥을 결찰하였다.
   첫 저작 증후군이 발생한 7예 중 4예는 모든 음식에 대하여 첫 저작 시 통증을 호소하였으며, 나머지 3예는 신 음식에 대하여 증상이 유발되었다. 7예 중 1예(case 20)는 수술 후 3개월째 증상의 완전관해를 보였으며, 나머지 6명은 현재까지 지속되는 통증을 호소하였다. 이 중 1예(case 15)는 처음에 비하여 경한 증상 완화를 보고하였다.
   현재 본원에서는 첫 저작 증후군이 발생한 환자에게 대증 요법으로 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) 및 강한 침 분비를 일으키는 음식(strong sialogogue)의 섭취를 제한하면서 경과를 관찰하고 있으나 그 효과는 미미하였다. 

고     찰

   부인두강은 두개저에서 설골에 이르는 상인두의 외측에 위치한 역삼각형의 잠재적인 공간으로 부인두강 내 발생한 종양은 모든 두경부 종양의 0.5% 이하를 차지하는 드문 종양으로 80~88%는 양성 종양이며, 약 10~20%는 악성 종양이다.^1,2,8,9) 본원의 경우 양성 종양이 22예 중 19예로 86.4%이었으며, 악성 종양은 3예로 13.6%를 차지하였다.
   부인두강 내 수술은 경동맥, 경정맥, 주요 뇌신경 및 교감신경총의 손상을 일으킬 수 있는 잠재적인 가능성을 가지고 있다.⁷⁾ 이 중 첫 저작 증후군은 경미한 합병증 중의 하나에 속한다. 첫 저작 증후군은 매 식사의 첫 저작 시 이하선 주위에 통증이 발생하는 증후군이라 할 수 있다. 통증은 수초간 지속되며, 저작이 계속될수록 통증은 점차 줄어든다. 하루의 첫 식사 시 가장 통증이 심하여 환자 중 일부에서는 첫 숟가락을 뜨기가 두렵다는 표현을 하기도 한다. 첫 저작 증후군의 기전은 현재까지 명확히 밝혀져 있지는 않지만 이하선으로의 교감신경 자극의 소실로 생기는 것으로 추정하고 있다.^5,7,11) 즉, 부인두강 수술 후 발생할 수 있는 교감신경의 손상으로 인하여 이하선으로의 교감신경 자극이 사라지게 되면, 이하선 내 근상피세포의 교감신경 수용체는 탈신경 과민화(denervation hypersensitivity)된다. 과민화된 수용체(hypersensitized receptor)는 저작시 발생되는 부교감신경의 신경전달물질인 아세틸콜린에 의해 교차자극(cross-stimulation)을 받아 근상피세포의 과도한 수축(supramaximal contraction)을 일으키게 되어 통증이 발생하게 된다. 저작이 계속될수록 수용체는 탈감작(desensitization)되어 통증은 서서히 감소하게 된다.⁵⁾
   첫 저작 증후군의 발생 빈도는 Cohen 등¹⁾은 147명의 부인두강 종양 수술 후 18예(12.2%)에서, Netterville 등⁵⁾은 20년간 46예의 미주 부신경절종(vagal paraganglioma) 수술 후 9예에서, Wax 등¹¹⁾은 4명의 경부 교감 신경초종 수술 후 2예에서 첫 저작 증후군이 발생하였다고 보고하였다. 또한 Cohen 등¹⁾은 예기치 않았던 합병증 중 가장 많은 빈도로 첫 저작 증후군이 발생하였다고 보고하였다. 본원에서는 22명의 환자 중 7예로 전체 발생률은 31.8%이었다. 교감신경 손상군에서는 5예 중 1예로 20%, 안면동맥 분지 후 직상부에서 외경동맥을 결찰했던 4예 중 2예로 50%, 그리고 경동맥체 종양 수술 3예 모두에서 첫 저작 증후군이 발생하였다. 이중 1예는 총경동맥 분지부에서 외경동맥을 결찰했던 경우였다. 
   Chiu 등⁷⁾은 부인두강 수술 후 발생한 12예의 첫 저작 증후군 환자를 대상으로 증상의 발현 시기와 경과 등을 보고하였다. 12명의 환자들 중 6예는 수술 직후 Horner 증후군을 보였으며, 나머지 6예는 수술 중 이하선 심부에서 외경동맥을 결찰한 환자였다. 추적 관찰이 가능했던 10예 중 2예를 제외하고 8예는 평균 21개월의 추적관찰 기간동안 식후 계속되는 이하선 주위의 통증을 호소하였다. 본원의 경우 7예 중 1예를 제외하고 6예에서 증상이 지속됨을 관찰 할 수 있었다. 
   Horner 증후군 및 첫 저작 증후군은 교감 신경의 손상으로 발생하게 되는데, 저자들의 경우 Horner 증후군을 보였던 5예 중 1예에서만 발생하였다. 이렇듯 선택적인 교감 신경 섬유의 손상은 경부내 교감 신경의 상행 경로의 차이 때문인 것으로 사료된다. 즉, 교감 신경섬유는 상경부신경절에서 시냅스 후 각기 내경동맥과 외경동맥의 경로를 따라 상행하게 된다. 이중 내경동맥을 따라 상행한 섬유는 눈과 눈꺼풀의 신경지배를 담당하며, 외경동맥을 따라 상행한 섬유는 일부 안면과 두피의 땀샘과 피부로, 나머지 일부 섬유는 중내막동맥(middle meningeal artery)을 따라 상행하여 이하선의 신경 지배를 담당하게 된다.⁷⁾ 즉, 내경동맥 주위의 교감신경섬유의 손상 시 안검하수(ptosis)가, 외경동맥 주위 교감신경섬유의 손상 시에는 그 손상 위치에 따라 무한증(anhydrosis)이나 첫 저작 증후군이 독립적으로 발생할 수 있다. 
   또한 외경동맥을 결찰했던 5예(안면동맥 분지후 직상부에서 외경동맥을 결찰했던 4예와 총경동맥의 분지부에서 외경동맥을 결찰했던 경동맥 종양 1예) 중 3예에서만 첫 저작 증후군이 발생하였다. Lyons 등¹²⁾은 12구의 사체 해부를 통하여 12구 중 10구에서 경동맥초(carotid sheath)의 바깥쪽에 교감신경총이 주행하고 있었으며, 2구에서 경동맥초의 내부로 주행하는 것을 보고 하였다. 이러한 경부 교감신경총의 해부학적 변이로 인해 외경 동맥을 결찰한 모든 예에서 첫 저작 증후군이 발생하지 않은 이유가 된다. 따라서 경부 청소술이나 부인두강 내 수술 시 명확한 해부학적 지식과 함께 세심한 시술로 합병증의 발생 가능성을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.
   현재 첫 저작 증후군에 대해 명확히 정립되어 있는 치료는 없으며, Sniezek 등¹⁰⁾은 신 음식이나 쓴 음식을 제한하고 carbamazepine 복용을 권유하였으며, Chiu 등⁷⁾은 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) 및 고실신경절제술(tympanic neurectomy)로 치료하였으나 그 효과는 미미하였다고 보고하였다. 본원에서는 부인두강 종양 수술 후 발생한 첫 저작 증후군 환자 7명에 대하여 대증요법으로 치료하였으나 그 효과 또한 미미하였으며, 앞으로 이에 대한 새로운 치료법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

결     론

   첫 저작 증후군은 부인두강 내 종양 수술 후 발생할 수 있는 경미한 합병증 중의 하나로 종종 간과되거나 보고되지 않는 경향이 있다. 이로 인해 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있기 때문에 부인두강 내 종양 제거 수술이나 경부 청소술을 앞둔 두경부 외과의들은 이에 대한 충분한 이해와 함께 환자에게 수술 전 충분한 설명을 해야 할 것으로 생각되며, 앞으로 첫 저작 증후군의 치료 방안에 대한 연구가 이어져야 할 것으로 생각된다.

1. Cohen SM, Burkey BB, Netterville JL. Surgical management of parapharyngeal space masses. Head Neck 2005;27(8):669-75.

2. Khafif A, Segev Y, Kaplan DM, Gil Z, Fliss DM. Surgical management of parapharyngeal space tumors: A 10-year review. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(3):401-6.

3. Olsen KD. Tumor and surgery of the parapharyngeal space. Laryngoscope 1994;104(5 Pt 2 Supple 63):1-28. 

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7. Chiu AG, Cohen JI, Burningham AR, Andersen PE, Davidson BJ. Frist bite syndrome: A complication of surgery involving the parapharyngeal space. Head Neck 2002;24(11):996-9.

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12. Lyons AJ, Mills CC. Anatomical variants of the cervical sympathetic chain to be considered during neck dissection. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36(3):180-2.