교신저자：윤상원, 139-231 서울 노원구 하계1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
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서     론

   비석은 비강 내에서 발생한 무기질화되고 석회화된 종물로 원인을 잘 모르는 경우가 많다. 통상적으로 비석을 유발하는 핵(nidus)물질에 따라 치아, 괴사 조직, 건조된 혈흔 등에 의한 내인성과 과일 씨앗, 콩, 단추, 후추 등이 비강 내로 유입되어 발생된 외인성으로 분류하게 된다.¹⁾ 외인성의 경우 대부분의 환자가 이물질이 유입된 것을 기억하지 못하며 경로로는 주로 전비강을 통하지만 후비강을 통한 이차적인 유입도 가능하다.²⁾ 가장 흔한 발생 부위는 비강저이며 부비강 내에 발생은 드문 것으로 보고되어 있다.³⁾
   전형적인 비석의 증상으로는 편측성 비폐색, 악취 나는 비루이고 다른 증상과 징후로는 비출혈, 외비 안면의 종창, 무후각증, 눈물 흘림, 두통 등이 있다.²⁾ 주로 전비경검사로 첫 진단을 내릴 수 있고 종물 주위에 육아 조직으로 덮여 있을 경우 양성 종양으로 오진될 수도 있다.⁴⁾ 따라서 진단적 접근을 위해서는 자세한 병력청취, 증상, 이학적 소견, 방사선 검사 등을 시행한다. 그 중 전산화단층촬영은 종물의 위치, 크기, 주위 구조물의 미란 및 부비동염의 동반 등을 확인할 수 있어 보편화 되고 있다.⁵⁾
   저자들은 좌측 비강내 종물을 주소로 내원한 38세 여자환자에서 거대 비석 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   38세 여자환자가 약 2주 전부터 발생한 좌측 비폐색 및 종물로 제거술을 받던 중 지속되는 비점막 출혈과 종괴의 이상한 모양으로 진단 및 치료를 위해 전원되었다. 과거력 및 가족력상 특이 소견은 없었으며 수년 전부터 간헐적인 좌측의 비폐색 외에는 특이 사항은 없었다. 이학적 검사상 종물은 하비도 및 중비도 일부와 비강을 채우고 있었고 농성 비루 소견을 보였으나 안면부 종창은 없었다. 종물의 표면은 거칠고 단단하였으며 주위 점막은 쉽게 출혈하는 소견을 보였다(Fig. 1). 경부에서 비정상적인 림프절은 촉지 되지 않았고, 전산화단층촬영상 3.7×3.2×2.5 cm 크기의 고형성이고 석회화 음영이 관찰된 종괴가 비강저에 위치하였고 비중격 및 구개와의 경계가 불분명하였다. 종괴는 위축된 하비갑개를 외측으로 전위시켰고 경구개 및 외측 비강벽이 미란된 소견을 보였다(Fig. 2). 환자는 비석 의심하에 진단 및 치료를 위해 국소마취 및 경비접근법으로 종물의 제거를 시도하였다. 충분한 국소마취를 시행하였으나 종물의 제거가 용이하지 않았으며 환자가 통증을 심하게 호소하고 손상된 점막과 유착된 부위로부터 출혈이 증가되어 전신마취로 전환 후 내시경을 이용하여 제거를 시도하였다. 종물은 표면이 거칠고 연한 푸른 빛을 띤 고형성으로 하나의 커다란 모양으로 약 4×4×3 cm 크기였다. 비강저에 위치하여 중비도까지 돌출되었고 한번에 제거가 용이하지 않아 수술용 겸자등으로 분절하여 제거하였다(Fig. 3). 종물과 부착되었던 점막의 출혈은 비내 패킹 후 지혈되었다. 병리학적 검사 소견상 심하게 석회화가 된 물질로 탈회를 하고 난 후 형체를 인지할 수 있는 핵을 구성하는 조직은 없었으며 층을 이루고 있는 무정형의 과립성 물질의 퇴적을 보였다(Fig. 4). 환자는 수술 후 1년이 경과한 현재까지 유착, 재발, 안구 및 누낭 합병증 없이 경과 관찰 중이다.

고     찰

   비석은 비강 내에서 드물게 발생되는 양성 질환으로 유병률, 성별 및 발생 기전 등에 대해 뚜렷하게 알려진 바는 없다. 비강 내에서 주로 호발되는 부위로는 상악동 내벽과 하비갑개 사이 혹은 비중격과 하비갑개 사이의 비강저이고 반수 정도가 전후 비문(nares) 사이에서 발생되는 것으로 보고되며 부비동에 발생은 드문 것으로 보고되어 있다.³⁾ 분류로는 핵물질이 외부 유입으로 발생된 외인성과 내부에서 발생된 내인성으로 구분되며 외인성의 경우 이물의 유입 경로는 전비강을 통하거나 구토, 재채기, 기침할 때 후비강으로 역류되는 경우로 생각되며 환자 대부분이 기억하지 못하게 된다.⁵⁾ 비석형성에 관련된 무기염류는 주로 비점액, 눈물, 농성 비루 등에서 기원하고 이들이 비강을 통과하는 공기에 의해 건조되거나 핵물질이 비강 내에 존재하게 되면 비즙과 표면에 염의 침착으로 성장하는 것으로 생각되어지며 pH, 비즙의 농축, 감염, 급·만성 염증 등의 물리 화학적 인자와 비즙의 정체, 기류의 변화 등 기계적인 인자의 상호 작용으로 석회화 과정이 가속화된다.^3,6,7) 비석의 성분은 주로 칼슘인산염, 유기물질 그리고 물로 구성되어 있으나 Kodaka 등은 주사전자현미경 및 energy dispersed x-ray를 통한 핵 주위에 칼슘 인산염과 마그네슘 인산염의 침착을 발견하였고, Hadi 등은 마그네슘이 없는 칼슘과 인의 구성분을 보고하였으며 Jang 등은 암모니아로 구성된 비석을 보고하였다.^3,7,8) 증상으로 국소적인 동통, 두통, 안면 및 외비의 종창, 비폐색, 발열, 무후각증, 후비강 폐쇄, 비루, 및 악취 등이 있을 수 있고 무증상인 경우에는 수년 후에 발견되는 경우도 있다.²⁾ 비석에 의한 합병증으로 재발되는 중이염과 누낭염 등이 있고 석회화 과정이 진행되면서 비중격과 상악동 내벽의 미란 및 골파괴 소견을 보일 수 있으며 경구개가 천공된 경우도 보고되고 있으나 아직까지 악성 종양과의 관련성은 보고되지 않았다.^6,9,10) 다양한 임상적인 발현과 후비강에 작게 노출되었을 경우 일반적인 전비경검사에서 간과되어 질 수도 있으나 1900년 MacIntyre 등이 방사선학적으로 비석을 처음 기술한 이후 내시경과 영상기기의 발달로 진단이 용이해지고 있다.^11,12) 특히 전산화단층촬영 검사는 진한 석회화 음영을 확인할 수 있고 비석에 의한 합병증과 드물게 발생하지만 부비동염 동반 여부를 알 수 있어 진단 및 치료에 유용하다.
   감별해야 할 질환으로는 육아 조직에 둘러 쌓인 경우 혹은 석회화 소견이 없는 경우 진균성 부비동염, 점액낭종 등이 있고 그밖에 석회화된 용종, 치아종, 육아종성 질환, 골수염으로 인한 부골, 골종, 석회화된 치성낭종, 연골육종, 골육종 등이 있다.^1,3) 합병증은 부비동염, 중이질환, 건락성 비염, 비중격 농양, 비중격 천공 등이 보고되고 있다.³⁾ 치료는 비강내 혹은 상악동의 비석은 경비접근법으로 제거할 수 있으나, 비석이 커서 비벽 측면이 미란되었거나 전위가 있을 때는 외적 접근법이 필요하기도 하며 Caldwell-Luc 접근법, 측면 비절개술, 혹은 구개 골절단술 등의 수술적인 방법을 이용한 보고도 있다.^13,14,15) 본 증례에서처럼 국소 혹은 전신마취하에 내시경을 이용한 제거술은 비침습적이며 술후 합병증이 적고 치료기간의 연장 없이 거대 비석을 제거할 수 있어 유용한 방법으로 사료된다.

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